Och även om de slutar på ”lol” är överdoser av betablockerare inget att skratta åt. De kräver noggrann hantering eftersom de kan orsaka livshotande effekter. Nyligen uppdaterade och förtydligade Missouri Poison Center sina riktlinjer för att säkerställa bästa evidensbaserade behandling av betablockeröverdoser. Du kan vara säker på att när du ringer till giftcentralen får du de mest aktuella behandlingsråden för varje komplex överdos som du stöter på.
Vad är de terapeutiska effekterna av betablockerare?
Beta-receptorantagonister, vanligen kallade betablockerare, är några av de vanligaste förskrivna läkemedlen för en rad olika indikationer, bland annat för högt blodtryck, angina pectoris, hjärtkärlkramp, migränförebyggande åtgärder och glaukom (topiskt). Beroende på deras receptorselektivitet hämmar de konkurrerande sympatiska stimulering av beta 1 (β1) och beta 2 (β2) receptorer.
- β 1-receptorer finns i hjärt-, njur- och fettvävnad.
- Normal aktivitet: Receptorstimulering resulterar i ökad hastighet och styrka av myokardkontraktion, reninfrisättning och lipolys.
- Läkemedelseffekt: Hämning genom betablockerare resulterar i fördröjd konduktion, långsammare hjärtfrekvens, minskad kontraktionsstyrka och minskad ejektionsfraktion.
- β 2-receptorer finns i glatt muskulatur i blodkärl, GI-trakt, trakea, bronker och i levern.
- Normal aktivitet: Receptorstimulering resulterar i vasodilatation, trakeal- och bronkialrelaxation, minskad GI-tonus/motilitet samt ökad glykogenolys och glukoneogenes.
- Läkemedelseffekt: Hämning av betaaktivitet med betablockerare kan förhindra det fulla måttet av beta-effekter, men ger inte nödvändigtvis upphov till motsatta effekter; det medför t.ex. ingen aktiv sammandragning av blodkärl och bronker.
Vad är mekanismen för giftigheten?
Blockad av β1-receptorer i hjärtat minskar kontraktionshastigheten och -styrkan. Dålig myokardkontraktion är den viktigaste orsaken till hypotension, utan någon försämring av den perifera vasomotoriska tonen. Blockering av β2-receptorer i kärlsystemet och bronkerna kan försämra deras förmåga att vidga sig vid behov. Det kan också försämra förmågan att bibehålla blodglukos under fasta och avtrubba adrenerga varningssymptom vid hypoglykemi.
Toxiciteten påverkas av: |
|
|---|---|
| Beta-receptorselektivitet | Selektiviteten minskar vid överdosering. |
| Hög lipidlöslighet | Går lättare in i hjärnan för att producera CNS-toxicitet. |
| Intrinsisk sympatomimetisk aktivitet | Partiell agonisteffekt vid betareceptorplatser. Mindre allvarlig vid överdosering. |
| Membranstabiliserande effekt | Hämmar depolariserande Na-ström i excitabla celler. Graverade symtom från hjärta och CNS: |
Alla betablockerare har likheter i sin verkningsmekanism, men det finns över 15 olika betablockerare tillgängliga och vissa har ytterligare specifika egenskaper som utmärker sig:
- Sotalol blockerar kaliumkanaler vilket fördröjer repolariseringen (förlänger QT-intervallet).
- Propranolol och carteolol fördröjer ledningen genom att blockera natriumkanaler (breddar QRS-komplexet).
- Propranolol och karvedilol har hög lipidlöslighet vilket ökar CNS-toxiciteten (CNS-depression, kramper).
- Carvedilol och labetalol har betydande alfa 1-receptorblockerande effekter som ökar hypotoni.
Vilka symtom bör man förvänta sig vid en överdosering?
Den primära toxiciteten vid en överdosering av betablockerare är kardiell. Patienterna kommer att presentera bradykardi, hypotoni och minskad hjärtminutvolym – vilket i slutändan leder till dålig organperfusion. Överdosering kan också orsaka konduktionsstörningar som första gradens hjärtblock och fördröjd intraventrikulär konduktion/vidgad QRS. Kardiogent lungödem är möjligt. När ett lipidlösligt medel som propranolol är inblandat har patienten vanligen framträdande CNS-symtom, inklusive dåsighet, förvirring, yrsel. Stora överdoser kan orsaka hallucinationer, kramper och koma. Metaboliska störningar inkluderar hyperkalemi, hypoglykemi och hypotermi.
VAD ÄR BEHANDLINGEN FÖR ÖVERDOSERING AV BETA-BLOCKARE?
Målet med behandlingen är att återställa hjärtminutvolymen. Bra stödjande vård är viktig, utöver förstahandsbehandlingen vid överdosering av betablockerare: högdos glukagon (se nedan). Ge normal koksaltlösning med 1 till 1½ gånger underhållsfrekvensen samtidigt som man undviker vätskeöverbelastning. Atropin förväntas inte vända bradykardi, men det förhindrar att vagal verkan förvärrar den. Patienterna behöver vanligtvis höga doser av flera vasopressorer; inget medel är överlägset. IV kalcium har en inotropisk effekt; upprepade bolus eller en infusion kan behövas.
Som nämnts är högdos glukagon den FIRST LINE-behandling som tillägg till katekolaminer. Det ökar hjärtkontraktionens hastighet och styrka och förbigår också den blockerade β-receptorn samtidigt som det aktiverar sin egen G-proteinkopplade receptor för att öka nivåerna av cykliskt AMP (se figur 1). Maximal klinisk effekt inträffar inom 5 till 7 minuter, men varaktigheten är endast 10 till 15 minuter efter bolus. Kräkningar är en vanlig biverkning av högdos glukagon.
|
Glukagon |
50 till 150 mcg/kg bolus långsam intravenös push (3 till 5 mg minsta initiala dos), upprepa efter 5 till 10 minuter; total dos på upp till 10 mg hos vuxna. |
|
Bolusdos |
Efter bolusdosering, starta omedelbart en kontinuerlig glukagoninfusion med en timhastighet som motsvarar den effektiva totala bolusdosen. Titrera efter patientens svar. Återigen bolus vid behov. |
Figur 1: Effekter av betablockerare och glukagon på hjärtmyocyter
VAD ÄR ROLLEN FÖR HÖGDOS INSULIN I BETA-BLOCKER ÖVERDOSERING?
Om patienten inte har svarat på ovanstående behandlingar kan högdosinsulin euglykemisk terapi (HIET) övervägas. HIET är det vanligaste vid överdosering av kalciumkanalblockerare, men om överdosen ENDAST omfattar en betablockerare kan HIET övervägas med försiktighet.
VIKTIGT: Det finns en hög frekvens av signifikant HYPOglykemi när HIET används vid överdosering av betablockerare (utan samtidig överdosering av kalciumkanalblockerare). På grund av detta måste glukos vid sängkanten övervakas noggrant: kontrollera var 30-60 minut! Om patienten är hypoglykemisk, behandla genast med D50. Dextrosinfusion och frekventa blodglukoskontroller ska fortsätta även efter att insulininfusionen har upphört, i minst 6-12 timmar så att patienten kan uppnå normal insulin- och glukoshomeostas.
ADDITIONELL ÖVERVAKNING: Övervaka elektrolyter, särskilt kalium, magnesium och fosfor eftersom de förflyttas inuti cellerna av insulin. Övervaka natrium eftersom utspädningshyponatremi orsakas av dextrosinfusioner med stora volymer, särskilt om vasopressin (antidiuretiskt hormon) administreras som ett pressormedel.
Vad rekommenderar MISSOURI POISON CENTER i övrigt för dessa patienter?
Behandla ett brett QRS (propranolol-effekt) med natriumbikarbonat och hantera ett förlängt QT-intervall (sotalol-effekt) genom att hålla kalium och magnesium i det höga normala intervallet. En β2-agonist ska administreras vid bronkospasm och kramper behandlas med bensodiazepiner.
Om du har några frågor om hanteringen av överdosering av betablockerare är du välkommen att ringa Missouri Poison Center på 1-800-222-1222. Våra specialutbildade sjuksköterskor, apotekare och toxikologer kan ge dig den mest aktuella informationen om exponering och behandling.