Analsprickor: En riktig smärta

Översikt

Analsprickor är mest sannolika att uppstå vid analväggens relativt ostödda bakre mittlinje. Analfissurer börjar som akuta revor: de kan vara ytliga som ett papperssnitt eller så djupa att de splittrar dermis ner till den underliggande sfinktermuskeln. De flesta akuta sprickor läker spontant inom några veckor, särskilt om förstoppningen försvinner. Sprickor som inte läker inom 6 veckor betraktas som kroniska.4 Kroniska analfissurer (CAF) orsakar ofta strukturella förändringar i analområdet. Hälso- och sjukvårdspersonal känner igen 4 vanliga förändringar som tyder på CAFs4:

• Exponering av anala sfinktermuskelfibrer
• Fibriga hudtaggar
• Hypertrofiska anala papiller
• Härdade sårkanter

Forskare har identifierat CAFs möjliga orsaker, men den exakta etiologin är fortfarande oklar. Patienter som har anal sfinkterhypertoni eller hypertrofi är mer benägna att utveckla CAF. Analförändringar bidrar till spasmer i den inre analfinktermuskeln, vilket försämrar blodflödet till analmucosan och läkningen. Kvinnor som nyligen har fött barn samt patienter med Crohns sjukdom löper också en förhöjd risk.1,5 Patienter som drabbas av en analfissur löper ökad risk att utveckla framtida episoder.2,6

CAF-patienter söker oftast vård på grund av smärta,7 men de rapporterar även andra symtom (Tabell2,3,5). Fissurer orsakar olidlig smärta; för att undvika att förvärra smärtan undviker kliniker att utföra en digital rektalundersökning eller endoskopi. Om sprickorna kräver intern undersökning ger klinikerna bedövning.3,5

Stepping Up Care

Kirurgisk lateral intern sfinkterotomi (LIS) – guldstandarden för CAF-behandling – ger fullständig lösning hos 94 % till 100 % av patienterna.8-10 Eftersom det är vanligt med en viss grad av avföringsinkontinens eller gas efter operationen rekommenderar de flesta kliniker konservativa åtgärder innan de råder patienterna att överväga kirurgi.5 Ungefär hälften av patienterna läker med hjälp av konservativa åtgärder.11

För att börja kan patienterna ändra sin livsstil och genomföra egenvårdsåtgärder. Eftersom förstoppning är ett allvarligt problem måste patienterna öka konsumtionen av kostfibrer och vatten. Avföringsmjukmedel är också viktiga eftersom patienterna måste undvika att anstränga sig under avföringen. Dessutom bör patienterna rengöra sina anala områden försiktigt.5

Om sprickan inte reagerar är nästa åtgärd fibertillskott för att mjuka upp och göra avföringen större. Alla receptfria fibertillskott kan användas; patientens preferens är viktig. Korta (<20 minuter) sitzbad i vanligt varmt vatten kan slappna av sfinktern och främja läkning. Alla former av tvål eller bubbelbad bör undvikas eftersom det kan torka ut och irritera området. Oparfymerade krämer och mjukgörande medel kan också lindra en enkel, akut analfissur, men är mindre benägna att hjälpa CAF. Vissa kliniker förskriver hydrokortisonkräm eller lidokainsalva.5

Farmakologisk sfinkterotomi

Sedan början av 1990-talet har förskrivare använt farmakologisk sfinkterotomi för CAF som inte svarar på konservativa åtgärder. Detta ingrepp uppstod genom forskning som visade att kväveoxid (NO) är en kritisk neurotransmittor som medierar relaxation av den inre anala sfinktern, vilket tydde på att NO-donatorn glyceryltrinitrat (GTN) kunde minska vilotrycket12-14 . Dessutom visade sig kalciumkanalblockerare (CCB) kunna slappna av den inre analfinktern genom att blockera kalciuminflödet till dess cytoplasma av glatta muskelceller.15 Nitrat och CCB appliceras i allmänhet lokalt.

Analt applicerad salva av nitroglycerin – i lägre styrkor än de som används vid angina pectoris – två gånger dagligen i upp till tre veckor vidgar blodkärlen och ökar blodflödet. Den primära biverkan förknippad med nitroglycerin 0,4 % salva är huvudvärk inom 30 minuter efter administrering. Huvudvärken tenderar att minska med tiden när patienterna utvecklar tolerans. Patienterna kan minimera huvudvärken genom att förbli sittande eller liggande efter applicering, undvika motion omedelbart efteråt och ta receptfria analgetika (utom aspirin) profylaktiskt. Oavsett detta avbryter upp till 20 % av patienterna nitroglycerinsalva på grund av huvudvärk.16,17

Män bör avstå från att använda nitroglycerinsalva inom 24 timmar efter att ha tagit läkemedel mot erektil dysfunktion (t.ex. sildenafil, tadalafil, vardenafil) eftersom kombinationen kan sänka blodtrycket avsevärt. Patienter som får behandling för hypertoni eller huvudvärk är dåliga kandidater för detta tillvägagångssätt.17

Kalciumkanalblockerare: Hitta en spatel

Nifedipin (0,2 % till 0,5 % gel) och diltiazem (2 % kräm) minskar det genomsnittliga anala vilotrycket och förbättrar läkningen av sprickor. 18,19 Flera studier tyder på att topiska CCB är lika effektiva som GTN och har färre biverkningar. CCB:er kan orsaka mild huvudvärk hos upp till 25 % av patienterna.20-22 I en enda studie där man jämförde aktuellt nifedipin med LIS fann man läkningstal på 97 % respektive 100 % efter 8 veckor, med bibehållna resultat efter 19 månader.23 Dessa topiska preparat måste komponeras, och apotekare bör notera att detta är en off-label användning.24

En annan användning av botulinumtoxin

För att behandla CAF har kliniker använt sig av botulinumtoxin i doser på 5 till 100 U, med varierande tekniker. Detta är en offlabel användning. Genom att injicera en liten dos onabotulinumtoxinA i analfinktern förlamas och slappnar muskeln av i flera månader. En metaanalys av 180 patienter som inkluderade studier som jämförde botulinumtoxin och nitroglycerinsalva fann samma läkningsfrekvens, men fler biverkningar och huvudvärk bland nitroglycerinanvändarna.23 Möjliga biverkningar är smärta vid injektionsstället eller tillfällig, mild analinkontinens. Dessutom kan kostnaden förknippad med detta medel vara hög; det finns endast i 50-, 100- och 200-U-flaskor, och vid användning av en partiell flaska slösas resten bort.25

Kirurgiska åtgärder

LIS utförs vanligen på en öppenvårdsklinik. Kirurgen skär en liten del av analsfinktermuskeln för att minska spasmer och smärta och främja läkning. Förfarandets dokumenterade framgång är tyngt av risken för irreversibel försvagning av analsfinktern. Mellan 3 % och 16 % av patienterna upplever efter operationen minskad sfinkterkontroll av avföring eller gas,8-10 så kliniker reserverar LIS för patienter där mer konservativa – och mindre kostsamma – åtgärder misslyckas.

Endnote

Kostnaden är ett allvarligt övervägande för CAF-patienter och deras försäkringsgivare. I en metaanalys undersöktes kostnader i samband med rationell progression av interventioner (Onlinefigur). Behandlingen resulterade i kostnader på 290 dollar för 29 patienter som använde enbart nitroglycerin, 3387 dollar för patienter som använde nitroglycerin plus kirurgi, 20 580 dollar för patienter som använde nitroglycerin och sedan botulinum och 9025 dollar för patienter som använde nitroglycerin plus botulinum plus kirurgi.6 Detta bekräftar att ett stegvis tillvägagångssätt vid analfissur26 (Onlinefigur) är genomförbart, kostnadseffektivt och mycket framgångsrikt.

Mrs Wick är gästprofessor vid University of Connecticut.

• Herzig DO, Lu KC. Analfissur. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectal conditions: anal fissure and anorectal fistula. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. Hantering av patienter med primär kronisk analfissur: ett ställningstagande. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. practice parameters for the management of anal fissures. 3rd ed. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. Behandling av analfissur: ACPGBI:s ställningstagande. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Kostnadsbesparande effekt av en behandlingsalgoritm för kronisk analfissur: en prospektiv analys. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. En studie för att fastställa den dos och det doseringsintervall av nitroglycerinsalva som bäst främjar läkning av kroniska analfissurer. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Långtidsresultat av lateral intern sfinkterotomi för kronisk analfissur med särskild hänsyn till förekomsten av avföringsinkontinens. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following konservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Inkontinens efter lateral intern sfinkterotomi: en prospektiv studie och bedömning av livskvalitet. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Omprövning av kliniska manifestationer och svar på behandling av fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Klinisk farmakologi för organiska nitrater. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Nerver som säger NEJ: ett nytt perspektiv på den mänskliga rektoanal hämmande reflexen. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversibel kemisk sfinkterotomi genom lokal applicering av glyceryltrinitrat. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Neuromyogenic properties of the internal anal sphincter: therapeutic rationale for anal fissures. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglycerinsalva för analfissurer: effektiv behandling eller bara huvudvärk? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; juli 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. En randomiserad studie av oral vs. topisk diltiazem för kroniska analfissurer. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomiserad klinisk studie som bedömer biverkningarna av glyceryltrinitrat och diltiazemhydroklorid vid behandling av kronisk analfissur. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate salva in the treatment of chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botulinumtoxin vs glyceryltrinitrat för medicinsk behandling av kronisk analfissur: en metaanalys. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Hotline för sammansättningar. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Tillgänglig den 14 maj 2014.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Allergans webbplats. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Accessed May 10, 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Screening for the effectiveness of conservative treatment in chronic anal fissure patients using anorectal manometry. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.