I mitten av 1800-talet gjorde John Snow, läkare i London, en häpnadsväckande iakttagelse som skulle komma att förändra vårt sätt att se på sjukdomar och hur de sprids. Han skapade en karta som visade var fall av kolera inträffade i Londons West End och fann att de var samlade kring en vattenpump på Broad Street. Detta fick honom att tro att kolera var en vattenburen sjukdom, en slutsats som gick stick i stäv med den viktorianska ”miasmateorin” där Londonborna ansåg att källan till kolera var dålig luft eller ångor som trängde in i människokroppen. John Snows övertygelse om källan till utbrottet i London och hans omsorg om folkhälsan tvingade honom att motsätta sig sin tids populära uppfattningar och övertyga kommunfullmäktige i Londons West End om att stänga av vattenpumpen på Broad Street. Även om dr Snow inte kunde identifiera den skyldige i sitt mikroskop, den bönformade bakterien Vibrio cholera som trivs i bräckt vatten, hade han sin karta som bevis.
Denna karta är ett enormt bidrag till epidemiologin, för dr Snow insåg att en del av sjukdomsbehandlingen kräver att man inte betraktar patienterna som enskilda, isolerade fall, utan i den större miljö där de lever. Utifrån detta perspektiv insåg han att han bäst kunde skydda hälsan i sitt samhälle genom att stänga av en vattenpump i stället för att vänta på att kolerapatienter skulle besöka hans klinik i behov av behandling. För att uppnå detta använde han sina geografiska korrelationer av utbrottet som logik för att stödja en folkhälsoinsats för att kontrollera Londons koleraepidemi. Även om John Snows modell accepteras som ett sätt att rama in vår förståelse av infektionssjukdomar i dag, kan den också ge läkare en plan för hur de ska närma sig sjukdomar, särskilt sjukdomar som orsakas av eller är relaterade till patientens miljö.
I dag betraktar epidemiologer styrkan, svårighetsgraden och spridningen av infektionssjukdomar som en produkt av den mänskliga och fysiska miljön. De har varit pionjärer när det gäller vår förståelse av storskaliga fenomen, som de senaste utbrotten av H1N1 (eller svininfluensa), genom att spåra fall, övervaka hotet om en global pandemi och varna allmänheten genom massmedia. På sätt och vis är varje läkare kallad att vara en epidemiolog i mindre skala och betrakta de människor och sjukdomsfall som passerar genom en klinik inom ramen för sitt samhälle och, i vidare bemärkelse, den miljö som omger det samhället, som dr Snows patienter i Londons West End.
I ett kliniskt fall i det nummer av Virtual Mentor som du nu läser diskuteras den roll som en läkare på landsbygden spelar när det gäller att uppmärksamma en vattenkälla som är kontaminerad av avrinning från nitratbaserad gödsel som används i jordbruket. Det undersöker det etiska ansvar som en läkare bär när flera fall av methemoglobinemi hos små barn orsakade av miljöförorening inträffar i lokalsamhället och hävdar att läkaren har en skyldighet att underrätta myndigheterna, hjälpa till att öka medvetenheten och ta itu med föroreningarna i den lokala vattenförsörjningen.
En del kanske betraktar rollen som folkhälsoförespråkare som oberoende och skild från utövandet av läkaryrket, och som endast utförs av de läkare som känner sig motiverade att bli aktivister och som identifierar specifika orsaker att försvara. Men påverkansarbete inom våra samhällen kan ha omedelbara och förebyggande effekter på förekomsten av sjukdomar. Dessutom är läkare i samhället ofta de första som observerar miljöns effekter på patienternas hälsa. Av dessa skäl kan vi betrakta påverkansarbete som en del av vår service till samhället, som en del av vår läkarutövning och som en del av den ed som vi har svurit att skydda, återställa och säkerställa våra patienters hälsa efter bästa förmåga. Kanske har läkare en etisk skyldighet att behandla inte bara sjukdomens ”inre patofysiologi”, till exempel hur mikroorganismer som kolera orsakar sjukdom, utan också den ”yttre patofysiologin” för hälsa och sjukdom – hur vår miljö fungerar som en faktor som bestämmer vår hälsa.
Varje dag, vecka och månad som går ger nya upptäckter om hur djupt påverkade vi är av vår miljö, när allmänheten uppmärksammas på hotet från kvicksilver i fiskar, föroreningar i luften eller spårmängder av mediciner i kommunala vattentäkter. Det är uppenbart att mer forskning måste bedrivas om hur sjukdomar som blir allt vanligare, t.ex. astma och cancer, kan ha ett samband med vår miljö. Denna forskning kommer till stor del att bedrivas i laboratorier och i storskaliga undersökningar och studier. Läkare är dock inbäddade i samhällen som påverkas av sin miljö nu, vilket gör miljöutbildning och miljöförespråkande till ett sätt att direkt förbättra hälsan i samhället. Läkare måste hålla sig informerade om miljöförändringar och deras inverkan på människors hälsa på samma sätt som de håller sig uppdaterade om de senaste diagnostiska verktygen, aktuella riktlinjer för antibiotika och nya behandlingsmetoder. Att vara medveten om helheten kan forma hur vi använder denna kunskap för att påverka vår praxis och politik. Som läkare kan vi vara vaksamma över de mindre samhällen som vi betjänar, vi kan identifiera miljöfaktorer som påverkar hälsan hos våra patienter och deras familjer, och när vi stöter på något som skadar våra patienter kan vi ha John Snows mod att stänga av Broad Street-pumpen.