AMA Journal of Ethics

Vad sägs om att du gör din praktik inom primärvården på en hälsovårdscentral och just har avslutat ditt möte med M, en medelålders patient som fick slut på sina diabetesmediciner för några månader sedan. Hon begär en påfyllning. När du undersöker varför hon väntade så länge får du reda på att hon inte alltid har råd med egenavgiften för dem, och även när hon har råd har hon ingen pålitlig transport. Hon berättar att hon nu har huvudvärk och beskriver gråtande att hon har svårt att sova. När du går igenom hennes journal ser du att ingen har erbjudit henne en mammografi eller ett Pap-utstryk under de senaste fem åren. När du samlar dina tankar undrar du hur du kan ta itu med alla hennes medicinska och icke-medicinska problem.

Vem är de underförsörjda?

US Census Bureau har rapporterat att 50,7 miljoner amerikaner (16,7 procent av befolkningen) inte hade någon sjukförsäkring 2009. Tidigare studier har visat att patienter utan sjukförsäkring är mindre benägna att få rekommenderade förebyggande åtgärder och screening och har sämre resultat när det gäller kroniska sjukdomar som diabetes mellitus, hjärt- och kärlsjukdomar och cancer .

Det är dessutom så att vissa stads- och landsbygdssamhällen (som av den federala Health Resources and Services Administration utsetts till områden där det råder brist på hälsovårdspersonal eller medicinskt underförsörjda områden) saknar primärvård, primärvårdsläkare och andra hälsoresurser. Slutligen bidrar faktorer som transportsvårigheter, begränsad hälsokunskap, bristande kunskaper i engelska, låg inkomstnivå och låg utbildningsnivå till beteckningen ”underförsörjd”.

Vem tar hand om de underförsörjda?

Ett antal läkare tar hand om de underförsörjda genom att praktisera på heltid i offentliga hälsovårdssystem och hälsovårdscentraler i samhället. Andra läkare arbetar frivilligt på deltid på lokala gratiskliniker . Det är dock viktigt att inse att en betydande del av vården för de underbemedlade tillhandahålls av privatpraktiserande läkare som behandlar Medicaid-patienter eller ger välgörenhetsvård till patienter som inte kan betala.

Det amerikanska läkarförbundet definierar alla läkares ansvar på följande sätt:

Varje läkare har en skyldighet att bidra till att tillhandahålla vård till de fattiga…. Alla läkare bör arbeta för att se till att behoven hos de fattiga i deras samhällen tillgodoses. Att ta hand om de fattiga bör bli en normal del av läkarens övergripande service till patienterna .

Vissa läkarstudenter kan ha ett stort intresse för att ta hand om de underbemedlade, medan andra kanske inte gör det. Syftet med denna artikel är att uppmuntra alla läkarstudenter att dra nytta av de möjligheter som erbjuds under läkarutbildningen för att lära sig att vårda medlemmar av denna population, eftersom de kommer att ha en professionell skyldighet att göra det.

Vilka färdigheter behövs?

Läkare som vårdar de underbemedlade måste ha ett antal färdigheter, bland annat förmågan att känna igen att patienten kan ha outtalade behov, en uppskattning av lokala epidemiologiska faktorer, kunskap om samhällsresurser och en vilja att ta på sig rollen som patientens försvarare . Andra nödvändiga färdigheter är förmågan att lyssna på och kommunicera med patienter som kommer från andra kulturer eller talar andra språk, att visa respekt för alla patienter och att hjälpa dem att övervinna hindren i hälso- och sjukvårdssystemet . Läkare som behandlar underbemedlade patienter i den ambulatoriska miljön i städerna måste vara beredda att hantera kroniska medicinska tillstånd, känslomässiga frågor, livsstilsrådgivning och ett större antal problem per besök än de som ger vård under andra omständigheter .

Hur kan jag förbereda mig?

Obligatoriska kurser och praktikperioder. De flesta läkarstudenter tar hand om de underbemannade i olika rotationer som sker på undervisningssjukhus eller på deras medicinska fakulteter . Även om du kommer att lära dig en hel del om olika medicinska tillstånd (eventuellt i avancerade stadier av presentation) finns det mycket mer att lära sig än så. Ta dig tid att lära känna dina patienter, deras familjesituationer, deras kulturella identiteter, sociala situationer, de hinder och utmaningar som de möter när de hanterar sina sjukdomar och alla andra faktorer som kan ha bidragit till sjukhusvistelsen. Dessa sjukhusbaserade möten kan också hjälpa dig att lära dig att förespråka patienterna och hjälpa dem att navigera genom hälso- och sjukvårdssystemet. Även om man under läkarutbildningen tillbringar mindre tid i den ambulatoriska miljön, finns liknande möjligheter att lära sig att ta hand om underförsörjda patienter genom familjemedicin och andra obligatoriska praktikperioder inom primärvården.

Vissa skolor har omorganiserat de prekliniska kurserna och de kliniska praktikperioderna i sin fyraåriga läroplan för att inkludera upplevelser som förbereder alla deras studenter för att ta hand om patienter med låg socioekonomisk status eller som är med i offentliga försäkringsprogram . David Geffen School of Medicine vid UCLA erbjuder tillsammans med Charles R. Drew University en särskild fyraårig läroplan för att utbilda kvalificerade sökande för att vårda de underbemannade, och detta program har rapporterat att en högre procentandel av de utexaminerade från de första tio åren praktiserar i underbemannade miljöer än de utexaminerade från en traditionell läroplan vid UCLA .

Möjligheter till service-learning. Seifer noterar att Health Professional Schools in Service to the Nation (HPSISN) definierar service learning som ”en strukturerad inlärningserfarenhet som kombinerar samhällstjänst med explicita inlärningsmål, förberedelser och reflektion” och som gör det möjligt för studenterna att ”tillhandahålla direkt samhällstjänst, men också att lära sig om den kontext i vilken tjänsten tillhandahålls, om kopplingen mellan deras tjänst och deras akademiska kursarbete, och om deras roll som medborgare” .

Vissa skolor erbjuder service learning genom obligatoriska kurser, som t.ex. praktik i familjemedicin. Studenter som deltar i projektet lär sig hur samhällsorganisationer tar itu med hindren och utmaningarna i den underförsörjda vården.

Andra skolor erbjuder serviceinlärning genom valbara kurser. En ofta erbjuden möjlighet är att delta i studentdrivna volontärkliniker som tar hand om hemlösa och underförsörjda befolkningsgrupper . Förutom att ge möjligheter till klinisk inlärning ger dessa frivilliga erfarenheter studenterna möjlighet att utveckla ledarskapsförmåga och erfarenhet av att organisera klinikens hälso- och sjukvård för att tillgodose patienternas behov.

Valfria kurser och longitudinella spår/vägar. Vissa skolor har 4-åriga longitudinella spår eller vägar om vård för underbemannade för studenter med stort intresse för detta område. Dessa spår eller vägar omfattar vanligtvis didaktiska seminarier, klinisk vård av patienter i en underförsörjd miljö och samhällsbaserade projekt . Andra skolor har spår eller särskilda valbara kurser som fokuserar på praktik på landsbygden och rapporterar en högre andel utexaminerade som praktiserar på landsbygden än traditionella kursplaner .

Extracurriculära möjligheter. Slutligen finns det extracurriculära program som hjälper studenterna att lära sig mer om att ge vård i underförsörjda områden. Ett exempel är Albert Schweitzer Fellowship-programmet, som har avdelningar i många amerikanska städer . Studenter som valts ut för detta program genomför ett hälsovårdsprojekt i samhället, utvecklar ledarskapsförmåga och får erfarenhet av att genomföra samhällsprojekt.

Motivation att vårda de underbemedlade

Studier har identifierat positiva faktorer som motiverar läkare och hjälper dem att bibehålla intresset för att vårda de underbemedlade. Dessa faktorer omfattar önskan att göra skillnad, kreativitet för att ta itu med flera frågor med begränsade resurser, flexibilitet, förmågan att arbeta med andra som ett team och engagemanget för att tjäna ett visst samhälle eller en viss befolkningsgrupp . Dessutom arbetar ett antal läkare i missgynnade miljöer eftersom de ser sitt arbete som en kallelse, en ”djupt känd motivation för arbetet som går utöver tillfredsställandet av arbetstagarens materiella och sociala behov” .

Slutsats

Vad är din kallelse som läkare? En del av er vet att ni är kallade att ta hand om de underbemedlade. Andra är kanske osäkra på om ni är kallade eller vilken typ av praktik ni kommer att välja i framtiden. Oavsett vad ditt intresse eller kall är kommer du troligen att ha patienter som Ms M i framtiden. Om du inte är beredd att ta hand om henne, vem kommer då att göra det?