Audiometri

Timothy C. Hain, MD – Sidan senast ändrad: April 2, 2020 – Tillbaka till testindex

Audiometri är den term som används för att beskriva formell mätning av hörsel. Mätningen utförs vanligen med hjälp av en ”audiometer” av en ”audionom”, även om det på senare tid, eftersom audionomer är en bristvara, görs fler tester av tekniker. Förhoppningsvis kan de flesta testerna inom de närmaste 10 åren eller så utföras av allmänheten, eftersom det börjar bli möjligt att testa hörseln med hjälp av programvaror på smarttelefoner och liknande enheter. Detta kommer att göra det möjligt för audionomerna att hantera de svåra fallen och ge dem mer tid att hjälpa människor att välja hörapparater.

Audiometri är ett subjektivt test – det är inte ett objektivt mått. Det är beroende av att människor trycker på en knapp eller räcker upp handen när de hör en ton. Det behövs samarbete.

Det finns också andra sätt att testa hörseln, förutom att skicka dem på audiogram.

Bäddningstester av hörseln inkluderar:

De klassiska ”Rinne och Weber”-testerna, som görs med stämgafflar. Se den här sidan för mer information.

En mycket ny utveckling är möjligheten att göra screeningaudiometri på sin egen mobiltelefon. Man kan så att säga göra det själv. Detta kommer förmodligen att drastiskt förändra hur hörseltestning görs eftersom man nu kan testa hörseln direkt. Se den här sidan för mer information.

Rent tonaudiometri

Audiogram (figur 1) — detta är ett normalt sådant.	Aurisk audiometer som används i Chicago Dizziness and Hearing

I ren tonaudiometri mäts hörseln vid frekvenser som varierar från låga tonlägen (250 Hz) till höga tonlägen (8000 Hz). Detta är bara en del av hela det mänskliga hörselområdet, som sträcker sig mellan 20 och 20 000 Hz. Trots detta är de flesta audiometrar utformade så att de inte kan gå så lågt eller högt som de flesta bra stereosystem. En av de audiometrar som vi har använt i vår kliniska praxis visas ovan.

Kärnmetoden för ren tonaudiometri är att presentera en serie toner i ett öra, nära tröskelvärdet (den ljudstyrka som personen knappt kan uppfatta), och fortsätta att sänka intensiteten i 10 db-steg tills personen slutar att reagera – – höja handen eller trycka på en knapp. Därefter ökar personen som testar hörseln igen i 5 db-steg tills personen börjar reagera igen. Detta görs konventionellt på 6 oktaver – -250, 500, 1000, 2000, 4000 och 8000. Det är det mesta av det som finns där!

Detta är också den metod som används för smartphone-audiogram.

Kodning för visning av utdata.

Tröskelvärdet för varje frekvens för varje öra visas i ett diagram (se ovan). Det högra örat plottas vanligen i RÖTT och som ett ”o” och det vänstra i blått som ett ”x”. Det finns särskilda symboler för de förhållanden under vilka hörseltestet utförs (se nedan).

Nyckel som används för att tolka audiogrammet

Örontelefoner

Det finns två huvudtyper av öronsnäckor som används vid audiometri — instick (”ER-3”), och vanliga hörlurar (”TDK”). Andra typer kan användas så länge någon kalibrerar dem.

Insatshörlurar är i princip ”öronsnäckor”, som kallas med ett annat namn. Insatshörlurar har den fördelen att de blockerar omgivningsljud, och de har också mindre benägenhet att höras av det andra örat. Deras största nackdel är att de är lite knepigare att använda (man måste sätta in dem ordentligt), och även att de ger felaktiga avläsningar hos personer som har perforeringar i trumhinnorna.

Exempel på normalt audiogram (fler exempel finns i slutet)

Ett exempel på ett audiogram hos en person med normal hörsel visas ovan i figur 1. Hörselnivån (HL) kvantifieras i förhållande till ”normal” hörsel i decibel (dB), där högre antal dB indikerar sämre hörsel. dB-värdet är inte riktigt procentuell förlust, men ändå är 100 dB hörselnedsättning nästan likvärdig med fullständig dövhet för den aktuella frekvensen. Ett värde på 0 är normalt. Det är möjligt att ha poäng som är lägre än 0, vilket tyder på bättre än genomsnittlig hörsel. Ibland förekommer detta också i ett tillstånd som kallas ”superior canal dehiscence”.

Pure-tone average (PTA) är genomsnittet av hörseltrösklarna för ren ton vid 500, 1000 och 2000 Hz.

Figur 4:Audiogram för en patient med akustiskt neurom

Höravvikelse beskrivs ofta med följande ord:

• Normal hörsel
  • < 25 db HL (vuxna)
  • < 15 db HL (barn)
• Mild hörselnedsättning = 25-40 db HL
• Måttlig hörselnedsättning = 41-65 dB Hl
• Svår hörselnedsättning = 66-90 db HL
• Svår hörselnedsättning = 90+db HL

Varför har människor gjort audiogram (snarare än datorer?)

Hörtestning är inte alls en svår process, och många ”industriella” datoraudiometrar kan lätt utföra denna process själva. Du kan till och med göra ett screeningaudiogram på dig själv med hjälp av en smartphone. De gör inte alltid ett bra jobb — vilket visas på den här sidan om hörseltestfusk.

Det finns tillfällen då mänsklig input behövs eftersom det ibland finns beslut att fatta under hörseltestningen. Dessa beslut är i allmänhet bara nödvändiga när hörseln är helt onormal. Ett av dessa kallas ”maskeringsdilemmat”.

Om hörseln är onormal bör man överväga att göra:

• Maskering av luftledning
• Knogelledningstestning
• Objektiv hörseltestning (dvs. OAE, ABR, relaterade tester som inte kräver samarbete)

Självklart finns det många mycket mer komplexa beslut och tankeprocesser som potentiellt kan förekomma hos personer med hörselskador. De tre processerna ovan är dock de viktigaste. Generellt sett är dessa inte vara göras utan en audionom, även om maskering är teoretiskt möjligt. Det finns inga ”internet” benledningsaudiometrar.

När det finns en hörselnedsättning är nästa steg att försöka avgöra om nedsättningen orsakas av ett sensoriskt problem (sensorineural hörselnedsättning) eller ett mekaniskt problem (konduktiv hörselnedsättning). Denna distinktion görs med hjälp av en benvibrator, som går förbi de mekaniska delarna av mellanörat. Om hörseln är bättre med hjälp av ben än med hjälp av luft tyder detta på en konduktiv hörselnedsättning.

Konduktionstestning av ben

Konduktionstestning av ben utförs på liknande sätt som luftledning, men ljudet överförs till örat genom en ”benvibrator” i stället för genom en hörlur.

För det mesta finns det sällan någon anledning att göra benledning om luftledningsaudiogrammet är normalt. Det är således något diskretionärt.

Ett undantag från denna huvudregel är superior canal dehiscence. Detta är ett tillstånd när det verkar som om hörseln är ännu bättre än normalt. Dessa personer kan ibland till och med höra sina ögon röra sig !

När en otolog och en audiolog eller tekniker arbetar tillsammans som ett team bör otologen tala om för audiologen eller teknikern om det behövs ben eller inte även om hörseln är normal. När audionomen redan har gjort en VEMP som tyder på SCD ska naturligtvis ben göras även om luften är normal. I audiogrammet ovan är luften normal, men benledningen är bättre än normalt (hos denna 59-åriga person). Tänk på detta – bättre hörsel än normala 20-åringar?

Knogelledningstestning hos personer med hörselnedsättning bör göras med maskering (se nedan) för att förhindra att ljud från den stimulerade sidan går över till den goda sidan.

Maskering (se här för mer information)

Maskering innebär att man sätter in lite ”ljud” i det motsatta örat medan man testar ett öra. Anledningen till att man gör detta är för att förhindra att ljud från den sida som testas går över till den goda sidan.

Talaudiometri

Talaudiometri för person med normal hörsel

Det finns ett antal speciella deltester som eventuellt ingår i audiometriförfarandet. Talaudiometri innebär att man presenterar en lista med ord för att se om patienterna kan diskriminera mellan orden. Genom att jämföra talförståelse med förväntad talförståelse kan man dra slutsatser om centrala bearbetnings- och centrala hörselbrister. Tal bör ingå i det första ”fullständiga” audiogrammet.

En av de mest grundläggande mätningarna är tröskelvärdet för talmottagning (SRT). Detta test fastställer den lägsta intensitetsnivå (i db HL) vid vilken patienten korrekt kan identifiera 50 % av vanliga tvåstaviga ord som till exempel: baseball, flygplan, svamp. Dessa tvåstaviga ord kallas ”spondees”, från det grekiska ordet ”spondeios” – mätare som används vid en libation. Ordlistorna presenteras bäst från en cd-skiva – flera bör köpas. Naturligtvis bör CD-spelarens volym vara kalibrerad så att volymen av de ord som presenteras är identisk med volymen från din audiometer.

SRT (dB)	Handikappgrad
-10 till 15	Inte
16-25	Lätt
26-40	Mild
41-55	Måttlig
56-70	Måttligt allvarlig
70-90	Svårt
90 upp	Fyndigt

SRT bör överensstämma nära med resultaten från tröskelvärdena för rena toner. En tumregel är att medelvärdet för rena toner eller PTA (se ovan) bör överensstämma med SRT inom 5 dB och tröskelvärdet för talupptäckt (SDT) inom 6-8 dB. En betydande skillnad mellan de två trösklarna skulle ge upphov till frågor om giltigheten av trösklarna för rena toner eller om en överdriven hörselnedsättning. SRT är vanligtvis bättre än PTA hos malingerare. Det finns många andra metoder som kan användas för att upptäcka överdriven hörselnedsättning.

Word Recognition

Test för ordigenkänning (även kallade taldiskrimineringstester) bedömer personens förmåga att förstå tal när det presenteras med en ljudstyrka som ligger långt över tröskelvärdet. Detta test administreras genom att använda enstaka stavelser och enstaka ord. Resultatet presenteras som en procentuell poäng.

Det bör finnas ett samband mellan typen och graden av hörselnedsättning och ordigenkänningspoängen (WRS), men detta beror på orsaken till hörselnedsättningen. Till exempel kan en person med en måttlig konduktiv förlust få 88 % på ett ordigenkänningstest, men en person med en liknande måttlig retrocochleär hörselnedsättning kan bara få 28 %.

Roll-over hänvisar till förvrängning i ord som uppstår vid höga volymer. Vid rollover blir WRS värre med högre presentationer. Detta beror vanligtvis på en lesion i den 8:e nerven.

WRS kan vara till hjälp för att förutsäga användbarheten av en hörapparat. En ökning av WRS med förstärkning, tyder på att en hörapparat kan vara användbar. Den så kallade 50-50-regeln säger att hörapparater främst är till hjälp när PTA är < 50 och WRS är > 50. Man får sällan någon större nytta av ett hörapparat när WRS är < 50. Detta beror på att WRS återspeglar den procentuella andelen ord som man känner igen med högre volym.

WRS har vissa begränsningar – – de flesta av oss kommunicerar inte med enstavigt tal, så ett bra resultat på WRS behöver inte nödvändigtvis korrelera med god funktionell prestanda. Poängen är också viktade för uppfattningen av högfrekventa konsonanter. Dåligt resultat överskattar försämrad vardagskommunikation för patienter med högfrekventa hörselnedsättningar. WRS underskattar också hörselproblem i buller.

Komplexa taltester

Komplexa taltester används främst vid utvärderingar av central auditiv bearbetning (CAP). Personer med CAP kan ha normala tröskelvärden för rena toner och kanske till och med normal förmåga till ordigenkänning, men kan inte bearbeta komplexa talsignaler. Ett vanligt använt test presenterar två olika ord för varje öra samtidigt (en dikotisk uppgift). Personer med normal CAP kan lätt upprepa båda orden, medan en person med problem med temporalloben kanske inte kan upprepa det ord som presenteras för det öra som är kontralateralt till skadan. Detta resultat liknar resultaten av samtidiga visuella eller sensoriska stimuli hos personer med störningar i parietalloben.

Kalibrering av audiometrar

Praktiskt sett är hörselmätningar meningslösa om inte dina stimuli är kalibrerade. Varje enskild del av systemet som du använder bör kalibreras – den elektriska anordningen som producerar ljudet och hörlurarna eller högtalarna som levererar ljudet.

Praktiskt sett kommer elektriska anordningar (t.ex. digitala audiometrar eller CD-spelare) aldrig att avvika i frekvens eller volym. När deras intensitet väl har kontrollerats är det mer sannolikt att formella elektriska kalibreringar orsakar problem (dvs. brus i kalibreringsprocessen) än att de är till hjälp. Ändå verkar regleringsmyndigheterna inte vara särskilt intresserade av tanken att digitala apparater inte glider.

Å andra sidan går mekaniska anordningar (t.ex. hörlurar och särskilt insatta hörlurar) nästan alltid sönder med tiden. De måste kontrolleras varje dag med en ”ljudkontroll”, och formellt var tredje månad. Detta kan bli mycket dyrt om man ber sin hörapparatleverantör att göra detta. Det finns alltså en konflikt mellan de ekonomiska behoven hos leverantören av hörapparater och patientvården.

Kalibrering är särskilt ett problem när det gäller audiogram för smarttelefoner. Även om ens iphone förmodligen är mycket standardiserad kan öronsnäckorna eller hörlurarna variera.

Exempel: Akustiskt neurom

Figur :Audiogram för en patient med akustiskt neurom .

Denna figur illustrerar ett audiogram för en person med en tumör som kallas akustikusneurinom. Hörseln är sämre för vänster öra (rutor) än för höger öra (cirklar) även om båda öronen åtminstone delvis ligger utanför det normala intervallet. Vanligtvis används rött för det högra och blått för det vänstra. Röd: Det gör det lätt att komma ihåg. Detta är en sensorineural hörselnedsättning.

Exempel: Mild åldersrelaterad sensorineural hörselnedsättning

Mild åldersrelaterad hörselnedsättning

Denna figur illustrerar en person med en mild åldersrelaterad sensorineural hörselnedsättning. Detta är inte en allvarlig hörselnedsättning och normalt sett skulle man få mycket liten nytta av en hörapparat.

Forskning:

Forskningen kring hörseltestning är inte särskilt aktiv. Vi anser att den mest lovande vägen är att utforska fler tester i hemmet – vi tror att smartphones med lämplig programvara skulle kunna förbättra tillgängligheten till hörseltestning enormt. (Mahomed-Asmail et al, 2015). Smartphones ”appar” är redan ganska bra.