Introduktion
Den kanske första hänvisningen i mänsklighetens historia till absorptionen av järn och alkohol går tillbaka till 1200 f.Kr. En legend från Thessalien berättar att Apolodorus av Iphycus, som stod på en åker och tittade på sin far när han kastrerade lamm, hotades med samma straff; när han blev vuxen var Apolodorus impotent. En trollkarl vid namn Melampus, inspirerad av en gam, botade Apolodorus genom att i ett glas vin få honom att dricka rosten från den kniv med vilken hans far kastrerade lammen och som han hade hotats med.
Populationen av alkoholiserade patienter som vi har sett på vårt sjukhus och de som måste läggas in på sjukhus är talrik, med hänsyn till alla de sjukdomstillstånd som följer med dem.
Vårt syfte med detta meddelande är att påminna om en av de hematologiska patologier som förekommer vid alkoholism och som ofta kan gå tillbaka till enbart avhållsamhet: sideroblastisk anemi och hemosideros.
Bjorkman beskrev 1956 fyra patienter med kronisk refraktär anemi och sideroblastiska ringar med preussiskt blå färgning av benmärgsceller.
De första bevisen för att dessa sideroblastringar var förknippade med alkohol föreslogs av Mac Gibbon och Mollin 1965, och sedan dess har alkoholism blivit den vanligaste orsaken till denna patologi.
1969 beskrev Hines (där han ersatte ”i” med ”1”) att kronisk alkoholism kan leda till en reversibel sideroblastanemi som beror på abstinens.
Effekter av alkohol
Alkoholens många patologiska effekter (ersätt med 2) på hematopoietisk vävnad kan delas in i följande:
De som beror på den direkta effekten av alkohol
De som beror på effekter som är sekundära till näringsbrist
De som orsakas av leversjukdom
Anemi är en vanlig orsak hos alkoholister.(ersätt med 3) De vanligaste är megaloblastisk anemi och sideroblastisk anemi.
Det senare skulle vara relaterat till näringsfaktorer och störningar i vitamin B6-metabolismen.
En minskning av pyridoxins förmåga att omvandlas till pyridoxalfosfat, den aktiva formen av vitamin B6, har påvisats som ett resultat av hämning av erytrocyternas pyridoxalfosfokinasaktivitet.
Det har också föreslagits att etanol kan fungera som en stimulerande faktor för alkaliskt fosfatas i membranen genom att påskynda nedbrytningen av cellulärt pyridoxalfosfat (ersätt med 4). Denna förändring av pyridoxinmetabolismen bekräftas av en minskning av urinutsöndringen av pyridox-4-pyridoxinsyra, som är en metabolit av pyridoxin, och en minskning av pyridoxalfosfat i serum.
Pyridoxalfosfat fungerar också som en adjuvant faktor i syntesen av delta-aminolevulinsyra, som är en av prekursorerna till den järnhaltiga fraktionen av hemoglobin, dvs. hemo.
Andra studier har visat att etanol inte bara verkar direkt utan också genom dess metabolit acetaldehyd. Acetaldehyd har också ansetts öka nedbrytningen av pyridoxalfosfat, vilket leder till en minskning av pyridoxalfosfat i serum och försämrar bildningen av pyridoxalfosfat i mänskliga röda blodkroppar in vitro genom att påskynda nedbrytningen av fosforylerade vitamin B6-föreningar.
När järnfärgningsmetoder (preussiskt blått och pärlfärgning) används tenderar icke-hemjärnhaltiga metallkorn, förmodligen i form av hemosiderin eller ferritin, att bilda en ring runt erytroblasternas kärna. Dessa kallas sideroblastringar eller ring sideroblaster.
Elektronmikroskopi har visat att dessa sideroblaster har järnavlagringar i nivå med mitokondrierna eller cytoplasmakropparna.
Dessa morfologiska avvikelser är förknippade med alla kännetecken för ineffektiv erytropoesi: erytroide hyperplasi, ökat upptag av järn av erytroida prekursorer i benmärgen, subnormalt införlivande av järn i cirkulerande hemoglobin med återflöde av järn till cirkulationen, vilket orsakar hyperferremia, destruktion av normoblaster inom en rad, anemi och retikulocytopeni.
Frekvensen av sideroblastiska ringar i den erytroida märgen är högre hos kroniskt sjuka patienter och hos undernärda alkoholiserade patienter.
Kliniska och experimentella bevis tyder på att en näringsfaktor är viktig i patogenesen för sideroblastisk anemi hos alkoholiserade patienter.
Experimentell kronisk administrering av alkohol till frivilliga människor har gett upphov till sideroblastiska förändringar i benmärgen.
När alkohol administrerades tillsammans med låg mängd pyridoxin och folat i kosten utvecklades ringar av
sideroblaster efter flera veckor hos de flesta av de studerade personerna.
1970 nämner Hines och Cowan en förändring i fosforyleringen av pyridoxin till pyridoxalfosfat och bekräftar därmed störningen i pyridoxinmetabolismen med hjälp av tre undersökningslinjer:
Förminskat pyridoxalfosfat och sideroblastiska ringar uppstod hos 2 av 3 försökspersoner som fick en diet med lågt folatinnehåll och alkoholtillskott. De uppvisade sedan ett hematologiskt svar efter administrering av pyridoxalfosfat, men inte efter behandling med folsyra eller pyridoxin.
Efter administrering av pyridoxin till kroniskt sjuka alkoholister finns det en brist i bildningen av pyridoxalfosfat jämfört med kontroller.
De beskriver en minskning in vitro av omvandlingen av pyridoxin till pyridoxalfosfat genom ett erytrocytenzyme hos alkoholiserade personer. Detta leder till att man kan anta att alkohol direkt undertrycker erytrocyternas pyridoxinfosforylas. En alternativ förklaring till minskningen av pyridoxalfosfat är att acetaldehyd, alkoholens viktigaste metabolit, stimulerar membranfosfatasaktiviteten och minskar också mängden pyridoxalfosfat som överförs från de röda blodkropparna till plasmagruppen.
Oavsett mekanism är resultatet dock detsamma, alla leder till en ökning av mängden Fe i erytroblasterna (sideroblaster)
Sideroblastos innebär dålig inkorporering av järn i de röda blodkropparna, vilket leder till hypokromi, ineffektiv erytropoesi och ökad sideremi.
Hemosideros hos alkoholister(ersätt med 5) En mängd olika orsaker till järnöverbelastning hos alkoholister har påtalats ensamma eller tillsammans, inklusive den betydande järnökningen i vissa alkoholhaltiga drycker (särskilt vin), Ökad etanolinducerad magsyrasekretion, hemolys, gastrointestinal blodförlust, folsyrabrist, ökad tarmabsorption på grund av leverskador och pankreasskador, vilket ytterligare ökar sideremi och leder till hemosideros.
Flera studier dokumenterar ökade serumferritinnivåer hos alkoholpatienter, vilket återspeglar ökade järndepåer.
Efter administrering av järnkalkningsmedel, t.ex. desferroxamin, och efterföljande mätning av sideruri kan järndepåerna bedömas semikvantitativt. Hos alkoholister ökar också järnutsöndringen efter dessa kelatorer jämfört med kontroller.
Andra studier visar dock att både järn- och/eller ferritinkoncentrationer i serum ligger inom de normala gränserna eller är förhöjda. Dessa skillnader kan bero på valet av patienter som ingick i studien; om patienterna har gastrointestinala blödningar på grund av ösofagusvaricer kan de ha uttömda järndepåer, även om de före blödningen var över det normala.
För att avsluta bör det noteras att i de flesta studier som utförts för att mäta serumjärn har dessa alltid visat sig vara förhöjda hos alkoholister, med en korrelation mellan järndepåer och mängden alkohol som konsumerats, vilket tyder på att detta element är orsaken till sideros.
Järnabsorption
Omkring 5 till 15 mg järn som intas dagligen absorberas endast 10 %.
Faktorer som påverkar järnabsorptionen kan påverka på tre nivåer: intraluminal, mukosal och allmän nivå.
I intraluminal nivå är järnabsorptionen känd för att vara beroende av interaktionen mellan olika livsmedel, så att vissa, t.ex. aminosyror, underlättar absorptionen och andra kan minska den. Avsaknaden av matsmältningssekret kan vara en faktor som ändrar absorptionen.
I ett försök att förklara hemosideros trodde man först att alkoholpatienternas kost var mycket rik på detta ämne. Denna observation baserades på vad som kallas bantus hemosideros eller bantus hemosideros. I studier som sydafrikaner genomfört på dessa stammar har man konstaterat att en dryck som de framställde och som kallas kefir, ett slags öl, bryggdes i järnkärl och hade en järnhalt på 30-100 mg per liter. Alkoholhalten i drycken var mycket låg och de konsumerade stora mängder av den, upp till 1000 mg järn per dag. Kefir tillverkas inte längre, vilket har lett till att hemosideros i denna stam har försvunnit.
Mängden järn i de olika alkoholhaltiga dryckerna är mycket varierande och kan i vissa fall uppgå till 350 mg per liter (Rumänien), även om man generellt sett kan säga att vin (vitt, vinrött eller rödvin) är rikt på denna metall.
Men det finns också många alkoholister vars huvudsakliga dryck inte är vin utan whisky, öl eller andra drycker som innehåller försumbara mängder järn.
Å andra sidan är ett överskott av järn i kosten, trots studien om bantus, inte ett tillräckligt skäl för att utveckla hemosideros. I Etiopien utgörs kosten av teff, ett frö som innehåller mycket järn, med ett dagligt intag på 300-500 mg av denna metall. Trots detta intag ökar inte depositionerna och frekvensen av järnbristanemi skiljer sig inte från den allmänna befolkningen.
Det är uppenbart att mängden järn i maten inte har något värde.
Det verkar som om alkohol inte spelar någon roll på intraluminal nivå för absorptionen av järn.
På allmän nivå är det känt att tillståndet i järnlagren påverkar absorptionen av järn; om lagren minskar, ökar absorptionen och vice versa. Erytropoiesis är också involverad på denna nivå och ökar absorptionen när den ökar. Alkohol verkar inte påskynda omsättningen av plasmajärn, vilket skulle kunna förklara den ökade absorptionen.
På slemhinnan kan mängden järn i slemhinnan, liksom nivån på proteinsyntesen, påverka järnabsorptionen. Det har visats att brist på folsyra efter alkoholintag kan vara ansvarig för ökad järnabsorption och efterföljande sideros, vilket förvärrar alkoholens skadliga effekter på parenkymet och särskilt på levern.
I djurstudier har det visats att kronisk alkoholintag kan åtföljas av en ökning av järnabsorptionen i tarmen, men mekanismen för detta är okänd.
Under det senaste decenniet har minst tre mekanismer som är involverade i järntranslokation genom duodenalslemhinnan påvisats:
Transportermedierad(reglerad)
Passiv mekanism med hjälp av icke-esterifierade fettsyror
(Oreglerad) paracellulär entré
In vivo och in vitro-studier har visat på en ökad tarmpermeabilitet hos kroniska alkoholister, vilket kan vara en möjlig mekanism för intestinal järnabsorption.
Andra studier tyder på att det kan finnas en ökning av den inneboende förmågan hos tarmslemhinnan hos alkoholiserade patienter att ta upp järn.
Det observerades att hos dem med förhöjt serumjärn minskade järnmätningarna under den första veckan av sjukhusvistelsen med utveckling av retikulocyter. Det observerades också att de sideroblastiska förändringarna var reversibla, vilket stämmer överens med andra författare. De karakteristiska ringarna försvann från märgen under den första veckan av sjukhusvistelsen, även om en del av dem kvarstod i tolv dagar.
Nyligen(ersätt med 6) har man funnit ökade asialotransferrinnivåer i serum hos patienter med kronisk alkoholism; detta visar på en ökad förmåga att frigöra järn till vävnader, särskilt hepatocyter, jämfört med normala transferrinvarianter.
Det har påpekats att det också kan finnas ett starkt samband mellan sideroblastiska förändringar och folatbrist. Det föreslås att denna brist kan vara en nödvändig förutsättning för att sideroblastiska förändringar ska kunna uppstå hos alkoholister, även om andra författare inte håller med, eftersom de trots en uttalad anemi inte hade några megaloblastiska förändringar i märgen och ingen makrocytos eller neutrofil hypersegmentering i det perifera blodet, och serum- och erytrocytfolatkoncentrationerna var normala.
Det är viktigt att notera att hos alkoholiserade patienter är anemi till följd av kroniska sjukdomar på grund av tuberkulos, maligna sjukdomar eller njursvikt ofta förknippad med sideroblastisk anemi, som är mycket vanlig i denna population.
Sammanfattningsvis är det troligt att alkoholintag tillsammans med otillräcklig kost leder till utveckling av sideroblastisk anemi och hemosideros, vars patogenes ännu inte är fastställd och där de troliga faktorerna är följande:
Alkoholens toxiska effekt på ett eller flera steg i hemsyntesen.
Samband med dålig näringsstatus som leder till pyridoxalfosfatdepletion och accelererad katabolism orsakad av acetaldehyd, leversjukdom eller båda
Exacverad folatbrist och där näringsavdrag och -ersättning spelar en viktig roll.
Kliniskt fall:
En 55-årig manlig patient togs in med ödem i nedre extremiteterna (1/6 suprapatellär, 2/6 infrapatellär) och korsbenet av mjuk konsistens, bukspänning, blekhet på slemhinnorna, asteni och progressiv adynami i tre månader.
Historia:
Kronisk alkoholism (2 eller 3 liter vin och/eller öl per dag) och rökning (40 cigaretter per dag), båda i 30 år.
Resultat av de undersökningar som utförts på avdelningen:
Röntgen av bröstkorgen: utglesning av den högra costodiaphragmatiska sinusen. Hjärt- och bröstkorgsindex något förhöjt.
Paracentesis: exsudativa drag.
Transfusioner: På grund av HTO är transfusion av 2 enheter avplasmatiserade röda blodkroppar indicerat.
Presumtiv diagnos:
Etiologiskt: Kronisk etylism. Rökning.
Patofysiologiskt: Ascitic-edematöst syndrom. Ascitiskt ödematöst syndrom. Ascitisk-ödematös smet. Blodbrist. Pleurautgjutning. Leversvikt.
Anatomopatologiskt: Hepatomegali. Kardiomegali.
Resultat av undersökningar som utförts under sjukhusvistelsen:
FEDA: Kronisk gastrit.
Double contrast enema colon: Intestinal transit bevarad.
Echokardiografi: Måttlig perikardutgjutning.
Echopleural: Höger pleurautgjutning.
Echoabdominal: Lever kompatibel med fettlever.
Serologi: negativ för VDRL, Chagas, Hepatit B och C.
PAMO och BMO: Benmärg med allvarlig dyspoies av den röda serien.
Perls: Ökade intra- och extracellulära järngranuler observeras.
PBH: det erhållna materialet var dåligt representativt för en diagnostisk slutsats.
Laboratorium
Hematokrit (%): varierade från 11.8 till 19
Röda blodkroppar (x10E12/l): varierade från 1,1 till 1,94
Vita blodkroppar (x10E9/l): varierade från 7,7 till 9.2
Hemoglobin (g/dL): varierade från 4,4 till 6.8
Plättar (x10E9/l): varierade från102 till 346
Ferremia (mg/dl): varierade från248 till 75
Ferritin (ng/dl): 594
TIBC (Total Iron Binding Capacity) (mg/dl): 360
Transferrin Saturation Percentage: varierade från 95 till 24
Total Bilirubin (mg/dl): varierade från 1.6 till 0,51
Direkt bilirubin (mg/dl): varierade från 1,92 till 0,18
Indirekt bilirubin (mg/dl): varierade från 2,99 till 0,33
Medicinsk behandling:
Hyposodium och proteinfattig kost. Vattenbegränsning.
PHP med 21 droppar per minut växelvis. Albumin en ampull parallellt var 8:e timme, följt av en ampull furosemid. Spironolakton en tablett var 12:e timme. Fytomenadion (Konakion) en ampull var 12:e timme.
Lactulos (Lactulon) en matsked var 6:e timme. Vitamin B-komplex en tablett var 12:e timme.
På grund av patientens goda svar fortsätter den orala medicinska behandlingen med diuretika och B-komplex. Laktulos och fytomenadion sattes ut.
Patienten uppvisade en gynnsam klinisk utveckling för sitt ascitiska ödematösa tillstånd, varför han skrevs ut och medicinerades med B-vitamin och uppmanades att inte dricka alkohol.
Fortsätter sin medicinska kontroll genom öppenvårdsklinikerna på sjukhusets medicinska klinik och hematologin vid Álvarez-sjukhuset.
PAMO X 100
– Perls-färgning. En medullär knöl med intensiv extracellulär järndeposition sticker ut.
PAMO X 1000
– Perls färgning. Intraerytroblastisk järndeposition observeras.
BMOX100
– Perls färgning. Där täta intra- och extra-erytroblastiska järnansamlingar observeras.
BMO X 1000
– Perisfärgning. Där täta intra- och extraroblastiska järnansamlingar observeras.
Patienten hade en god utveckling efter interneringen. Efter sextio dagar fick han ett blodprov med följande resultat: HTO 43 %, GR 5,1 X 10E12/L, GB 8,7 X10E9/L, HB 13,9 g/di, Plaq 354 X10E9/L, med endast följsamhet till behandlingen.
Efter etthundratjugo dagar kontrollerades han igen med samma blodprovresultat.
Efter etthundratjugo dagar kontrollerades han igen med samma blodprovresultat.
Efter etthundratjugo dagar kontrollerades han igen med samma blodprovresultat.