Abstract
Obsessiv tvångssyndrom anses fortfarande i första hand vara en ångestsjukdom, även om det historiskt sett alltid har funnits en fråga om huruvida tvångssymtom snarare kan betraktas som psykotiska symtom, den s.k. schizo-obsessiva sjukdomen eller subtypen. Här presenteras ett fall av en medelålders man med försvagande tvångssymtom som plötsligt uppstod i slutet av tonåren. Med tanke på hur det började och hur symptomatologin såg ut, och med tanke på att tidigare behandlingar hade misslyckats, betraktades fallet som en primär psykotisk störning. Den neuroleptika-naiva patienten svarade på ett anmärkningsvärt sätt på lågdos antipsykotisk medicinering samt på psykodynamisk psykoterapi enligt modellen för neuroplasticitet. Fallet illustrerar de suddiga skillnaderna mellan ångest-, humör- och psykotiska störningar och de förbättrade resultaten när den rätta underliggande störningen behandlas.
1. Introduktion
Obsessiv tvångssyndrom (OCD) anses fortfarande, åtminstone under DSM-IV:s avtagande dagar, fenomenologiskt sett vara en ångestsyndrom. Sambandet mellan tvångssyndrom och psykotiska störningar har dock uppmärksammats i mer än ett sekel , och den psykiatriskt vardagliga termen ”schizo-obsessiv” har funnits i litteraturen, om än inte i de diagnostiska undertyperna, i många år . De diagnostiska dilemman som uppstår genom att DSM tillåter ”med dålig insikt” som en specificering har tidigare nämnts, särskilt när det gäller att skilja mellan vanföreställningar, tvångstankar och övervärderade idéer . Det finns en diskrepans mellan tidigare studier av prevalensen av samsjuklighet mellan tvångssyndrom och schizofreni och nyare studier, där forskare från första halvan av 1900-talet har satt siffran till 1-3,5 % och senare tiders forskare, efter att ha kontrollerat för läkemedelsinducerat tvångssyndrom, har satt siffran till cirka 14 % . Av större intresse är dock de tidigare teorierna om att tvångssymtom är en effektiv försvarsmekanism mot psykotiska symtom, som ibland till och med gör det möjligt att avstå från schizofreni helt och hållet . Denna teori har uppenbarligen inte beaktats i kölvattnet av teorierna om neurotransmittorer och investeringarna i fMRI . Här presenteras dock ett fall av svår och försvagande tvångssyndrom med ett sent debut i tonåren som var så slående att arbetshypotesen i behandlingen, när det gäller etiologin, faktiskt var att patienten hade byggt upp en massiv tvångsarkitektur för att (framgångsrikt) avvärja vad som utifrån historien tycktes vara upprepade psykotiska utbrott som ung man i tonåren och i början av 20-årsåldern.
2. Fallpresentation
Vid den första polikliniska presentationen till vår kommunala mentalvårdscentral var patienten en 41-årig, högskoleutbildad ensamstående man, med en tjugofyraårig historia av svåra tvångssyndrom och depressiva symtom. Förutom att hans tidigare öppenvårdspsykiatriker fortsatte hans månatliga recept på Zoloft hade han inte haft någon konsekvent psykiatrisk uppföljning i samhället i över tio år innan han kom till oss. Patientens huvudsakliga första klagomål var en förvärrad depression i samband med att en romantisk relation nyligen avslutats – den 19-åriga ledsagaren som han hade träffat varje månad i sex månader hade sedan dess vägrat att ta emot hans samtal, svara på hans sms eller träffa honom längre. Patienten hade deltagit i en månatlig OCD-stödgrupp på vårt center i flera månader innan detta och fick reda på möjligheten till individuell psykiatrisk vård via en internetsökning.
Patienten hade ingen historia av inläggning på sjukhus, ingen historia av självmordsförsök eller annat våld. Han lider av tvångssymtom sedan 17 års ålder och har sedan 28 års ålder fått statligt och federalt stöd för handikapp sekundärt till sjukdomen. Patienten delar upp sitt nuvarande OCD-beteende i fyra kategorier: (Han är så besatt av tankar på att trimma skägget att han ofta verkar tankemässigt blockerad under samtal, (3) upptagen med repor på glasytor eller andra ytor med glans, och (4) besatthet av kvinnor och idéer om fysisk perfektion.
Patienten har också betydande hamstringsbeteenden. Han kan inte längre bo i sin statligt subventionerade lägenhet på grund av skräp och delar sin tid mellan sina skilda föräldrars hem. För närvarande tar det patienten flera timmar att göra sig fin dagligen; han duschar två gånger i veckan på grund av den långa tidsåtgången och flyttar sina tarmar var tredje dag av samma anledning. Han äter en måltid om dagen, bär aldrig kappa och motionerar aldrig. Han borstar inte längre sina tänder på grund av den tid det tar – har månatliga rengöringar. Han onanerar inte längre på grund av den långa rengöringen efteråt. Han träffar en ledsagare ungefär en gång i månaden. Även om han förnekar att han någonsin har upplevt sexuella biverkningar av Zoloft, tar han en medicinhelg fyra dagar före planerad sexuell aktivitet för att maximera upplevelsen. Patienten är extremt påläst om tvångssyndrom och bidrar ofta till nyhetsbrev; han citerar ofta studier, artiklar och auktoriteter.
Patientens depressiva symtom varierar med intensiteten av särskilda OCD-symtom, överlag väl hanterade på Zoloft. Förslaget om atypiska antipsykotika som läkemedelsförstärkning hade tidigare mötts av trevligt men bestämt motstånd. Pt har ritualer kring medicinering och detta har begränsat farmakoterapeutiska interventioner.
Patienten diagnostiserades först med OCD vid 17 års ålder. Han rapporterar att insjuknandet skedde plötsligt, att han satt i gymnasiets gymnastiksal under en filmsession inför fotbollsträningen när hans uppmärksamhet drogs till en klädhängare i ståltråd som hängde på baksidan av en dörr. Han blev plötsligt och kraftfullt besatt av tanken på att hängaren skulle vara avspänd och peta honom i käken inifrån och ut. Denna tanke var så levande att han rapporterar att han faktiskt kände smärtan av detta. Från och med då växte och blomstrade hans tvångstankar med åtföljande, utvecklande tvångstankar. Den enda konstanten i hans historia är denna stickande känsla som aldrig har avtagit. Patienten, som är stolt över sitt utmärkta minne, har mycket svårt att minnas händelserna i hans historia mellan 17 och 18 års ålder. Han minns dock att symtomen förvärrades under hans första år på college vid ett högklassigt universitet. Han träffade terapeuter och beteendespecialister vid två av de främsta sådana inrättningar i världen under sin grundutbildning och hade flera medicinska prövningar vid den tiden, alla med blygsam framgång.
Patienten rapporterar också en annan särskilt anmärkningsvärd episod under sitt juniorår på college där han inledde elektrolysbehandling för att hantera sin ansiktsvård bättre. Han förnekar bestämt att detta var en del av någon exponeringsbehandling. Han rapporterar att han under den första minuten av sin allra första behandling fick panik vid åsynen av rodnad i ansiktet, en tillfällig effekt som han hade blivit väl förvarnad om. Han sprang från anläggningen, hyperventilerade i sin bil och rapporterar att denna händelse öppnade portarna för den ångest som han har kämpat med sedan dess. Han har inte rakat sig sedan dess.
Patienten träffade därefter en psykoanalytiker i flera år efter college, som också satte honom på den Zoloft som han fortfarande tar för närvarande. Han arbetade periodvis i professionella sammanhang i Boston och New York, återvände till sitt föräldrahem mellan jobben och träffade olika kliniker på varje plats. Han fick aldrig en anställning längre än ett år och blev aldrig befordrad utöver den lägsta nivån. Han var involverad i romantiska förhållanden som yngre man, men inget av dem varade längre än några månader. Sedan 2005 har han uteslutande träffat ledsagare. Efter att patienten fick offentligt stöd 1999 hade han inte råd med ytterligare behandling, och som han uttryckte det: ”Jag var fri att utforska mina tvångstankar och tvångstankar till sina logiska slutsatser”. Ritualernas intensitet och längd ökade avsevärt. Den enda terapeutiska interaktionen vid denna tid var att han deltog i olika stödgrupper i sin region, grupper där han tyckte om att ta på sig en ledande roll för dem med ”OCD-light.”
Patienten har ingen historia av psykiatriska sjukhusvistelser. Han har ingen historia av suicidalitet eller homicidalitet, även om han ofta talar filosofiskt/existentiellt om självmord. Ironiskt nog pekar han på sin ateism som sin främsta skyddsfaktor mot självmord och säger att han vet att detta är allt han har och att han därför aldrig skulle ta livet av sig själv. Han har ingen betydande historia av substansanvändning. Det finns en diffus historia av depression och ångest på båda sidor av patientens familj, där patientens mor och mormor mormor får läkemedelsbehandling.
Patientens sjukdomshistoria är betydelsefull för en hjärnskakning som han fick när han spelade fotboll en vecka innan han fick tvångssyndromet. Det förekom ingen medvetandeförlust eller sjukhusvistelse, och patienten rapporterar inga biverkningar i övrigt. I övrigt finns det ingen annan viktig medicinsk historia, och patienten tog inga andra mediciner.
Utvecklingsmässigt förnekar patienten och hans mor alla pre- eller perinatala problem. Patienten rapporterar att toaletträning var problematisk, även om mamman förnekar alla problem. Det finns ingen historia av fysiska eller sexuella övergrepp, även om patienten uppger att hans far hade ”ett fruktansvärt humör” och var ”känslomässigt oförmögen att hantera arbete och en familj”. Vid ett tillfälle uppgav han att han ”hatade” sin far som barn. Hans enda syskon är en yngre bror, ”bilden av normalitet”; han äger sitt eget företag, är gift och har två små barn. Pt rapporterar att han har en positiv relation till sin brorsdotter, brorson och svägerska, samt att han hade en stödjande relation till sin mor och bror som barn. Hans föräldrar är båda pedagoger och han gick i offentlig skola fram till åttonde klass. Därefter gick han på en exklusiv privatskola för gymnasiet, där han repeterade sitt första år på grund av ”dålig anpassning” – modern uppger att patienten hade svårigheter med övergången från offentlig till privat skola. Patienten medger att han var mycket medveten om de ekonomiska skillnaderna runtomkring honom på den skolan. Han var en idrottsman, hade goda akademiska resultat efter första året och skolkade inte. Trots att han var i behandling tog patienten examen från college på fyra år med en pedagogisk examen.
Patienten, som inte kan bo i sin lägenhet på grund av hamstring, bor för närvarande växelvis mellan sina numera skilda föräldrars hem. Han upprätthåller fortfarande flera nära vänskapsrelationer från high school och college och hyser förhoppningar om en litterär karriär. Han förblir politiskt engagerad, läser om aktuella frågor och upprätthåller starka åsikter, och förblir också engagerad i den senaste litteraturen om OCD.
3. Diskussion
Pt var till en början engagerande, uppenbart intelligent och verkade till en början vara insiktsfull och angelägen om behandling. Behandlingen var dock inledningsvis svår i och med att patienten såg sig själv som ”fångad i denna OCD-kropp” och mycket tydligt resignerade inför sitt öde. Han intellektualiserade i hög grad sin situation och beskrev sina tvångstankar, tvångstankar och ängsligheter sakligt och utförligt. Han klargjorde redan från början att han inte var intresserad av beteendeterapier: ”Ta inte illa upp, doktorn, men jag har varit hos de bästa i världen och de har inte kunnat hjälpa mig.” Ett psykodynamiskt tillvägagångssätt användes därför.
När terapin fortskred blev det tydligt att patienten var mer engagerad i sitt tvångssyndrom än i att försöka övervinna det. Han motsatte sig på ett trevligt men bestämt sätt alla försök till psykofarmakologisk behandling. Han motsatte sig bestämt alla försök till beteendeterapier. Den narcissistiska karaktären hos insiktsorienterad terapi tilltalade honom uppenbarligen. Men patienten uppvisade inga betydande tecken på narcissistisk personlighetsstörning. Han har alltid varit ganska hjärtlig och uppriktig. Han lyssnar. Han är tacksam och har aldrig varit krävande. Han är dock mottaglig för narcissistisk skada, och det blev uppenbart under avslutningsfasen med denna terapeut att en ganska stor mängd ospecifik ilska pyrde under ytan.
I samband med att han sökte behandlingsalternativ var det som var mest slående i patientens historia det plötsliga dramatiska insjuknandet i omklädningsrummet vid 17 års ålder, de suddiga minnena därefter och förstärkningen av det två år senare med en andra kraftfullt bisarr episod under en elektrolys. Detta är de två episoder som patienten anser vara mest anmärkningsvärda i sin historia, båda med fortsatta återverkningar – den stickande känslan kvarstår, och patienten vill fortfarande inte raka sig. Särskilt den stickande känslan har betraktats som mer av en somatisk vanföreställning, och utifrån det har man betraktat detta som en primär psykotisk störning, att patienten faktiskt framgångsrikt hade lyckats avvärja ett psykotiskt sammanbrott vid 17 års ålder och återigen vid 19 års ålder genom att konstruera ett utarbetat system av tvångstankar och tvångstankar. Detta diskuterades öppet med patienten, som alltid begärde öppenhet från terapeuten. Han förblev fundersam när det gällde möjligheten. Bevis till förmån för detta tillvägagångssätt var att patienten hade ett anmärkningsvärt svar på Risperdal-augmentering, även vid låga doser. Det var en kamp att få honom att slutligen gå med på augmentationsstrategin, och vid en dos på 0,5 mg på natten rapporterade pt en dramatisk förbättring av humöret, om än inte så mycket hans tvångssyndrom. Han började själv begära doshöjningar, även om detta har hindrats av hans ritualer kring medicinering. För närvarande upp till 2 mg på natten har det skett en viss subjektiv förbättring av rituella beteenden samt en ihållande förbättring av humöret.
Psykoterapeutiskt har tillvägagångssättet varit att mer följa Jeffrey Schwartz arbete om neuroplasticitet vid OCD . Detta tillvägagångssätt är generellt sett motsatsen till traditionella beteendeterapier, eftersom tvångssyndromet i huvudsak ignoreras helt och hållet under sessionen för att försöka återskapa neurala vägar bort från detta. Dr Schwartz använder vanligtvis mindfulness i sina sessioner, men i det här fallet valdes en mer konventionell psykodynamisk kurs. Detta hade den anmärkningsvärda effekten att patienten efter flera veckor knappt utförde några ritualer under sessionen.
Patienten behandlades varje vecka i ett år med sådana modaliteter innan denna skribent, som var praktikant, var tvungen att gå vidare till fellowship vid en annan inrättning. Förbättring mättes psykosocialt hos den patienten under loppet av året rapporterade att han kunde titta på sport igen (vilket han inte hade kunnat göra sedan han bröt upp med ledsagaren), att han kunde träffa ledsagare igen (vilket mäter framgång på udda sätt) och att hans förhållande till sin far hade förbättrats väsentligt. Ytterligare bevis för en primär psykotisk störning framkom under avslutningsfasen, då patienten på olika sätt, och på ett okarakteristiskt sätt, kom till sessionen antingen i ett fullständigt raseri eller sjukligt deprimerad. De underliggande känslorna visade sig därmed vara djupa, så djupt att patienten, som återigen var mycket ovanlig, vid ett tillfälle ringde till den lokala självmordsjouren och vid ett annat tillfälle genomgick screeningprocessen för att få sig själv inlagd i en lokal forskningsstudie på en stationär avdelning. Denna oro kunde hanteras med framgång genom ett familjemöte där patienten, hans föräldrar, den här klinikern och den tillträdande klinikern deltog. Möjligheten till psykokirurgi diskuterades öppet med patienten och hans familj, och processen att lära patienten hur han ska tolka mer negativa tankar, t.ex. irritation och ilska, på ett icke-ruminerande eller icke-obessionellt sätt har inletts. Patienten har erkänt att om hans tvångssyndrom bara skulle försvinna, ”vet jag inte vad jag skulle göra.”
Som slutsats illustrerar detta fall komplexiteten i överlappningen mellan humör-, ångest- och psykotiska störningar. Men det illustrerar också att en framgångsrik inriktning på det huvudsakliga underliggande problemet kan få dramatiska effekter, även efter år av misslyckad behandling. Detta fall är också något av ett litet rättfärdigande av de tidiga teoretikerna om schizofreni, de som föreslog att tvångssymtom i själva verket kan vara skyddande mot psykos . Och för att kortfattat ta upp förslaget om PANDAS, en sökning har inte visat på något fall i tonåren.