Apkoppor är en viral zoonos (ett virus som överförs till människor från djur) med symtom som liknar de symtom som tidigare setts hos smittkoppspatienter, även om de är kliniskt mindre allvarliga. I och med utrotningen av smittkoppor 1980 och det efterföljande upphörandet av smittkoppsvaccinering har det framträtt som det viktigaste ortopoxviruset. Apkoppor förekommer i Central- och Västafrika, ofta i närheten av tropiska regnskogar.
Uppbrott
Humana apkoppor identifierades för första gången hos människor 1970 i Demokratiska republiken Kongo (då känd som Zaire) hos en 9-årig pojke i en region där smittkoppor hade eliminerats 1968. Sedan dess har de flesta fall rapporterats från landsbygden, regnskogsregioner i Kongobäckenet, särskilt i Demokratiska republiken Kongo, där det anses vara endemiskt.
Sedan 1970 har mänskliga fall av apkoppor rapporterats från 11 afrikanska länder – Benin, Kamerun, Centralafrikanska republiken, Demokratiska republiken Kongo, Gabon, Elfenbenskusten, Liberia, Nigeria, Republiken Kongo, Sierra Leone, Kamerun, Kamerun och Sydsudan. Under 2017 upplevde Nigeria det största dokumenterade utbrottet, 40 år efter det sista bekräftade fallet. Den verkliga bördan av apkoppor är inte känd. Till exempel misstänktes 1996-97 ett stort utbrott av apkoppor i Demokratiska republiken Kongo med dock en lägre dödlighet och en högre angreppsfrekvens än vanligt. Vissa patientprover testades positivt för varicellavirus och vissa innehöll både varicella- och apkopporvirus. Samtida utbrott av vattkoppor och apkoppor skulle kunna förklara en förändring i överföringsdynamiken i detta fall.
Viruset har exporterats från Afrika några gånger. Under våren 2003 bekräftades fall av apkoppor i USA. De flesta patienterna rapporterades ha haft nära kontakt med sällskapsdjur av präriehundar som smittats av afrikanska gnagare som hade importerats till landet från Ghana. Nyligen överfördes apkoppor till Israel i september 2018, till Storbritannien i september 2018 och december 2019 och till Singapore i maj 2019 av resenärer från Nigeria som insjuknade i apkoppor efter ankomsten. En hälsovårdsarbetare smittades och blev sjuk.
Två olika genetiska klasser av viruset har identifierats – Kongobäckenklasen och den västafrikanska klasen – där den förstnämnda visat sig vara mer virulent och överförbar. Den geografiska skiljelinjen mellan de två kladerna tros ligga i Kamerun eftersom detta är det enda land där båda kladerna av apkopporvirus har påvisats.
Överföring
Infektion av indexfall sker genom direktkontakt med blod, kroppsvätskor eller kutana eller slemhinnelesektioner från infekterade djur. I Afrika har bevis för infektion med apkopporvirus påträffats hos många djur, bland annat repekorrar, trädkryp, gambiska tjuvråttor, hasselmus, olika arter av apor och andra. Den naturliga reservoaren för apkoppor har ännu inte identifierats, men gnagare är den mest sannolika. Att äta otillräckligt tillagat kött och andra animaliska produkter från infekterade djur är en möjlig riskfaktor.
Sekundär överföring, eller överföring från människa till människa, är relativt begränsad. Infektion kan ske genom nära kontakt med andningssekret, hudförändringar hos en smittad person eller nyligen kontaminerade föremål. Överföring via luftvägspartiklar i form av droppar kräver vanligtvis långvarig kontakt ansikte mot ansikte, vilket gör att hälso- och sjukvårdspersonal och hushållsmedlemmar till aktiva fall löper större risk. Den längsta dokumenterade överföringskedjan i ett samhälle var sex på varandra följande person-till-person-infektioner. Överföring kan också ske via placenta från mor till foster (medfödda apkoppor).
Tillstånd och symtom
Inkubationstiden (intervallet från infektion till symtomdebut) för apkoppor är vanligen mellan 6 och 13 dagar men kan variera från 5 till 21 dagar.
Infektionen kan delas in i två perioder:
- Invasionsperioden (varar mellan 0-5 dagar) som kännetecknas av feber, intensiv huvudvärk, lymfadenopati (svullnad i lymfkörtlarna), ryggsmärta, myalgi (muskelvärk) och en intensiv asteni (brist på energi). Lymfadenopati är ett utmärkande drag för apkoppor jämfört med andra sjukdomar som till en början kan verka likartade (vattkoppor, mässling, smittkoppor).
- Hudutslaget börjar vanligen inom 1-3 dagar efter det att feber uppträtt. Utslagen tenderar att vara mer koncentrerade på ansiktet och extremiteterna än på bålen. Det drabbar ansiktet (i 95 % av fallen) samt handflator och fotsulor (i 75 % av fallen). Även munslemhinnor (i 70 % av fallen), könsorgan (30 %) och bindhinnor (20 %) samt hornhinnan påverkas. Utslagen utvecklas sekventiellt från makulor (lesioner med platt bas) till papler (lätt upphöjda fasta lesioner), vesiklar (lesioner fyllda med klar vätska), pustler (lesioner fyllda med gulaktig vätska) och skorpor som torkar ut och faller av. Antalet lesioner varierar från några få till flera tusen. I svåra fall kan lesionerna växa samman tills stora delar av huden lossnar.
Apkoppor är vanligtvis en självbegränsad sjukdom där symtomen varar 2-4 veckor. Svåra fall förekommer oftare bland barn och är relaterade till omfattningen av virusexponering, patientens hälsotillstånd och komplikationernas art. Komplikationer av apkoppor kan innefatta sekundära infektioner, bronkopneumoni, sepsis, hjärninflammation och infektion av hornhinnan med påföljande synförlust.
Personer som bor i eller i närheten av skogsområden kan ha en indirekt eller låg exponering för infekterade djur, vilket eventuellt kan leda till en subklinisk (asymptomatisk) infektion.
Falldödlighetskvoten för apkoppor har varierat mellan 0 och 11 % i den allmänna befolkningen, och har varit högre bland små barn. Dessutom kan personer yngre än 40 eller 50 år (beroende på land) vara mer mottagliga för apkoppor till följd av att rutinmässig vaccinering mot smittkoppor upphörde över hela världen efter utrotningen av smittkoppor.
Diagnos
Den kliniska differentialdiagnosen som måste övervägas innefattar andra utslagssjukdomar, till exempel vattkoppor, mässling, bakteriella hudinfektioner, skabb, syfilis och läkemedelsassocierade allergier. Lymfadenopati under prodromalstadiet av sjukdomen kan vara ett kliniskt kännetecken för att skilja apkoppor från vattkoppor eller smittkoppor. Om man misstänker apkoppor bör hälso- och sjukvårdspersonal samla in ett lämpligt prov och transportera det på ett säkert sätt till ett laboratorium med lämplig kapacitet. Bekräftelse av apkoppor beror på provets typ och kvalitet och typen av laboratorietest. Proverna bör därför förpackas och transporteras i enlighet med nationella och internationella krav. Polymeraskedjereaktion (PCR) är det bästa laboratorietestet med tanke på dess noggrannhet och känslighet. För detta är optimala diagnostiska prover för apkoppor från hudlesioner – taket eller vätskan från blåsor och pustler samt torra skorpor. Om det är möjligt är biopsi ett alternativ. Prover från lesioner måste förvaras i ett torrt, sterilt rör (inget viraltransportmedium) och förvaras kallt. PCR-blodprover är vanligtvis inte entydiga på grund av den korta varaktigheten av viremi i förhållande till tidpunkten för insamling av prover efter det att symtomen har börjat och bör inte samlas in rutinmässigt från patienter.
Då ortopoxvirus är serologiskt korsreaktiva, ger antigen- och antikroppsdetekteringsmetoder ingen apkopporspecifik bekräftelse. Serologi och antigenupptäckningsmetoder rekommenderas därför inte för diagnos eller utredning av fall där resurserna är begränsade. Dessutom kan nyligen genomförd eller avlägsen vaccinering med vacciniavaccin (t.ex. alla som vaccinerades före utrotningen av smittkoppor eller nyligen vaccinerade på grund av högre risk, t.ex. laboratoriepersonal som arbetar med ortopoxvirus) leda till falskt positiva resultat.
För att kunna tolka testresultaten är det viktigt att patientinformation tillhandahålls tillsammans med proverna, inklusive: a) datum för debut av feber, b) datum för debut av utslag, c) datum för insamling av prover, d) individens nuvarande status (stadium av utslag) och e) ålder.
Bearbetning och vaccin
Det finns för närvarande ingen specifik behandling som rekommenderas för apkoppor. Vaccination mot smittkoppor med vacciniavaccin har genom flera observationsstudier visat sig vara cirka 85 % effektiv för att förebygga apkoppor. Således kan tidigare vaccination mot smittkoppor under barndomen resultera i ett mildare sjukdomsförlopp.
För närvarande är dock de ursprungliga (första generationens) smittkoppsvaccinerna inte längre tillgängliga för allmänheten. Ett nyare vaccinia-baserat vaccin godkändes för förebyggande av smittkoppor och apkoppor 2019 och är inte heller ännu allmänt tillgängligt inom den offentliga sektorn.
Naturlig värd för apkopporvirus
Flera djurarter har identifierats som mottagliga för infektion med apkopporvirus genom laboratorieförsök, utbrott bland djur i fångenskap och fältundersökningar. Det rör sig bland annat om repekorrar, trädkryp, gambiska tjuvråttor, hasselmus, primater och andra arter. Det råder fortfarande tvivel om virusets naturliga historia och ytterligare studier behövs för att identifiera den exakta reservoaren eller reservoarerna för apkoppor och hur det upprätthålls i naturen.
Förebyggande
Att öka medvetenheten om riskfaktorer och utbilda människor om de åtgärder de kan vidta för att minska exponeringen för viruset är den viktigaste förebyggande strategin för apkoppor. Vetenskapliga studier pågår nu för att bedöma genomförbarheten och lämpligheten av att använda vacciniavaccin för att förebygga och kontrollera apkoppor. Vissa länder har, eller håller på att utveckla, strategier för användning av vacciniavaccin för att förebygga infektion, till exempel hos laboratoriepersonal och hälso- och sjukvårdspersonal som kan riskera att utsättas för exponering.
Minskad risk för zoonotisk överföring
De flesta infektioner hos människor är resultatet av en primär, djur-till-människa-överföring. Oskyddad kontakt med vilda djur, särskilt sjuka eller döda djur, inklusive deras kött, blod och andra delar måste undvikas. Dessutom måste alla livsmedel som innehåller kött eller delar av djur vara ordentligt tillagade innan de äts.
Reduktion av risken för överföring från människa till människa
Övervakning och snabb identifiering av nya fall är avgörande för att begränsa utbrottet. Vid utbrott av apkoppor hos människor är nära kontakt med apkoppepatienter den viktigaste riskfaktorn för infektion med apkoppovirus. Hälsovårdspersonal och hushållsmedlemmar löper större risk att smittas.
Hälsovårdspersonal som vårdar patienter med misstänkt eller bekräftad infektion med apkopporvirus, eller som hanterar prover från dem, bör tillämpa standardiserade försiktighetsåtgärder för smittskydd. Om möjligt bör personer som tidigare vaccinerats mot smittkoppor väljas ut för att vårda patienten.
Prover tagna från människor och djur med misstänkt infektion med apkopporvirus bör hanteras av utbildad personal som arbetar i lämpligt utrustade laboratorier. Patientprover måste förberedas på ett säkert sätt för transport med trippelförpackning i enlighet med WHO:s riktlinjer för transport av smittsamma ämnen (kategori A).
Förhindra utbredning av apkoppor genom begränsningar av djurhandel
Enskilda länder har infört bestämmelser som begränsar import av gnagare och icke-mänskliga primater.
Djur i fångenskap som potentiellt är smittade med apkoppor bör isoleras från andra djur och placeras i omedelbar karantän. Alla djur som kan ha kommit i kontakt med ett smittat djur bör sättas i karantän, hanteras med vanliga försiktighetsåtgärder och observeras med avseende på symtom på apkoppor i 30 dagar.
Hur apkoppor förhåller sig till smittkoppor
Den kliniska presentationen av apkoppor liknar den av smittkoppor, en besläktad ortopoxvirusinfektion som har utrotats i hela världen. Koppor var lättare att överföra och oftare dödliga då cirka 30 % av patienterna dog. Det sista fallet av naturligt förvärvade smittkoppor upptäcktes 1977, och 1980 förklarades smittkoppor vara utrotade i hela världen efter en global vaccinationskampanj. Det har gått 40 år eller mer sedan alla länder upphörde med rutinmässig vaccinering mot smittkoppor med vaccinia-baserat vaccin. Eftersom vacciniavaccin också skyddade mot apkoppor i Väst- och Centralafrika är ovaccinerade befolkningar nu också mer mottagliga för infektion med apkopporvirus.
Då smittkoppor inte längre förekommer naturligt förblir den globala hälsosektorn vaksam i händelse av att de skulle kunna dyka upp på nytt genom naturliga mekanismer, laboratorieolyckor eller avsiktlig utsättning. För att säkerställa den globala beredskapen i händelse av att smittkoppor återkommer utvecklas nyare vacciner, diagnostik och antivirala medel. Ett nytt tredje generationens vacciniavaccin har nu godkänts för förebyggande av smittkoppor och apkoppor. Antivirala medel håller också på att utvecklas. Dessa kan nu också visa sig användbara för förebyggande och kontroll av apkoppor.
WHO:s svar
WHO stöder medlemsstaterna med övervakning, beredskap och insatser vid utbrott av apkoppor i drabbade länder.