ANVÄNDNINGSOMRÅDE
Tillåtliga kommersiellt försäkrade patienter med ett giltigt recept på Tudorza® PRESSAIR® (aclidiniumbromid inhalationspulver) som uppvisar detta sparkort på deltagande apotek får betala 10 dollar per 30 minuter.dagars förbrukning (1 inhalator) om deras kostnad är mer än 10 dollar. Patienter som betalar kontant för sitt recept betalar inte mer än 10 dollar för varje recept. Erbjudandet gäller för 12 användningar och varje inhalator räknas som 1 användning. Andra begränsningar kan gälla. Patienten ansvarar för eventuella tillämpliga skatter. Kortet löper ut den 31/12/2020. Om patienten har några frågor om detta erbjudande, ring 1-844-892-7872.
Inte överförbart, begränsat till en per person, kan inte kombineras med något annat erbjudande. Ogiltig där det är förbjudet enligt lag, beskattas eller omfattas av restriktioner. Patienter, apotekare och förskrivare kan inte begära ersättning från sjukförsäkring eller tredje part för någon del av den förmån som patienten erhåller genom detta erbjudande.
Circassia förbehåller sig rätten att när som helst och utan förvarning upphäva, återkalla eller ändra detta erbjudande, berättigande och användningsvillkor. Detta erbjudande är inte villkorat av tidigare, nuvarande eller framtida köp, inklusive påfyllningar. Erbjudandet måste uppvisas tillsammans med ett giltigt recept på TUDORZA PRESSAIR vid köptillfället.
Om en patients kommersiella försäkringsplan inte täcker TUDORZA PRESSAIR, tillåter användningen av detta erbjudande hans/hennes vårdgivare eller apotek att dela begränsad information med vissa Circassia-leverantörer för att avgöra om ytterligare resurser kan vara tillgängliga, och att agera för hans/hennes räkning för att initiera eventuella processer som kan vara nödvändiga för att få tillgång till dessa resurser.
Vid användning av det här kortet har du och din apotekare förstått och samtyckt till att följa dessa behörighetskrav och användningsvillkor.
Apoteksinstruktioner för en patient med en berättigad tredjepartsbetalare: För försäkrade/kostnadsskyddade patienter: Skicka in kravet till den primära tredjepartsbetalaren först, skicka sedan in saldot till Change Healthcare som en sekundär betalare COB med patientens ansvar och en giltig annan täckningskod 8. Detta kommer att minska den berättigade patientens kostnader till 10 dollar för en 30-dagarsförpackning.
För försäkrade/icke täckta patienter: För försäkrade/icke täckta patienter: För att få en ersättning för en patient som inte är försäkrad, måste du skicka in ett intyg till Change Healthcare: Skicka in kravet till den primära tredjepartsbetalaren först, om det primära kravet visar en begränsning för managed care (step-edit, förhandstillstånd eller NDC-blockering), fortsätt med processen för att behandla kravet och skicka in saldot till Change Healthcare som en COB för den sekundära betalaren med ett belopp för patientansvaret och en giltig annan täckningskod på 3. Detta kommer att minska den berättigade patientens kostnader till 10 dollar för en 30-dagarsförpackning. Ersättning kommer att erhållas från Change Healthcare.
Apoteksinstruktioner för en kontantbetalande patient: Skicka in denna ansökan till Change Healthcare. En giltig annan täckningskod (t.ex. 1) krävs. Ersättning kommer att erhållas från Change Healthcare.
Giltig annan täckningskod krävs. För frågor om onlinebehandling, ring Circassia Connect på 1-844-892-7872.
Program som hanteras av ConnectiveRx, på uppdrag av Circassia.
Tillstånd
Du kan vara berättigad till detta erbjudande om du är försäkrad av en kommersiell försäkring och din försäkring inte täcker hela kostnaden för ditt recept, eller om du inte är försäkrad och ansvarar för kostnaden för dina recept.
Patienter som är inskrivna i ett statligt eller federalt finansierat receptförsäkringsprogram är inte berättigade till detta erbjudande. Detta inkluderar patienter som är inskrivna i Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) program eller TriCare, och patienter som är berättigade till Medicare och inskrivna i en arbetsgivarsponsrad gruppundantagshälsoplan eller ett statligt subventionerat förmånsprogram för receptbelagda läkemedel för pensionärer.
Om du är inskriven i ett statligt eller federalt finansierat receptförsäkringsprogram får du inte använda detta sparkort även om du väljer att behandlas som en oförsäkrad (kontantbetalande) patient.
Detta erbjudande är inte en försäkring, är begränsat till invånare i USA och Puerto Rico och till patienter över 18 år. Om du använder ett postorderapotek, vänligen kontakta din apoteksleverantör för att bekräfta om detta erbjudande kommer att accepteras.
PP-TUD-US-0051 7/19