ÚVOD
Ergotamin je námelový alkaloid používaný k prevenci cévních bolestí hlavy, jako je migréna nebo cluster headache. Jeho dlouhodobému nebo nadměrnému užívání je třeba se vyhnout kvůli riziku ergotismu, gangrény nebo vzniku závislosti na léku.
Vzhledem k jeho vazokonstrikčnímu účinku může snížit průtok mozkem, precipitovat anginu pectoris, vyvolat infarkt myokardu nebo zhoršit intermitentní klaudikaci. Jeho účinek na srdeční chlopně je však méně známý. Nyní popisujeme 2 případy onemocnění srdečních chlopní.
Případ 1
Třicetiletý muž k nám byl odeslán z gastrointestinálního oddělení, kde byl vyšetřován kvůli bolestivé hepatomegalii, protože rentgenový snímek hrudníku odhalil kardiomegalii. V anamnéze neměl žádné srdeční onemocnění ani revmatickou horečku. Posledních 10 let užíval 2 mg ergotaminových čípků preventivně dvakrát denně (Hemicraneal®) na bolesti hlavy. Při fyzikálním vyšetření byl auskultací zjištěn pansystolický šelest v mitrální oblasti a bolestivá hepatomegalie, která ustoupila po zahájení diuretické léčby.
Elektrokardiogram prokázal P mitrale a echokardiografie prokázala chlopenní a subvalvulární rozšíření mitrální chlopně s těžkým selháním a středně těžké selhání trikuspidální chlopně. Funkce levé komory byla zachována a průměry byly v horní hranici normy (ejekční frakce 58 %; průměr levé komory 57 mm).
Vzhledem k věku pacienta jsme se snažili chlopně zachránit a provedli jsme komisurotomii a anuloplastiku Cosgrovovým prstencem v mitrální a bikuspidální poloze. Makroskopické vyšetření odhalilo bílý, neprůhledný a indurovaný otok v chlopni a síni (obr. 1); mikroskopické vyšetření odhalilo myofibroblastický subendoteliální otok (obr. 2). Přestože pacient prezentoval minimální selhání, vrátil se o několik měsíců později s těžkým mitrálním selháním vyžadujícím implantaci mechanické protézy (Carbomedics). Po 2 letech sledování zůstává pacientka asymptomatická a upustila od užívání ergotaminů.
Obrázek 1. Intraoperační snímek mitrální chlopně.
Obrázek 2. Obrázek 3. Zobrazení mitrální chlopně. Pod povrchem endokardu (vlevo na fotografii) se nachází vrstva myofibroblastů uspořádaných paralelně na matrici z mukopolysacharidů s několika elastickými a kolagenními vlákny, které nenarušily architekturu tkáně ani nepředstavují přidružené známky zánětu. Vlevo od fotografie je vidět sloupec myocytů z přilehlého myokardu. Svalově specifický aktin, Dako R, 1:5.
Případ 2
Jedná se o 49letou ženu s osobní anamnézou psychiatrického onemocnění a chronickým užíváním 2-4 mg ergotaminu denně během posledních 15 let ke kontrole bolestí hlavy. Před 10 lety byla hospitalizována pro ergotaminem indukovanou vaskulopatii, která začala subakutní ischémií dolních končetin a arteriografickou stenózou obou podkolenních jamek. Při echokardiografickém sledování bylo zjištěno středně těžké dvojité mitrální poškození. Přesto pacientka nadále užívala ergotamin a nedostavila se na kardiografické kontroly.
V současné době je v péči psychiatrické služby, která si vyžádala vyšetření, protože pacientka udávala dušnost při mírné námaze. Echokardiografické vyšetření odhalilo mnohočetné chlopenní onemocnění (obr. 3) s těžkou mitrální stenózou, středně těžkým mitrálním selháním a středně těžkým selháním aortální, trikuspidální a plicní chlopně, se zachovalou funkcí levé komory (ejekční frakce 60 %, průměr levé komory 55 mm) a přetrvávajícím sinusovým rytmem.
Obr. 3. Echokardiografické vyšetření. Echokardiografie podél apikální osy, kde je patrný otok mitrální a trikuspidální chlopně.
Vzhledem k nálezu a funkčnímu stupni pacientky byla navržena operace, kterou odmítla. Byla zdůrazněna nutnost úplného zanechání užívání ergotaminů.
DISKUSE
Ergotaminem indukované onemocnění srdečních chlopní je málo známou poruchou vzhledem ke stále se snižujícímu užívání těchto léků ke kontrole migrény, má tendenci se objevovat pouze při chronickém a nadměrném užívání a je vzácnou komplikací.
Předložené 2 případy se týkají pacientů s chlopenní vadou srdce způsobenou chronickým užíváním ergotaminu, který byl v prvním případě histologicky prokázán jako příčina. Ve druhém případě nás k této diagnostické možnosti vedla absence pozadí revmatické horečky, chronické a nadměrné užívání ergotaminu a mnohočetné onemocnění chlopní, ačkoli konečná a definitivní diagnóza je anatomicko-patologická1-3; kdykoli je to možné, léčbou volby je chirurgický zákrok k zachování chlopní.4,5
Proto je důležité auskultačně vyšetřit pacienty, kteří chronicky užívají ergotamin6 , a pokud se objeví šelest, měla by být léčba přerušena a zavedena echokardiografická kontrola.
.