Är smärta det femte livstecknet? Högre patientrapporterad smärtpoäng vid triage förutsäger inte ökad intagning eller förflyttning

Urgent meddelande: Ansträngningarna för att få smärta förklarad som ett ”femte livstecken” började för nästan 25 år sedan. Sedan dess har flera nationella ackrediterings- och regeringsorgan tagit upp kampen för att betrakta smärta som ett distinkt problem som måste hanteras som sådant. Det finns dock få uppgifter som är relevanta för akutmottagningar och akutvårdspresentationer.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, och Godwin Dogbey, PhD

INLEDNING

Traditionsenligt har det funnits fyra vitala tecken: temperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och blodtryck.1 Försök att inkludera smärta som ett femte vitalt tecken gjordes för första gången av American Pain Societys ordförande, dr James Campbell, 1996. Han konstaterade: ”Livstecken tas på allvar. Om smärta bedömdes med samma iver som andra vitala tecken, skulle den ha en mycket större chans att behandlas på rätt sätt. Vi måste utbilda läkare och sjuksköterskor att behandla smärta som ett livstecken. Kvalitetsvård innebär att smärta mäts och behandlas. ”2 1999 införde Department of Veteran Affairs verktygslådan Pain as the 5th Vital Sign Toolkit3 , där man rekommenderade aggressiv smärtutredning och behandling och betraktade smärta som ett livstecken.

År 2000 började Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) att kräva smärtbedömning och smärtbehandling som ett villkor för att få ackreditering.4,5 I en studie som publicerades 2007 om smärtbehandling i Annals of Emergency Medicine rekommenderades att bedöma smärta med de första vitala tecknen och genomföra omedelbar behandling, inklusive användning av opiater, baserat på den rapporterade smärtpoängen.6 Ett stort antal artiklar, standarder och studier drar slutsatsen att det är bästa praxis att bedöma och hantera smärta, men det saknas bevis som visar att den fysiologiska processen påverkas på samma sätt som för de andra traditionella vitala tecknen.2-6

Traditionella vitala tecken (temperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och blodtryck) är mätningar av grundläggande kroppsliga funktioner.1 Avvikelser från normala intervall för dessa mått har i flera studier visat sig ha ett direkt samband med antalet sjukhusinläggningar, intagningar på intensivvårdsavdelning och dödlighet.7-10 Patienter med dokumenterat onormala traditionella livstecken på akutmottagningen löper fyra gånger större risk att läggas in än de med normala livstecken.7 Andningsfrekvensen har visat sig vara en prediktor för hjärt- och lungstillestånd hos inlagda patienter.8 I en studie korrelerade takypné med en andningsfrekvens på 25-29 andetag per minut med en dödlighet på 21 %, och dödligheten ökade när andningsfrekvensen ökade.9 Den starkaste prediktoren för inläggning på intensivvårdsavdelning och sjukhusdödlighet från triage på akutmottagningen är inte det aktuella besväret, utan onormala livstecken.10

En ökad tonvikt på att känna igen och behandla smärta har lett till att vissa har rekommenderat att ett numeriskt värderingsvärde för smärta som patienten anger ska läggas till som ett femte livstecken. Även om det är intuitivt och uppenbart att det är önskvärt att känna igen och lindra smärta är det mindre tydligt om förekomsten eller svårighetsgraden av smärta är korrelerad med patientens resultat eller disposition, vilket har bevisats för onormala traditionella vitala tecken.

Vår litteratursökning avslöjade inga publikationer som relaterade förekomsten eller svårighetsgraden av smärta till sjukhusintagning, utskrivning eller förflyttning. En sådan korrelation skulle göra det möjligt att argumentera för att betydelsen av smärtmätning är likvärdig med mätning av temperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och blodtryck.

Syftet med den här studien är att fastställa om den rapporterade smärtpoängen vid tiden för triage på akutmottagningen är förutsägande för sjukhusintagning eller förflyttning.7-10

MATERIAL OCH METODER

Ett undantag godkändes av Adena Health System Institutional Review Board (IRB), godkännande #16-02-001.

2.1 Studiepopulation

Populationen omfattade patienter som presenterade sig på vårt regionala medicinska centrums akutmottagning på landsbygden från den 1 augusti 2015 till den 31 maj 2016. Inklusionskriterier var ålder ≥18 år och en dokumenterad triage pain score. Exklusionskriterier var ålder <18 år, förändrad mental status (AMS) som dokumenterats med Glasgow Coma Score (GCS) eller nedsatt kognition, oförmåga att använda den numeriska smärtskalan och dokumenterade begränsningar för att besvara triagefrågor. Uppgifter utan dokumenterad smärtpoäng eller disposition exkluderades. Det fanns 26 665 patienter som var minst 18 år gamla som kom till vår akutmottagning under denna tidsperiod. Av dessa uppfyllde 15 706 inklusionskriterierna och ingick i dataanalysen.

2.2 Studiedesign

Denna studie var en retrospektiv journalgranskning. Data extraherades från den elektroniska patientjournalen (EMR) av en anställd på avdelningen för informationsteknik (IT) och importerades till ett Microsoft Excel-kalkylblad utan patientidentifikatorer. IT-arbetaren var blindad för studiens syfte. De uppgifter som importerades till kalkylbladet för varje patient omfattade ålder, kön, slutgiltigt beslut (utskrivning/intagning/överföring), numerisk smärtpoäng (konventionell skala 0-10), GCS och huruvida hinder för kommunikation dokumenterades av sjuksköterskan. Data analyserades av den tredje författaren.

Vårt ursprungliga mål var en urvalsstorlek på minst 160 patienter för att nå vår önskade statistiska styrka på 0,8 för att upptäcka måttliga skillnader i smärtpoäng mellan grupperna med en statistisk signifikans på p<0,05. Det slutliga antalet studerade patienter var 15 706.

2.3 Dataanalys

En envägs ANOVA användes för att undersöka frågan om statistisk skillnad i disposition med de genomsnittliga smärtskalorna. Ett Games-Howell Post Hoc Test tjänade till att ytterligare avgöra vilka dispositionspar som skilde sig åt med statistisk signifikans. Dessa statistiska tester användes också för åldersgruppsanalyser för att fastställa den statistiska betydelsen av de genomsnittliga smärtskalorna i olika åldersgrupper. Levenes test visade att antagandet om variansens homogenitet uppfylldes (p<0,05) för åldersgruppsanalysen.

RESULTAT

Totalt 15 706 patienter ingick i denna studie. Deras ålder och kön liknar den nationella populationen av ED-patienter enligt 2015 års National Hospital Ambulatory Medical Care Survey utförd av Centers for Disease Control and Prevention,11 med en något äldre population i denna studie (tabell 1). Dispositionsfrekvenserna i denna patientpopulation liknade andra akutmottagningar i USA11 och den totala populationen vid denna anläggning (tabell 2).

En stor andel av patienterna (76,6 %) rapporterade någon grad av smärta, och de flesta av dessa (64,0 % av alla patienter; 83,6 % av dem med smärta) rapporterade en smärtpoäng på 5 eller högre (tabell 3). För vart och ett av de tre slutliga besluten om disposition beräknades den genomsnittliga smärtpoängen med dess respektive standardavvikelse och ett 95-procentigt konfidensintervall med hjälp av envägs ANOVA (figur 1). En patient ingick inte i beräkningarna på grund av ofullständiga uppgifter (kunde inte fastställa det slutliga ED-beslutet).

Den genomsnittliga smärtpoängen visade sig vara lägst i den intagna gruppen (4,33; 95 % KI 4,21-4,45), och högst i den utskrivna gruppen (5,78; 95 % KI 5,72-5,85). Det fanns statistiskt signifikant lägre smärtscore vid triage hos patienter som togs in jämfört med patienter som skrevs ut och patienter som förflyttades (tabell 4). Smärtpoängen var också lägre hos förflyttade patienter än hos utskrivna patienter, även om denna skillnad var strax under statistisk signifikans.

DISKUSSION

Smärtskalenivåbedömningar är baserade på Numeric Rating Scale (NRS) som kvantifierar varje patients smärtnivå på en skala från 0-10.3 Målet med den här studien var att fastställa om en högre värdering på smärtskalan förutspådde det slutliga beslutet om intagning eller förflyttning, vilket indikerar en högre akutitet.

Pendeln har svängt vilt under de senaste decennierna när det gäller tillvägagångssättet för smärtbehandling på akutmottagningen. Oligoanalgesi på akutmottagningen föreslogs för första gången vara ett utbrett problem på 1980-talet,12 och det pratades och skrevs mycket om det under 1990-talet, 2000-talet och i början av 2010-talet. Omkring den tiden började förekomsten av oligoanalgesi ifrågasättas.16 Och med tillkomsten av opioidepidemin i USA under de senaste 5-10 åren har tonvikten i samtalet förskjutits från underbehandling av smärta på akutmottagningen till överbehandling med opioider.17-19

Som vissa har tagit emot med entusiasm har tonvikten på effekten av analgetikaförskrivning på akutmottagningen mötts med skepsis av andra. År 2018 rapporterade Axeen och medarbetare en 471-procentig ökning av mängden opioider som skrevs ut från 1996 till 2012. Förskrivningar på akutmottagningen stod dock bara för 4,4 % av de opioider som skrevs ut, en minskning från 7,4 % 1996,20 vilket tyder på en blygsam påverkan på epidemin från förskrivning på akutmottagningen.

Smärta är en av de vanligaste anledningarna till att patienterna kommer till akutmottagningen för att få behandling.22 Tänksamma yrkesutövare kan komma till mycket olika slutsatser om hur man bäst kan hejda opioidepidemin samtidigt som de är överens om att tillhandahållande av analgesi, oavsett om det är med opioida, icke-opioida eller icke-farmakologiska terapier, är en viktig aspekt av att tillhandahålla kvalitativ, medkännande akutvård. Singer m.fl. rapporterade 2008 att bland de patienter som rapporterade smärta på akutmottagningen (76,6 % i vår studie) önskade endast 51 % smärtstillande medel. Av dem som önskade dem fick 81 % dem, förutom 34 % av patienterna som inte önskade dem.14

Avsikten med att lägga till smärta som ett femte livstecken är att betona vikten av att känna igen och behandla den. Det finns dock även potential för oavsiktliga negativa konsekvenser. Att inkludera ett mått som inte är bevisat att det återspeglar sjukdomens svårighetsgrad bland en grupp mått som har återspeglat sjukdomens svårighetsgrad kan leda till en överbetoning av hur brådskande det är att ta itu med smärta i förhållande till att ta itu med ett kritiskt och brådskande mått som hypotoni. Omvänt kan det leda till en negativ effekt på den upplevda angelägenheten hos andra avvikelser i vitala tecken om de klumpas ihop med smärtpoängen.

Exempel på detta inom medicinen finns i överflöd, från att definiera sepsis baserat på de ospecifika SIRS-kriterierna (Systemic Inflammatory Response Syndrome)21 som ledde till att vissa utövare minskade betydelsen av ”sepsis” på grund av antalet icke-sjuka patienter som fångades upp av SIRS-kriteriernas alltför breda nät, till sammansatta slutpunkter i prövningar som inkluderar resultat som sträcker sig från döden till det oviktiga. Den traditionella läran om att ”vitala tecken är viktiga” kan visa sig otillförlitlig om ett av de vitala tecknen inte korrelerar med sjukdomens allvarlighetsgrad eller patientens resultat. Att hänvisa till smärta som ett livstecken antyder dessutom ett behov av snabba åtgärder, vilket kan uppfattas som ett behov av opioidanalgetika. Med tanke på Singers uppgifter ovan, den pågående opioidkrisen och opioidernas biverkningsprofil är det troligt att en överdriven aggressivitet baserad på betoningen av smärta som ett vitalt tecken kommer att orsaka åtminstone en viss nivå av skada, möjligen mer än den avsedda nyttan.

En avvikelse i de vitala tecknen (temperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och blodtryck) korrelerar med en fyrdubbel ökning av sannolikheten för inläggning.7 Resultaten av denna studie gav inte samma resultat för smärtpoängen, och vår sökning i litteraturen fann inga belägg som tyder på korrelation med sjukdomens svårighetsgrad eller resultat. I den här studien hade de patienter som skrevs ut den högsta genomsnittliga smärtpoängen, medan de som togs in hade den lägsta. En högre smärtpoäng indikerade således inte en högre sannolikhet för intagning eller förflyttning. Istället var en högre smärtpoäng förknippad med en högre sannolikhet för utskrivning och, tvärtom, lägre sjukdomssvarlighet.

4.1 Begränsningar

Det finns flera begränsningar i den här studien. Även om man betonar försök att sätta ett objektivt mått på smärta är det väl känt att smärta är en subjektiv upplevelse, och två patienter med ett identiskt tillstånd kommer sannolikt att värdera sin smärta på olika sätt. I vår retrospektiva datainsamling kvantifierade/räknade vi inte för dem med flera besök eller psykiatriskt relaterade klagomål. Vi redogjorde inte heller för dem som hade självmedicinerat eller fått analgetika via EMS före ankomsten, eller dem som stod på kronisk analgetikabehandling i hemmet. Dessutom analyserades data med hjälp av en envägs ANOVA, som är mest tillförlitlig när data passar in i en standardnormalfördelning; smärtdata närmade sig dock, men var inte perfekt normalfördelade.

Men även om vår studie fokuserade på intagningsfrekvenser för att bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad, finns det flera andra utfall som skulle kunna användas som markörer för sjukdomens allvarlighetsgrad.

Vi redogjorde inte heller för variationer i smärtpoäng bland patienter med liknande presentationer. Patienter med frakturer kan till exempel värdera sin smärta högre än patienter med bröstsmärta, vilket inte nödvändigtvis skulle göra dem mer benägna att läggas in eller drabbas av ett dåligt utfall. Det är dock möjligt att smärtans svårighetsgrad hos patienter med bröstsmärta eller frakturer kan återspegla sjukdomens svårighetsgrad. Dessutom skulle patienter med vissa högriskbesvär, t.ex. förändrad mental status, vara mer benägna att läggas in eller överföras, och skulle också vara mer benägna att uteslutas än utskrivna patienter på grund av oförmågan att registrera sin smärtpoäng.

Den här studien genomfördes dessutom vid en enda anläggning i ett landsbygdssamhälle med en av de högsta siffrorna för opioidmissbruk i USA, som tar emot ett begränsat antal traumapatienter och ett oproportionerligt stort antal patienter som är oförsäkrade. Det är också möjligt att äldre personer, som presenterades i något högre antal i vår population än det nationella genomsnittet, kan ha en högre inskrivningsfrekvens på grund av flera komorbiditeter, men kan rapportera en lägre smärtnivå på grund av kulturella och generationsnormer. På samma sätt är det samhälle där studien genomfördes oproportionerligt kaukasiskt. Dessa faktorer kan begränsa den externa validiteten av våra resultat. Vi kunde inte redogöra för behandlingsvariationer mellan vårdgivare och den eventuella efterföljande effekten på dispositionen. Vi kunde inte heller redogöra för patienter som kan ha ”studsat tillbaka” vid det här besöket eller vid en senare tidpunkt med högre akuttillstånd.

KONKLUSION

I den här studien verkar självrapporterad smärta, till skillnad från traditionella vitala tecken, inte förutsäga allvarligare sjukdom eller förutsäga akutmottagningens disposition.

1. Vitala tecken, antropometriska data och smärta. I: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF, eds. DeGowin’s Diagnostic Examination. 10:e New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
2. Campbell J. APS 1995 Presidential Address. Forum om smärta. 1996;5:85-88.
3. Smärta: Det femte livstecknet. Department of Veterans Affairs. Oktober 2000. Tillgänglig på: http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf. Tillgänglig den 7 mars 2020.
4. The Joint Commission. Clarification of the pain management standard. joint commission perspectives. 2014;34:11.
5. The American Pain Society 2006. Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments (Smärta: Aktuell förståelse av bedömning, hantering och behandlingar). Tillgänglig på: http://americanpainsociety.org/uploads/education/npc.pdf.
6. Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an educational program on acute pain. Ann Emerg Med. 2007;50:462-471.
7. Mehmood A, He S, Zafar W, et al. How vital are the vital signs? En observationsstudie med flera centra från akutmottagningar i Pakistan. BMC Emerg Med. 2015;15(Suppl2):S10.
8. Fieselmann J, Hendryx M, Helms C, et al. Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen Intern Med. 1993;8:354-360.
9. Goldhill D, McNarry A, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia. 2005;60:547-553.
10. Barfod C, Lauritzen M, Danker J, et al. Abnormala vitala tecken är starka prediktorer för inläggning på intensivvårdsavdelning och dödlighet på sjukhus hos vuxna som triagerats på akutmottagningen – en prospektiv kohortstudie. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:28.
11. Rui P, Kang K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2015 Emergency Department Summary Tables. Tillgänglig på: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf. Tillgänglig den 7 mars 2020.
12. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesi på akutmottagningen. Am J Emerg Med. 1989;7:620-623.
13. Knox HT. Behandlas patienter på akutmottagningen adekvat för smärta? Medscape. January 23, 2009. Tillgänglig på: https://www.medscape.com/viewarticle/586872. Accessed March 7, 2020.
14. Singer AJ, Garra G, Choban JK, et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-695.
15. Albrecht E, Taffe P, Yersin B, et al. Underbehandling av akut smärta (oligoanalgesi) och medicinsk praxisvariation i prehospital analgesi av vuxna traumapatienter: en 10-årig retrospektiv studie. Br J Anaesth. 2013;110:96-106.
16. Green SM. there is oligo-evidence for oligoanalgesia. Ann Emerg Med. 2012;60:212-214.
17. Bukata R. Opiatmissbruk vs oligoanalgesi. Medium. Tillgänglig på: https://medium.com/@emabstracts/opiate-misuse-vs-oligoanalgesia-30ed47936ba2. Accessed March 7, 2020.
18. Baruch J, Springs S. Opioids and pain in the emergency department: a narrative crisis. Medl Humanit. 2018;44:213-216.
19. Perrone J, Nelson LS, Yealy DM. Att välja analgetika klokt: vad vi vet (och fortfarande behöver veta) om långsiktiga konsekvenser av opioider. Ann Emerg Med. 2015;65:500-502.
20. Axeen S, Seabury SA, Menchine M. Emergency department contribution to the prescription opioid epidemic. Ann Emerg Med. 2018;71:659-667.
21. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.
22. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. Tillgänglig på: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf. Accessed March 7, 2020.

Mark Pruitt, DO och Ya Wen, DO är utexaminerade från Adena Health System Residency Program. Michael Pallaci, DO är programchef och kärnfakultet, Emergency Medicine Residency, ARMC, vid Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD är CORE biostatistiker, CORE Research Office, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Författarna har inga relevanta ekonomiska förbindelser med kommersiella intressen.