DISKUSE
Přehled literatury ukazuje, že zlomeniny háčku hamaty byly zaznamenány jen zřídka. Pro stanovení diagnózy je nutný vysoký index podezření. Snadno se přehlédne a odmítne jako podvrtnutí zápěstí. Zlomenina je obvykle spojena s úrazem, obvykle v důsledku pádu na dorzálně ohnutou ruku,1,2 přímého nárazu na dlaň, který způsobí náhlou násilnou dorzální flexi zápěstí,3 nebo úderem zadku tenisové/quashové rakety či golfové hole do háčku hamaty.4-6 Náš pacient neudával náhlý začátek bolesti, ani neměl v anamnéze žádný úraz. Jeho příznaky začaly postupně, čtyři týdny po změně držení rakety při podání. Tyto rysy naznačují spíše stresovou zlomeninu způsobenou opakovaným přetěžováním než jednorázovou traumatickou událostí. Pokud je nám známo, stresová zlomenina háčku hamaty způsobená opakovaným mikrotraumatem nebyla dosud popsána.
U pacientů s akutní zlomeninou háčku hamaty se často objevuje pozdní přetrvávající bolest na ulnární straně zápěstí, více na dorzální straně,2,5-8 se slabostí úchopu a bolestí při odporové flexi/abdukci malíku. Hamat je na volární straně pokryt silnou kůží, podkožní fibrózní tukovou tkání a částmi svalu palmaris brevis a příčného karpálního vazu, což ztěžuje jeho palpaci. V případě zlomeniny hamatického háku je k vyvolání bolesti přes silné měkké tkáně na volární straně zapotřebí silný tlak. Přímý tlak na řídce pokrytou dorzolaterální stranu zápěstí je však bolestivější, zejména pokud je zlomenina na bázi háčku. Místo maximální palpační citlivosti může být zavádějící.
Take home message
-
Zlomenina háčku hamaty může být způsobena opakovaným stresovým poraněním
-
Zlomenina se může projevovat bolestí na dorzální straně.ulnární straně zápěstí
-
Zobrazovací metodou volby je CT vyšetření zápěstí v „modlící se poloze“
-
Zlomenina může být úspěšně léčena konzervativně při sádře na krátké ruce včetně čtvrtého a pátého prstu
Mezi časté komplikace, se kterými se setkáváme, patří ruptura šlach flexorů malíčku a senzorický/motorický deficit loketního nervu.9 Byla rovněž zaznamenána komprese středového nervu a loketní tepny.2,4-7,10 Ruptura šlach flexorů malíčku je pravděpodobně způsobena neustálým třením o surový kostěný povrch, k čemuž možná přispívá i injekce steroidů do této oblasti. Stark a spol.6 se domnívají, že za rupturu jsou odpovědné spíše steroidy než zlomenina. Ruptura šlachy způsobuje nepříznivější výsledek a většina autorů doporučuje časnou excizi háku.1,2,5,6,10
Prosté rentgenové snímky (předozadní/boční/obličejové) nejsou pro stanovení diagnózy příliš užitečné. K potvrzení diagnózy lze použít speciální rentgenové zobrazení, mezi něž patří:
-
Pohledy na karpální tunel podle Harta a Gaynora11 se zápěstím v plné dorzální flexi. Extrémní dorzální flexe však může být u pacientů v akutním stadiu bolestivá.
-
Částečně supinovaný laterální (reverzně šikmý) pohled se zápěstím v maximální radiální deviaci. Přesná poloha zápěstí je zásadní, protože rotace zápěstí o několik stupňů může promítnout hamatu za karpální oblouk. Před pořízením závěrečných snímků se proto doporučují opakovaná zobrazení, aby byla zajištěna dokonalá poloha.5,6
Kostní sken umožňuje rozlišit mezi kostními a měkkotkáňovými poruchami v oblasti.
Snímky magnetickou rezonancí mají vysokou citlivost při zobrazení avaskulární nekrózy hamatního háčku a při přítomnosti zlomeniny je patrný změněný signál způsobený edémem kostní dřeně.
Vysokohustotní CT vyšetření se zápěstím v „modlící se poloze“ s použitím 2mm řezů v axiální a sagitální rovině umožňuje srovnání obou zápěstí. Uvádí se, že má senzitivitu 100 %, specificitu 98,4 % a přesnost 97,2 %4 a je radiografickou technikou volby při diagnostice zlomenin háčku hamaty.
Zlomeniny diagnostikované do tří měsíců lze léčit konzervativně imobilizací zahrnující čtvrtý a pátý prst.7,8 Pozdní nebo recidivující případy je pravděpodobně lepší léčit excizí háčku hamaty, aby se předešlo možným komplikacím, jako je ruptura šlach flexorů.1,2,5,6,10