INTRODUKTION
Mätning av intima-mediatjocklek (CIMT) med ultraljud kan påvisa förtjockning av artärväggen under de inledande faserna av ateroskleros, innan lumenet blir skadat.1 Det har visats att CIMT har ett samband med förekomsten och prevalensen av ateroskleros i alla dess kliniska former2-4 och att kardiovaskulära riskfaktorer är prediktorer för CIMT.5 Likaså har man sett att CIMT regredierar efter farmakologisk behandling av olika kardiovaskulära riskfaktorer.6 Därför anses CIMT vara en surrogatmarkör för kardiovaskulär sjukdom, en oberoende riskfaktor och ett verktyg för tidig upptäckt av ateroskleros.1
Det huvudsakliga målet med studien var att bestämma den genomsnittliga och maximala CIMT i de tre bäst studerade segmenten av halspulsådern vid ateroskleros – common carotid artery (CCA), carotis sinus (CS) och internal carotid artery (ICA) – i en population utan kända kardiovaskulära riskfaktorer, för att tjäna som referens för normal CIMT och även för att identifiera patienter med större ateroskleros i vår population. Det sekundära målet var att studera faktorer som bestämmer CIMT hos personer utan några traditionella kardiovaskulära riskfaktorer.
METODER
Mellan januari 2006 och juni 2008 rekryterades 218 försökspersoner bland personalen vid Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spanien, och personal och studenter vid universitetet i Zaragoza, Spanien, med den medicinska fakulteten särskilt starkt representerad, och utbildningsprogrammet ”University of Experience” som är inriktat på personer över 60 år. Målet var att få ett urval som innehöll minst 10 män och 10 kvinnor i var och en av 6 fördefinierade åldersgrupper mellan 18 och 80 år. Inklusionskriterierna var följande: ingen personlig historia av kardiovaskulär sjukdom, ingen för tidig kardiovaskulär sjukdom hos släktingar av första graden, cigarettkonsumtion under 15 paketår (antal cigaretter som röks per dag i paket, multiplicerat med antalet rökår), ingen diagnos av dyslipidemi, arteriell hypertoni eller diabetes mellitus och ingen allvarlig sjukdom som krävde sjukhusvistelse under det senaste året. Skriftligt informerat samtycke inhämtades från varje deltagare i enlighet med det protokoll som godkänts av etikkommittén på vårt sjukhus.
De kliniska och laboratoriedata som samlades in presenteras i tabell 1. Förfarandet för att erhålla dessa data har beskrivits tidigare.7
Mätning av CIMT utfördes i den bakre väggen av båda halspulsådern genom ultraljud i mode B med en Acuson Sequoia ultraljudsapparat som var utrustad med en linjär 8-centimeter-sond som arbetar på 8 MHz. Bilder av 6 territorier togs: sista centimetern av CCA, CS och den första centimetern av ICA på båda sidor.1 En enda undersökare (AMB), ackrediterad av laboratoriet för vaskulär avbildning vid Academic Medical Center i Amsterdam, Nederländerna, gjorde avläsningarna med hjälp av den dedikerade programvaran eTRACK1.
Personer med BMI >30, blodtryck >160/90 mm Hg, lipoproteinkolesterol med låg densitet (LDL-C) >160 mg/dL, lipoproteinkolesterol med hög densitet (HDL-C) 200 mg/dL, blodglukos >125 mg/dL, kreatinin >2 mg/dL eller tyreotropin >6 µU/mL uteslöts.
Kontinuerliga variabler med normalfördelning uttrycktes som medelvärde (SD) medan de utan normalfördelning uttrycktes som median . Skillnaden i medelvärden mellan män och kvinnor testades med hjälp av Student t-testet eller Mann-Whitney U-testet. Variansanalys användes för att testa skillnaderna i medelvärden mellan CCA, CS och ICA. För att fastställa vilka variabler som var prediktiva för CIMT användes en multivariat linjär regressionsmodell. En allmän linjär modell användes för att anpassa värdena till de variabler som var oberoende associerade med CIMT.
RESULTAT
Totalt valdes 221 försökspersoner ut och 138 ingick i den slutliga analysen (64 män och 74 kvinnor). Åttiotre försökspersoner (46 män och 37 kvinnor) uteslöts av följande skäl: 41 för LDL-C >160 mg/dL, 25 för cigarettkonsumtion >15 paketår, 10 för BMI >30, 10 för arteriellt blodtryck >160/90 mmHg och 2 av andra skäl.
De kliniska variablerna, laboratorievariablerna och ultraljudsvariablerna presenteras i tabell 1. Män hade högre genomsnittlig och maximal CIMT jämfört med kvinnor. Skillnaderna mellan könen tenderade att minska hos patienter över 50 år (figur 1).
Figur 1. Jämförelse av den genomsnittliga maximala intima medietjockleken (CIMT) i karotis mellan åldersgrupper beroende på kön.
För män varierade den övre gränsen för normalvärdet (75-percentilen av fördelningen) för den genomsnittliga CIMT i de sex områdena från 0,59 mm hos dem under 25 år till 0,95 mm hos dem som var över 65 år (tabell 2). Hos personer i åldern 25-45 år var detta värde 0,66 mm. Från 45 år och framåt observerades en anmärkningsvärd ökning av CIMT. Hos kvinnor varierade den övre gränsen för normalvärdet för genomsnittlig CIMT från 0,52 mm hos personer under 25 år till 0,93 mm hos personer över 65 år (tabell 2). De övre gränserna (75 percentilen av fördelningen) för CIMT av de genomsnittliga maximala värdena för de sex områdena per åldersgrupp varierade från 0,81 mm till 1,11 mm hos män och från 0,66 mm till 1,13 mm hos kvinnor (tabell 3). När det gäller studien per segment uppmättes den högsta genomsnittliga och maximala CIMT i alla åldersgrupper och hos båda könen i sinus (tabellerna 2 och 3).
Åldern var den viktigaste bestämmande faktorn för förtjockning av halspulsådern i alla segment. Den genomsnittliga CIMT för de 6 segmenten var den starkaste prediktoren i modellen (justerad r2 = 0,669). Förutom ålder (b=.662; PP=.027), systoliskt blodtryck (SBP) (b=.135; P=.029) och LDL-C (b=.131; P=.029). HDL-C-nivån var dock ingen oberoende prediktor. För varje levnadsår konstaterades en ökning av den genomsnittliga genomsnittliga CIMT med 0,005 mm i de 6 segmenten. För genomsnittlig maximal CIMT var ökningen 0,008 mm för de 6 segmenten.
När CIMT-värdena justerades för ålder och kön observerades ett positivt samband mellan karotisförtjockning och SBP-nivåer och LDL-C-nivåer (figur 2). Ökningen av CIMT inträffade för varje ökning av SBP, men var mer markant över 120 mmHg. En liknande situation observerades för LDL-C-nivåer >125 mg/dL.
Figur 2. Uppskattade marginalmedelvärden för maximal intima medietjocklek i carotis (CIMT) justerat för ålder, kön och lipoproteinkolesterol med låg densitet (LDLC) per kvintil av systoliskt blodtryck (A) och uppskattade marginalmedelvärden för maximal CIMT justerat för ålder, kön och systoliskt blodtryck per kvintil av LDL-C (B).
DISKUSSION
De erhållna värdena gör det möjligt att fastställa fördelningen av CIMT hos personer utan traditionella kardiovaskulära riskfaktorer. CIMT i denna population är starkt beroende av ålder och i mindre utsträckning av kön, och därför presenterar vi värdena per åldersgrupp och kön. Undersökningspopulationen motsvarar i stort sett ett högt sociokulturellt skikt. Vi anser dock att denna bias inte påverkar resultatens giltighet. Vi har som normalgräns valt de genomsnittliga och maximala CIMT-värdena för 6 karotisegment för varje åldersgrupp eftersom detta ger en mer konsekvent och kompletterande information än de uppgifter som endast använder CCA.2-5 Vi valde dock 75-percentilen som övre normalgräns med hänvisning till andra befolkningsstudier.2,4 Våra värden för normal ligger inom de två första kvintilerna av CIMT-fördelningen i Cardiovascular Health Study.3 I grupperna i den studien var risken för infarkt och stroke mycket låg (1,1 %/år) eftersom försökspersonerna var över 65 år, med en medelålder på 72,5 år. Å andra sidan är våra värden lägre än de för försökspersoner som inte utvecklade kardiovaskulär sjukdom i ARIC-studien, som hade en liknande åldersfördelning som vårt urval.2 Junyent et al8 studerade en grupp försökspersoner med normal lipidprofil, men till skillnad från vår studie uteslöt dessa författare inte försökspersoner med andra riskfaktorer och mätte endast CCA. Värdena för CCA i vår studie låg i stort sett i linje med deras värden.8
Ålder är den viktigaste variabeln som är relaterad till förtjockning av karotis i alla segment, både hos män och kvinnor, i vår studie och i de flesta studier av den allmänna befolkningen.2-5 De observerade förändringarna följde inte en linjär modell. CIMT-förtjockningen är mer markerad från 40 års ålder och uppåt hos män och 50 år och uppåt hos kvinnor, vilket stämmer överens med vad som observerats i andra populationer.2 SBP och LDL-C har ett mycket svagare samband med CIMT-progressionen, även om sambandet är starkare för SBP över 120 mmHg och LDL-C-nivåer över 125 mg/dL. Detta förstärker den roll som dessa två riskfaktorer spelar, även i det intervall som för närvarande inte betraktas som patologiskt.
NACKMEDDELANDE
Författarna tackar Johan Gort och Eric de Groot (Academic Medical Center, Amsterdam, Nederländerna).
FIS: PI06/0365 och RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 och yrkesutövare med specialistutbildning inom hälso- och sjukvården (spansk statlig bulletin av den 8 juli 2005).