Vi inkluderade 22 RCT:er (11 fler än i den tidigare granskningen) varav 21 RCT:er inkluderades i metaanalyser för 3871 deltagare som randomiserades till enbart tramadol eller tramadol i kombination med ett annat smärtstillande medel och 2625 deltagare som randomiserades till placebo eller aktiv kontroll. I sjutton studier utvärderades enbart tramadol och i fem studier utvärderades tramadol plus paracetamol. Tretton studier använde placebokontroller och elva studier använde aktiva kontroller (två studier hade både placebo- och aktiva armar). Dosen tramadol varierade från 37,5 mg till 400 mg dagligen; alla doser sammanfördes. De flesta studierna var multicenterstudier med en genomsnittlig varaktighet på två månader. Deltagarna var övervägande kvinnor med höft- eller knäartros, med en medelålder på 63 år och måttlig till svår smärta. Det fanns en hög risk för selektionsbias eftersom endast fyra prövningar rapporterade både adekvat sekvensgenerering och dold allokering. Det fanns en låg risk för prestationsbias eftersom de flesta studierna blindade deltagarna. Det fanns en hög risk för attrition bias eftersom 10/22 studier visade ofullständiga resultatuppgifter. De flesta studierna finansierades av läkemedelsindustrin.
Evidens av måttlig kvalitet (nedgraderad på grund av risk för bias) visade att tramadol ensamt och i kombination med paracetamol inte hade någon viktig fördel när det gällde smärtlindring jämfört med placebokontroll (tramadol ensamt: 4 % absolut förbättring, 95 % konfidensintervall (KI) 3 %-5 %; 8 studier, 3 972 deltagare; tramadol i kombination med paracetamol: 4 % absolut förbättring, 95 % KI 2 %-6 %; 2 studier, 614 deltagare).
Femton av 100 personer i tramadolgruppen förbättrades med 20 % (vilket motsvarade en kliniskt viktig skillnad i smärta) jämfört med 10/100 i placebogruppen (5 % absolut förbättring). Tolv av 100 personer förbättrades med 20 % i tramadolgruppen i kombination med paracetamol jämfört med 7/100 i placebogruppen (5 % absolut förbättring).
Evidens av måttlig kvalitet (nedgraderad på grund av risk för bias) visade att tramadol ensamt och i kombination med paracetamol inte ledde till någon viktig förbättring av den fysiska funktionen jämfört med placebo (tramadol ensamt: 4 % absolut förbättring, 95 % KI 2 % till 6 %; 5 studier, 2550 deltagare; tramadol i kombination med paracetamol: 4 % absolut förbättring, 95 % KI 2 % till 7 %; 2 studier, 614 deltagare).
Tjugoen av 100 personer i tramadolgruppen förbättrades med 20 % (vilket motsvarade en kliniskt viktig skillnad i fysisk funktion) jämfört med 16/100 i placebogruppen (5 % absolut förbättring). Femton av 100 personer förbättrades med 20 % i tramadolgruppen i kombination med paracetamol jämfört med 10/100 i placebogruppen (5 % absolut förbättring).
Evidens av måttlig kvalitet (nedgraderad på grund av risk för bias) indikerade att det, jämfört med placebo, fanns en större risk för att utveckla biverkningar med enbart tramadol (riskkvot (RR) 1.34, 95 % KI 1,24 till 1,46; 4 studier, 2039 deltagare) och tramadol i kombination med paracetamol jämfört med placebo (RR 1,91, 95 % KI 1,32 till 2,76; 1 studie, 308 deltagare). Detta motsvarade en ökning med 17 % (95 % KI 12 % till 23 %) med enbart tramadol och en ökning med 22 % (95 % KI 8 % till 41 %) med tramadol i kombination med paracetamol.
De tre vanligaste biverkningarna var illamående, yrsel och trötthet. Evidens av måttlig kvalitet (nedgraderad på grund av risk för bias) visade att det fanns en större risk att avbryta studien på grund av biverkningar med enbart tramadol jämfört med placebo (RR 2,64, 95 % KI 2,17 till 3,20; 9 studier, 4 533 deltagare), vilket motsvarade en ökning med 12 % (95 % KI 9 % till 16 %).
Evidens av låg kvalitet (nedgraderad på grund av risk för bias och inkonsekvens) visade att det fanns en större risk att avbryta studien på grund av biverkningar med tramadol i kombination med paracetamol jämfört med placebo (RR 2.78, 95 % KI 1,50 till 5,16; 2 studier, 614 deltagare), vilket motsvarade en absolut förbättring på 8 % (95 % KI 2 % till 19 %).
Evidens av låg kvalitet (nedgraderad på grund av risk för bias och oprecision) visade att det fanns en större risk för att utveckla allvarliga biverkningar med enbart tramadol jämfört med placebo (110/2459 deltagare med tramadol jämfört med 22/1153 deltagare med placebo; RR 1,78, 95 % KI 1,11 till 2,84; 7 studier, 3612 deltagare), vilket motsvarade en ökning med 1 % (95 % KI 0 % till 4 %). Inga allvarliga biverkningar rapporterades i en liten studie (15 deltagare) av tramadol med paracetamol jämfört med placebo.