Introduktion
Studenter som studerar audiologisk testning kommer in på kliniken med varierande grad av kompetens när det gäller tolkning av testresultat från akustiska reflextrösklar (ART). Om en klinikstudent går vilse i labyrinten av höger och vänster, ipsilaterala och kontralaterala ”rutor” – som ofta förknippas med den ganska vanliga, men ganska hemska 2×2 ART-tabellen – kan den kliniska hastigheten äventyras när studenten försöker minnas sambandet mellan patologins lokalisering och de utantillinlärda tabellerna. Den här handledningen går igenom grunderna för ART-mönstertolkning med en tydlig, enkel modell som kan användas som ett undervisnings- och inlärningsverktyg för handledare och studenter. Modellen visas också i förhållande till den traditionella 2×2-tabellen för korsreferenser. Studenterna bör vara medvetna om att de verkliga anatomiska strukturerna och de kliniska tolkningarna i verkligheten är mer komplexa än de som visas med denna enkla modell, men denna handledning är tänkt som en lättillgänglig introduktion. Nedan följer sex inledande informationspunkter och sedan en stegvis illustrerad guide till enkel ART-tolkning.
Sex inledande delar av informationen
För det första måste studenterna studera anatomin och fysiologin i samband med ART, inklusive strukturerna i det yttre, mellersta och inre örat, den vestibulocochleära nerven (VIII:e kranialnerven) och strukturerna i det centrala auditiva nervsystemet (CANS), närmare bestämt de auditiva strukturerna som är belägna i nivå med den nedre hjärnstammen, inklusive de cochleära kärnorna, det överordnade olivkomplexet och ansiktsnerven (VII:e nervkärnan). För denna handledning måste studenterna vara medvetna om att ansiktsnerven innerverar stapediusmuskeln och att stapediusmuskelns sammandragning är ansvarig för tröskelvärdet för den akustiska reflexen hos människor.
För det andra måste man förstå vad en reflex är för något. En reflex uppstår när en signal överförs längs en sensorisk neuron till en interneuron till en motorneuron som orsakar en sammandragning av den muskelvävnad som innerveras av motorneuronen. Detta ligger under nivån för kognitiv kontroll; med andra ord behöver patienterna inte tänka på det. Det är därför man snabbt drar bort handen från en het gryta utan att först tänka: ”Oj, min hand bränner” (det kommer senare) och det är därför stapediusmuskeln drar ihop sig som svar på ett högt ljud, även om patienten inte medvetet kontrollerar handlingen. När ett högt ljud kommer in i ett normalt öra kommer stapediusmuskeln att dra ihop sig på båda sidor oavsett vilket öra som stimuleras. Därför är ART en bilateral (”tvåsidig”) reflex.
För det tredje betyder ordet ipsilateral (ipsi) ”samma sida” och contralateral (contra) ”motsatt sida”. Dessa termer hänvisar till var ART mäts i förhållande till var det höga ljudet presenteras. Om ART mäts på samma sida som det höga ljudet presenteras är det en ipsilateral ART. Om signalen mäts på motsatt sida till den sida där det höga ljudet presenteras är det en kontralateral ART. Ett ytterligare sätt att komma ihåg detta är: Om tonen presenteras på sondsidan är det en ipsilateral ART. Om tonen presenteras på hörlurssidan är det en kontralateral ART.
För övrigt hänvisar ”höger” och ”vänster” i ART-testning till det öra som stimuleras av det höga ljudet. Om signalen går in i höger öra och ART mäts i höger öra kallas det för höger ipsilateral ART. Om signalen går in i höger öra och ART mäts i vänster öra kallas det höger kontralateral ART. Observera att vissa audiologer vänder på detta och använder en icke-standardiserad metod, vilket kan vara förvirrande (se Emanuel (2004) för mer information).
Femte gången kan reaktionsmönstret antyda en plats för en lesion, men andra tester är nödvändiga för bekräftelse. Man kan misstänka, men inte diagnostisera, platsen för lesionen enbart baserat på resultaten av ART-testning.
För det sjätte kan kommersiellt tillgängliga diagnostiska bryggor för testning av ARTs producera stimuli med hög intensitet (t.ex. 120 dB HL och högre) och det finns dokumentation i litteraturen att ART-testning kan orsaka permanent hörselnedsättning och tinnitus (t.ex. Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Även om vissa författare har rekommenderat en maximal presentationsnivå på 110 dB SPL (Wilson & Margolis, 1999), finns det inga standarder för säkra presentationsnivåer för rena tonstimuli. OSHA (1983) rekommenderar en gräns på 115 dBA för kortvarigt buller, men en ren ton resulterar i en större mängd energi koncentrerad över en mindre yta av basilarmembranet jämfört med buller. Dessutom är vissa individer unikt känsliga för effekterna av höga ljud. Därför bör kliniker vara försiktiga vid presentationen av höga ljud samt vara bekanta med litteraturen i detta avseende.
Med dessa sex delar av informationen i åtanke är studenterna redo att gå vidare till denna ART-modell.
Akustisk reflextröskel (ART) modell
Figur 1 ger en modell av den akustiska reflexbanan. Den har nästan ingen likhet med de verkliga anatomiska strukturerna som är extremt små, tredimensionella och mycket mer komplexa när det gäller nervprojektionerna. Figuren illustrerar dock de viktigaste ART-banorna och de flesta av de viktigaste strukturerna.
Figur 1. En enkel modell av den akustiska reflexbanan. Akronymerna är följande: ME = mellanörat, IE = innerörat, VIII = vestibulocochlearisnerven, CN = cochlear nucleus, SOC = superior olivary complex, VII = facialisnerven. Anmärkning: (1) Två av strukturerna i pons (SOC och VII-kärnan) visas tillsammans för enkelhetens skull. De är i själva verket separata strukturer. (2) En gren av ansiktsnerven slutar vid stapediusmuskeln och stapes visas som en stigbygelformad stavfigur. (3) Vissa nervprojektioner är utelämnade för enkelhetens skull. 
Föreställ dig först ett normalt högeröra och spåra vägen för en högljudd signal. Signalen kommer in i höger öra, går genom ytter-, mellan- (ME) och innerörat (IE), längs VIII-nerven, till hjärnstammen. När signalen når hjärnstammen når signalen först cochlearkärnan (CN). Därifrån går signalen till både höger och vänster övre olivariekomplex och både höger och vänster ansiktsnerven (VII). Signalen skickas från båda ansiktsnervens kärnor till båda ansiktsnerverna (VII), vilket resulterar i en sammandragning av båda stapediusmusklerna. På så sätt dras båda stapesbenen utåt och nedåt, i en riktning bort från innerörat. Denna åtgärd gör det svårare för energin att passera genom mellanörat (ökning av impedansen/minskning av admittansen). Den lägsta intensitetsnivå vid vilken denna sammandragning är mätbar är ART.
De fyra reflexkategorierna
Har du markerat med rött (höger öra) och blått (vänster öra) i följande fyra diagram är de vägar som signalen tar för höger ipsilateral (figur 2), höger kontralateral (figur 3), vänster ipsilateral (figur 4) och vänster kontralateral (figur 5) vägar.
Figur 2. Högra ipsilaterala banan.
Figur 3. Högra kontralaterala banan.
Figur 4. Vänster ipsilaterala väg.
Figur 5. Vänster kontralateral väg.
Informationen från denna ART-modell kan översättas till den traditionella 2 x 2 ART-tabellen (tabell 1) för att underlätta jämförelsen med andra läroböcker. Ett normalt öra bör ge närvarande ART från 500 till 2000 Hz vid normala nivåer. Detta visas med Normal eller N, Present (eller P) eller Within Normal Limits (WNL) i alla rutor i tabellen. Den exakta beteckningen beror på den kliniska platsen. För resten av denna handledning kommer Normal (N) att användas. Normativa värden finns i ett antal källor (t.ex. Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; olika läroböcker i audiologi) och kommer inte att diskuteras här. Med den normala modellen och 2×2-tabellen i åtanke undersöker vi härnäst vad som händer med ART-mönstret för olika auditiva patologier.
Tabell 1. Bilaterala normala ART-resultat. 
Cochleapatologi
Föreställ dig först en höger cochleapatologi. Signalen kommer att påverka ART när skadan på cochlea har nått en viss grad. För en cochleär hörselnedsättning med luftledningströsklar under cirka 50 dB HL bör ART likna ett normalt öra. I takt med att hörtröskeln ökar ökar risken för en förhöjd eller utebliven reflex.
Bemärk i figur 6 att en höger cochlearpatologi är framhävd. Alla vägar som korsar det skadade området kommer att påverkas av den cochleära patologin. Så ART kommer att vara frånvarande eller förhöjd när signalen presenteras för det högra örat, oavsett var den mäts. En signal som går in i det normala vänstra örat kommer att vara opåverkad, så ARTs kommer att finnas för stimuli till det vänstra örat. Ett mönster med förhöjda/frånvarande reaktioner på höger sida (både ipsilateralt och kontralateralt) och närvarande/normala reaktioner på vänster sida (både ipsilateralt och kontralateralt) skulle alltså vara det mönster som förknippas med en cochleapatologi på höger sida. Tabell 2 visar detta resultat i en standard ART-tabell.
Figur 6. Cochleapatologi, höger öra. Observera att höger ipsilaterala och höger kontralaterala ART är förhöjda/frånvarande och att vänster ipsilaterala och vänster kontralaterala ART är närvarande.
Tabell 2. Cochleapatologi, höger öra. När en ton kommer in i vänster öra är ART närvarande/normal. När en ton kommer in i höger öra är ART förhöjd eller frånvarande närhelst en ton kommer in i höger öra. Observera att de onormala svaren ligger i samma rad (båda höger öra).
Vestibulocochleär nervpatologi
En vestibulocochleär (VIII) nervpatologi (figur 7, tabell 3) skulle resultera i samma mönster som en cochleär patologi; det är dock mycket mer troligt att ART:erna kommer att vara frånvarande eller ovanligt förhöjda jämfört med en cochleär patologi. Förhöjda/frånvarande ARTs som inte stämmer överens med hörselnedsättningen (återigen, konsultera normativa värden) är en anledning till misstanke om retrokochleär patologi. Tänk på att ART bör testas i kombination med ett batteri för differentialdiagnostik eftersom det inte är ett perfekt test. I en analys av publicerade studier fann till exempel Turner, Shepard och Frazer (1984) en sensitivitet på 73 % och en specificitet på 90 % för förutsägelse av akustikusneurinom (mer korrekt kallat vestibulärt schwannom) med hjälp av ART, så det finns gott om utrymme för fel i det här testet.
Figur 7. Vestibulocochleär nervpatologi, höger sida. Observera att höger ipsilateral och höger kontralateral ART är frånvarande/förhöjda och vänster ipsilateral och vänster kontralateral ART är närvarande/normala.
Tabell 3. VIII nervpatologi, höger öra. När en ton går in i vänster öra är ART normal. När en ton kommer in i det högra örat är ART förhöjd/avsaknad närhelst en ton kommer in i det högra örat. ART-mönstret är identiskt med det cochleära mönstret, men det är mer sannolikt att svaret är frånvarande vid vestibulocochleär nervpatologi eller ovanligt förhöjt jämfört med normativa värden för cochleär hörselnedsättning.
Facial nervpatologi
Facial nervpatologi orsakar ett distinkt ART-mönster; specifikt saknas ART:er närhelst ART:er mäts på den drabbade sidan (Figur 8, Tabell 4). Samma mönster kan också ses om det finns ett problem med innervation av stapediusmuskeln, dysfunktion i stapediusmuskeln eller om det finns en avkoppling mellan stapediusmuskeln och stapes. Ofta är patologi i ansiktsnerven förknippad med andra tecken på involvering av ansiktsnerven, inklusive ansiktsfall eller anamnes på en VII-nerveförlamning (t.ex. Bell’s palsy).
Figur 8. Patologi i ansiktsnerven, höger sida. Observera att allt som mäts på höger sida kommer att påverkas. Detta inkluderar höger ipsilateral och vänster kontra.\
Tabell 4. Ansiktsnervens patologi, höger sida. När en ART mäts i höger öra (höger ipsilateral och vänster contralateral) är den frånvarande. Observera att de frånvarande svaren ligger i motsatta hörn av rutan.
Mellanörspatologi
Mellanörspatologi kommer att påverka signalen ”som kommer och går”. I mer användbara termer kan mellanöraspatologin minska intensiteten hos signalen som går in i örat och det kan störa förmågan att mäta ART. Figur 9 visar var patologin är placerad och tabellerna 5 och 6 visar två exempel på möjliga ART-mönster för patologi i mellanörat. Tabell 5 visar ett lindrigare tillstånd som orsakar förhöjda ART-värden och tabell 6 visar ett allvarligare tillstånd, t.ex. vid kronisk otit, där hela mellanörat är fyllt av vätska. Patologier i mellanörat kan också orsaka bisarra ART-svar, t.ex. en ART-inspelning som böjs i en riktning som är motsatt till den normala, vilket kan ses vid stelnande patologier som otoskleros, eller ett pulserande ART-svar, vilket kan vara ett resultat av en massa som växer genom den nedre väggen i tympanum (håligheten i mellanörat). Den här artikeln kommer inte att behandla dessa mer avancerade ART-fynd.
Figur 9. Patologi i mellanörat, höger sida. Observera att allt som går genom höger öra eller mäts i höger öra kan påverkas, beroende på patologins svårighetsgrad.
Tabell 5. Mild mellanörarpatologi, höger öra. ART kan påverkas för signaler som går genom höger öra (höger ipsilateral, höger kontralateral) eller signaler som mäts i höger öra (höger ipsilateral, vänster kontralateral).
Tabell 6. Svår patologi i mellanörat, höger öra. ART kommer att saknas för signaler som passerar genom höger öra och signaler som mäts i höger öra. Vänster ipsilateral skulle vara opåverkad.
Intraaxial hjärnstamspatologi
Detta är den punkt då grundläggande ART-mönstertolkning är mindre enkel. ”Läroboks” intraaxial hjärnstamspatologi (figur 10) orsakar saknade kontralaterala reflexer och närvarande ipsilaterala reflexer (tabell 7), men som ordspråket säger är det mycket få patienter som läser läroböckerna innan de kommer till kliniken. Samma mönster med saknade kontralaterala reflexer kan också observeras om man testar ARTs med hjälp av supra-aurala hörselkuddar för patienter med bilaterala kollapsande hörselgångar; var därför försiktig med detta mönster hos patienter med ovanligt små eller smala, spaltformade hörselgångar.
Figur 10. Små intraaxiala hjärnstamspatologier. Ett klassiskt fynd är uteblivna kontralaterala svar, men detta kan också ses med bilaterala kollapsande öronkanaler. Ett eller båda ipsilaterala svaren kan också saknas, beroende på den exakta platsen.
Tabell 7. Små intraaxiala hjärnstamspatologier (små). Alla kontralaterala ART saknas. Alla ipsilaterala ART är närvarande. Detta är ett ”läroboksmönster” som faktiskt kommer att variera beroende på den exakta platsen och de strukturer som komprimeras.
I praktiken kommer ARTs i samband med intraaxial hjärnstamspatologi att variera enormt beroende på exakt var patologin är lokaliserad och hur stor den är. Eftersom hjärnstamsstrukturerna är mycket små kan en liten intraaxial patologi orsaka tryck på ett antal strukturer, vilket gör att ART påverkas på båda sidor. I figur 11 och tabell 8 illustreras ART-resultaten för en större intraaxial patologi.
Figur 11. Större intraaxial hjärnstamspatologi. Beroende på placering, storlek och i vilken utsträckning de omgivande strukturerna är komprimerade kommer vissa eller alla svar att saknas. På grund av det stora antalet kärnor som finns i pons förväntas även andra icke-auditiva neurologiska symtom.
Tabell 8. Stor intraaxial hjärnstamspatologi. Alla ARTs saknas, men detta är det minsta av den här personens bekymmer. Betydande icke-auditiva neurala symtom förväntas.
Extraaxial hjärnstamspatologi
Extraaxial hjärnstamspatologi kan resultera i en mängd olika ART-mönster beroende på lesionens storlek och läge. Läsionen kan efterlikna en vestibulocochleär (VIII-nerven) patologi eller den kan efterlikna en intraaxial patologi, eller den kan efterlikna ansiktsnervspatologi eller den kan ha ett bisarrt mönster beroende på storlek och läge. Observera i figur 12 att ART-vägen beror på platsen.
Figur 12. Extraaxial hjärnstamspatologi kan resultera i en myriad av ART-mönster, beroende på storlek och lokalisering.
Problemlösning med ART-mönster
Följande metod kan användas för att lära ut ART-tolkning till studerande kliniker. För att bestämma den skadade banan får eleven börja med ART-modellen (figur 1) och skissa in banorna för ART som är normala. Efter att ha erhållit en enskild patients ARTs ska patologin lokaliseras till det område som inte är markerat.
Till exempel kan du undersöka ART-fynden i tabell 9a och 9b (observera att du måste sammanställa resultaten från de tre frekvenserna, som i 9a, till en övergripande sammanfattning, som i 9b). Be eleven att bestämma var patologin är lokaliserad. I stället för att minnas tabeller som du har memorerat, låt eleven spåra vägen med hjälp av modellen för att förstå vägarna.
Tabell 9. (a) Exempel på ART-resultat för 500 – 2000 Hz och (b) sammanfattande tabell.
Figur 13. Exempel på en väg som spårats i ART-modellen. Observera att varje gång signalen går in i vänster öra är reflexen närvarande och varje gång signalen går in i höger öra är signalen frånvarande.
Påpeka för eleven att enligt figur 13 saknas ART:erna när signalen går in i höger öra men är närvarande när signalen går in i vänster öra. Detta gäller oavsett var signalen mäts. Därför tyder ARTs på ett problem längs den högra vägen någonstans. Det krävs ytterligare undersökningar för att fastställa den exakta platsen längs den högra banan. Be eleven avgöra om ART-nivåerna är förenliga med cochleär eller retrocochleär patologi baserat på publicerade normativa data. Påpeka att vi som kliniker måste kombinera resultaten från hela det audiologiska testbatteriet för att ge lämpliga rekommendationer om ytterligare testning, medicinsk remiss, förstärkning osv. Tänk alltid på när du både undervisar i ARTs och utför ART-testning att ARTs inte är avsedda att användas ensamma, utan som en del av ett testbatteri för att hjälpa till i utvärderingsprocessen.
Emanuel, D.C. (2004, september/oktober). Sondörr eller stimulansörr? Hur audionomer rapporterar kontralaterala akustiska reflextrösklar. Audiology Today, 36.
Gelfand, S. A., Schwander, T., & Silman, S. (1990). Acoustic Reflex Thresholds in Normal and Cochlear-Impaired Ears: Effects of no-response rates on 90th percentiles in a large sample. Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 198-205.
Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Säkerhet och klinisk prestanda för tester av akustiska reflexer. Ear & Hearing, 20, 506-514.
OSHA (1983). OSHA-instruktion CPL 2-2.35, 9 november 1983. Riktlinjer för bullerbekämpning. Occupational Safety and Health Administration, U.S. Department of Labor, Washington, DC.
Silman, S., & Gelfand, S. A. (1981). Förhållandet mellan hörselnedsättningens omfattning och akustiska reflextröskelnivåer. Journal of Speech & Hearing Disorders, 46, 312-316.
Turner, R. G., Shepard, N.T., & Frazer, G. J. (1984). Klinisk prestanda för audiologiska och relaterade diagnostiska tester. Ear & Hearing, 5, 187-194.
Wilson, R. H., & Margolis, R. H. (1999). Mätning av akustiska reflexer. I Musiek, F.E., & Rintlemann, W.F. (red.). Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Boston: Allyn & Bacon, 131-165.