En fästing spyr ut spiroketen från sin tarmkanal till patientens blodomlopp och orsakar infektion.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
En 6-årig pojke kom till akutmottagningen i juli med anamnesen om höger ansiktssvaghet under en dag, huvudvärk och nackstelhet.
Under de två föregående veckorna hade han varit slö och klagat över huvudvärk och nackstelhet. Han hade också haft flera episoder av kräkningar. Hans barnläkare diagnostiserade otitis externa 10 dagar före besöket på akutmottagningen och behandlade honom med örondroppar. Barnet hade ingen historia av feber, utslag, ledvärk eller svullnad. Han hade ingen synförändring, svaghet eller kramper. Hans aptit var nedsatt och han hade förlorat tre kilo under sjukdomsförloppet.
Patienten bor i ett skogsområde i Maryland och hade varit på camping i New Jersey en månad före intagningen. Han hade inga kända fästingbett. Noterbart är att familjens hund testades positivt för borrelia och att patientens treåriga syster behandlades för borrelia för ett år sedan.
Vid fysisk undersökning verkade barnet trött men samarbetsvilligt. Hans ansikte var asymmetriskt med högersidig munhåla som var särskilt framträdande när han log. Han kunde inte stänga sitt högra öga ordentligt. Nasolabialvecket var minskat och han kunde inte rynka pannan på höger sida. Han hade stelhet i nacken och ömhet vid palpation bakifrån. Kernigs och Brudzinskis tecken var negativa. Hans hjärta hade en regelbunden frekvens och rytm, med normala S1- och S2-hjärtljud och inget blåsljud. Hans lungor var klara vid auskultation bilateralt. Buken var mjuk, inte öm och inte konsistent, utan hepatosplenomegali. Han hade full rörlighet i alla leder utan svullnad. Man noterade att han hade ett svagt, erytematöst utslag på höger lår, liknande det som visas i figur 1.
Hans laboratorieundersökningar vid intagningen visade ett antal vita blodkroppar på 10 400/mm3 med 59 % neutrofiler, 32 % lymfocyter och 3 % monocyter, hemoglobin 12,1 g/dL, hematokrit 37,3 % och trombocyter 528 000/mm3. Lumbalpunktion visade glukos 48 mg/dL, protein 62 mg/dL, antal vita blodkroppar 322/mm3 med 27 % neutrofiler, 57 % lymfocyter, 11 % monocyter, 2 % histiocyter och 1 % eosinofiler samt antal röda blodkroppar 1/mm3. Gramsfärgning och odling av cerebrospinalvätskan (CSF) var negativa efter 72 timmar. Ett elektrokardiogram visade normal sinusrytm utan PR-förlängning.
Han diagnostiserades med tidig disseminerad borrelia med facialispares, meningit och sekundärt erythema migrans (EM). Han behandlades med ceftriaxon i 30 dagar och symtomen försvann helt inom två veckor efter att antibiotikabehandlingen inletts. Serum Lyme immunoglobulin M (IgM) var positivt vid 7,88 (positivt vid >1,1), serum Lyme IgG var positivt vid 2,82 (positivt vid >1,09), CSF Lyme IgM var positivt vid 1:2 (normalt <1:1) och CSF Lyme IgG var <1:4 (normalt <1:4). Lyme-polymeraskedjereaktion från CSF var negativ.
Epidemiologi
Lymesjuka, den vanligaste fästingburna sjukdomen i USA, förekommer oftast mellan april och oktober. Många fall inträffar under juni och juli när den nymfala formen av fästingen är mest aktiv. De flesta fall av borrelia förekommer i nordost från södra Maine till norra Virginia, även om sjukdomen också kan hittas i delstater i övre mellanvästern, inklusive Wisconsin och Minnesota, och i norra Kalifornien och Oregon. Borrelia burgdorferi, den organism som orsakar borrelia, är en spiroket som i öst och mellanväst överförs av hjortfågeln Ixodes scapularis och i väst av hjortfågeln I. pacificus. I de flesta fall finns det ingen rapport om fästingbett före symtomutvecklingen. Borrelia kan uppstå i alla åldrar, men är vanligast hos barn i åldern 5-9 år.
En fästing måste vanligtvis sitta fast i minst 36 timmar, enligt Red Book, innan den kan spykoter från sin tarmkanal till patientens blodomlopp och orsaka infektion. En eller två veckor efter överföringen av B. burgdorferi inträffar vanligtvis det tidiga lokaliserade stadiet av sjukdomen, som kännetecknas av erythema migrans (EM)-utslag. Utslaget börjar som en röd papula på platsen för fästingbettet och expanderar till ett ringformigt, erytematöst platt utslag med en diameter på minst 5 cm. Utslaget kan också ha en partiell central uppluckring, vilket ger det ett utseende som en måltavla eller en måltavla. Utslagen kan åtföljas av feber, illamående, huvudvärk, lätt nackstelhet, myalgi och artralgi.
Och hos obehandlade personer kan infektionen utvecklas till tidig spridd sjukdom, som inträffar tre till fem veckor efter fästingbettet. Ett sekundärt EM-utslag kan ses vid denna tidpunkt, som vanligtvis är mindre och kan förekomma på vilken plats som helst. Andra manifestationer av tidig spridd borreliainfektion är meningit, radikulopati, artralgi och kranialnervsförlamning. Kranialnerv VII är vanligast drabbad. Systemiska symtom kan förekomma. Lymekarditis kan också förekomma som olika grader av hjärtblock, även om det är ovanligt hos barn. I sällsynta fall kan patienterna utvecklas till sen sjukdom, som innefattar återkommande artrit och, i ovanliga fall, neurologiska manifestationer. Patienter med borreliaartrit har vanligtvis ett svullet knä med något ökad värme i leden.
Diagnos
Förekomst av ett EM-utslag är tillräckligt för att ställa diagnosen borrelia. Överlag ställs diagnosen av borrelia främst på grundval av karakteristiska kliniska fynd. Laboratoriet används som ett komplement till diagnosen. Lyme IgM och IgG som påvisas med hjälp av enzymimmunoassay (EIA) eller testning av immunofluorescerande antikroppar (IFA) är kanske inte positiva under det tidiga lokaliserade skedet av infektionen. Lyme IgM når sin topp tre till sex veckor och IgG når sin topp veckor till månader efter fästingbett. Ett Western blot för att påvisa IgM- och IgG-antikroppar mot specifika B burgdorferi-proteiner är det bekräftande testet för borrelia och beställs när EIA- eller IFA-testet är tvetydigt eller positivt. Patienter med borreliaartrit bör ha påvisbara IgG-antikroppar mot borrelia genom EIA eller Western blot.
Diagnostik av engagemang i centrala nervsystemet (CNS) bygger ofta i hög grad på den kliniska presentationen. I jämförelse med barn med viral meningit har barn med borrelia-meningit visat sig ha lägre temperaturer, lägre antal vita blodkroppar i CSF och betydligt längre varaktighet av huvudvärk, nacksmärta och illamående. Dessutom har barn med borreliahinneinflammation nästan alltid något av följande: papillödem, EM eller kranialnerverförlamning. Dessa symtom saknas i allmänhet hos patienter med viral meningit. I avsaknad av dessa klassiska symptom på borrelia är det svårt att kliniskt diagnostisera borrelia. Lyme-serologier kan vara till hjälp i dessa fall. Lyme IgG och IgM kan också påvisas i CSF-prover, även om de kanske ännu inte är positiva vid tidpunkten för presentationen av lymehinneinflammation. Detektion av B. burgdorferi DNA genom polymeraskedjereaktion i CSF är också en möjlighet, även om känsligheten för detta test är cirka 5 %, vilket rapporterats av Avery et al.
Behandling
För tidig lokaliserad infektion är doxycyklin det bästa läkemedlet för barn från 8 år och äldre, administrerat 100 mg två gånger dagligen i 14 till 21 dagar. Amoxicillin är det bästa läkemedlet för barn yngre än 8 år, administrerat 25 till 50 mg/kg/dag, delat två gånger dagligen, i 14 till 21 dagar. Alternativ för barn som är allergiska mot penicillin är cefuroximaxetil och erytromycin, även om erytromycin är mindre effektivt för att förhindra spridd sjukdom.
För tidig spridd sjukdom utan neurologisk inblandning, såsom okomplicerad artrit eller sekundär EM, eller för isolerad facialispares, kan orala antibiotika administreras i 28 dagar. Det är viktigt att veta att facialisnerveparalys kanske inte försvinner snabbare med administrering av antibiotika, men behandling är nödvändig för att förhindra ytterligare progression av borrelia. Om man misstänker CNS-inblandning är en lumbalpunktion indicerad och 30 dagars IV ceftriaxon eller penicillin är den rekommenderade behandlingen. Karditis bör på samma sätt behandlas med parenteral behandling.
Förebyggande
Beskydd mot fästingbett kan förebygga borrelia. När barn vistas i skogsområden bör de bära långbyxor som stoppas in i strumporna. Repellenter som innehåller DEET (N, N-dietyl-m-toluamid) ska användas sparsamt och aldrig på händerna eller i ansiktet. Huden bör tvättas för att avlägsna DEET när man återvänder från skogsområden. Kläder kan också behandlas med permetrin. Föräldrarna bör också undersöka sina barn noga för fästingar och ägna särskild uppmärksamhet åt hårfästet, bakom öronen och vristerna. De fästingar som överför borrelia är mycket små och därför svåra att se; duschning och handduk med en torr, grov handduk kan vara till hjälp för att få bort fästingar.
Caroline Rassbach, MD, är barnläkare vid Childrens National Medical Center i Washington.
Barbara Jantausch, MD, är docent i pediatrik vid avdelningen för infektionssjukdomar vid Childrens National Medical Center i Washington.
För mer information:
- American Academy of Pediatrics. Borrelia burgdorferi-infektion (Borrelia burgdorferi-infektion). I: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
- Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
- Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Karaktärisering av borreliaktig meningit och jämförelse med viral meningit hos barn. Pediatrics. 1999;103:957-960.
- Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologiska manifestationer hos barn med borrelia. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio