Vissa dagar går du upp ur sängen, sträcker ut armarna, öppnar fönstren och välkomnar solskenet med en känsla av att du mår så bra och är redo att möta världen utanför. Andra dagar vaknar du och vill göra samma sak, men när du öppnar fönstren kommer ingen värme in, solen är uppe men du känner dig lite kall, ohälsosam och därför bestämmer du dig för att gå tillbaka till sängen och gömma dig under dina sköna täcken. Du kanske också ser mallar för läkarintyg.
- Note Templates
- Sample Note Templates
Ett par timmar senare är det mer än att bara inte må bra för att du har influensa och en dag eller två senare har det fortfarande inte gått över. Så när du bestämmer dig för att göra ett läkarbesök, vilket egentligen är det bästa beslutet ännu, även om vissa kanske hävdar att det numera inte riktigt behövs en kontroll för feber eller en lätt förkylning, såvida det inte eskalerar. Men du är redan på väg att eskalera, så här sitter du och pratar med sjuksköterskan, väntar på läkaren och hoppas att du snart ska bli frisk eftersom du har en hög med pappersarbete som väntar på jobbet. Du kan också se mallar för framstegsanteckningar.
Exempel på framstegsanteckning om psykisk hälsa
icanotes.com
Hälsans framstegsanteckningsexempel
myhealth.va.gov
Behandling är bättre än första hjälpen
Omständligen skulle människor bara fortsätta med sitt dagliga liv, gå till arbetet och gå igenom dagen. Om de känner någon fysisk smärta och känner att de behöver någon form av smärtlindring går de bara till apoteket och köper receptfria mediciner eller piller när de inte har ett förråd hemma, även om de flesta människor lätt har första hjälpen-kit i sina skåp. Men första hjälpen kan bara göra så mycket. Du kan också se exempel på medicinska anteckningar.
För det första ska det aldrig vara ett alternativ till den kur du får från kliniken eller sjukhuset när det du känner redan orsakar din kropp allvarliga tecken på problem. Den ger dig heller inte en korrekt redogörelse för hur det går med de mediciner du tar eller om du överhuvudtaget blir bättre eller inte. Framsteg för en sjukdom eller ett medicinskt tillstånd, särskilt sådana som kräver omedelbar uppmärksamhet och ordentlig vård som endast kan ges på sjukhus eller klinik, är mycket viktigt att kontrollera och dokumentera. Du kan också se exempel på läkarintyg.
Register eller så hände det inte
”Om det inte finns något register/dokumentation, så hände det inte”, så lyder en tyst anekdot från en rättssal, som verkligen är svår att argumentera emot. Hur många gånger har vi inte hört dessa ord från målsägandebiträdet när vi ser ett mål som håller på att prövas? Det är faktiskt inte mer än en anekdot än ett gammalt ordspråk men en sak förblir sann. Det är så mycket som händer som inte dokumenteras och det är inte bra, särskilt inte inom den medicinska professionen, på så många nivåer. Dokumentation och registrering av medicinska framsteg måste alltid vara fullständig, korrekt, kortfattad och göras i tid. Du kan också se mallar för dödsbesked.
Det är en fråga som lätt kan avfärdas när patienten redan har fått resultaten av vissa utförda laboratorietester, rekommendationer och recept för medicinering, samt råd om att besöka honom eller henne igen så att han eller hon kan kontrollera hur hans eller hennes tillstånd utvecklas, bara för att vara säker. Att ha ett register över patientens tillstånd och framsteg under hela medicineringsperioden och sjukhusvistelsen för inlagda patienter bör alltid vara en läkares och sjuksköterskors prioritet. Arbetet kräver det, och läkarkåren i allmänhet kräver det, åtminstone för att upprätthålla etiska normer. Du kan också se mallar för omvårdnadsanteckningar.
Riskhantering kräver inte nödvändigtvis att läkare och hälsovårdspersonal skriver mer, utan snarare att de dokumenterar fakta och resultat om patienten som de lovat att tjäna och ta hand om, så att dokumentationen på sätt och vis är som en bok. Det ska inte förväxlas med patientens dagliga journal eftersom den är till för fortsatt vård. Att ha en väldokumenterad journal underlättar vården och lämnar små eller inga bekymmer för ett ansvar om ett anspråk någonsin skulle uppstå. Defensiv dokumentation bör inte styra hur en journal utvecklas och underhålls.
Basisk dokumentation
God dokumentation registrerar de grundläggande fakta om patientens vård och vad den hade inneburit, inklusive men inte begränsat till vem som gjorde anteckningarna samt resultat och fynd. Genom att sammanställa viktiga kliniska detaljer och sätta dem på ett ställe kan en behandlare komma ihåg avgörande händelser som inträffade senare när de utför en behandling. En noggrann registrering av en patients besvär och symtom är också till stor hjälp när patienten redan är under en annan sjuksköterskas eller läkares vård, vilket gör det möjligt för dem att fastställa mönster och tendenser samtidigt som det vägleder dem i utvecklingen av ytterligare behandling. Du kan också se mallar för läkarintyg.
Läkaryrket är inte begränsat till erbjudandet och tillgängligheten av tjänster och en behandlares erfarenhet och expertis. Kompetenta hälso- och sjukvårdspersonal inkluderar bra anteckningar och dokumentation som en av de viktigaste delarna av deras arbete eftersom det är här som deras kunskaper i kliniskt språk kommer till nytta. Dessutom bidrar användningen av klinisk kunskap till att säkerställa att patientinformationen är korrekt. Du kan också se enkla anteckningsmallar.
Symtom, eventuella klagomål på smärta, andra tecken på en hotande sjukdom, framsteg från tidigare medicinering eller brist på sådan, hur patientens kropp reagerar på behandlingen, allt detta bör registreras på lämpligt sätt, i realtid genom att föra anteckningar för att se till att alla aspekter av behandlingen, till exempel hennes eller hans eller hennes nuvarande tillstånd, behov av ytterligare medicinering, rekommendationer om eventuell ytterligare behandling, utveckling i behandlingsprocessen samt mentalt, känslomässigt och fysiskt tillstånd övervakas på rätt sätt. Du kan också se exempel på mallar för anteckningar.
I alla vårdyrken och även inom juridiken finns det ett gemensamt för utövare, och det är dokumentation. Om du har diagnostiserat någon och talat om diagnosen finns det ingen trovärdighet i det om det inte finns någon dokumentation. Det är ganska enkelt. Underlåtenhet att hålla en patients medicinska framsteg korrekt dokumenterade kan särskilt vara skadligt när det värsta inträffar och du står inför en rättsprocess. Du kan inte heller lita på ditt minne när det gäller att veta hur en patient mår när det gäller framstegen med behandlingen om du inte har antecknat allt du har gjort. Du kan också se mallar för journalanteckningar.
Förbättrade resultat
Baserat på en rapport från november 2006 från Ontarios ministerium för hälso- och sjukvård och långtidsvård bidrar en korrekt journalföring till att en patient förbättras långt efter att han eller hon har lämnat sjukhuset. Det är ungefär 20 procent av patienterna som har negativa erfarenheter efter att de har blivit utskrivna, varav några är reaktioner på receptbelagda läkemedel, biverkningar och infektioner och i vissa fall komplikationer till följd av kliniska ingrepp, varav de flesta är resultatet av felaktig information eller försenade journaler som efterföljande vårdgivare får. Du kan också se mallar för omvårdnadsanteckningar.
I samma rapport anges också en forskning från 2003 som visade att patienterna hade en grov brist på hälsodokumentation, vilket fick dem att tillbringa ytterligare en och en halv timme på akutmottagningen. Dessa situationer kunde ha undvikits, så att de inte resulterade i vad som då skulle betraktas som medicinska felbehandlingar, vilket inte skulle se bra ut i någon sjukvårdsinrättnings register. Du kan också se mallar för terapinotat.
Bearbetning av fordringar
Det finns en stor del av de utgifter som du har haft under behandling som din sjukvårdsförsäkring täcker och bearbetningen av fordringar och ersättningar för detta skulle annars inte göras i tid och på ett organiserat sätt om det inte skedde genom ordentlig dokumentation av den klinik som du har fått behandling från. Experter försäkrar faktiskt att ersättningens noggrannhet är beroende av en kompetent journalföring. När det gäller resten måste du lämna det till din kunskap om vissa regler som fastställts av delstaten och den federala regeringen. Du kan också se exempel på mallar för sjuksköterskerapporter.
Kvalitetssäkring
En god journalföring är så underskattad att människor inom hälso- och sjukvården inte inser den enorma roll som den spelar i kvalitetssäkringen. Det krävs mer än en förmåga att skriva korrekta inledande fynd och framstegsanteckningar eftersom det också krävs engagemang och detta bidrar till att förbättra standarderna för patientvård eftersom det kräver att läkarna tänker igenom sina steg noggrant och utför enligt, eller mer än vad deras jobb kräver. Du kan också se mallar för dödsanteckningar.
Med tiden kan yrkesverksamma göra utrymme för självreflektion vilket är viktigt för professionell utveckling, engagemang för etiska normer och upprätthållande av konkurrenskraft i yrket genom att tillhandahålla utmärkt klinisk vård till sina patienter. Dokumentationen gör det också möjligt för medlemmarna i teamet att växa då de lär sig av varandra och arbetar tillsammans om hur de kan samordna sina färdigheter för bättre patientvård. Du kan också se gratis mallar för anteckningar.
Grunderna för medicinsk dokumentation
Som medlem av det medicinska yrket är det ditt ansvar att se till att följande punkter följs för korrekt anteckningshantering.
1. Syfte:
Du ska kunna förklara vilken behandling som skulle utföras och vilken medicinering som ska följa efter att patienten skrivits ut och fynd leder patienten till den typ av behandling och medicinering som du ger. Du kan också se mallar för rådgivningsanteckningar.
2. Respekt:
Låt aldrig dina personliga fördomar påverka din bedömning av en patients tillstånd för du vet inte personligen vem han eller hon är. Håll det professionellt och håll tystnadsplikt mellan patient och läkare. Det är vad respekt för det mesta innebär inom vårdyrket. Behandla patienten som om hans liv hänger på dig, för på ett sätt gör det verkligen det. Du kan också se bästa mallar för anteckningar.
3. Stöd:
Dina journaler ska motsvara den behandlingsprocess du har utfört och de laboratorietester som patienten hade varit tvungen att få på sjukhuset. Om du inte skriver om din bedömning och patientens framsteg och om du inte förklarar vilken typ av behandling du har utfört och vilka läkemedel du har ordinerat samt rekommendationer, skulle det inte hjälpa ditt fall när en patient bestämmer sig för att dra dig inför rätta. Det skulle vara personens ord mot ditt, och du kan slå vad om att ditt ord inte skulle väga särskilt tungt utan någon dokumentation som stöder det. Dokumentationen eller så har det inte hänt, kommer du ihåg? Du kan också se anteckningsmallar i PDF.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Patientanteckningar eller någon form av eller del av medicinska journaler för den delen är ett integrerat verktyg när det gäller att behandla patienter och ge dem den vård de förtjänar, eftersom patientvård går längre än att kunna bota dem från sin sjukdom. Medicinska journaler har dock alltför ofta förbisetts när det gäller deras betydelse och det sätt på vilket de bör föras. I många fall är det anställda som redan har mycket att göra och inte tillräckligt med tid för att se till att varje patientjournal är korrekt detaljerad, som sköter dokumentationen. Men de andra, som läkare och personer på akutmottagningen, måste också göra en extra insats ibland och sköta denna viktiga uppgift.