Iliolumbální vaz hraje důležitou biomechanickou roli při ukotvení páteře k pánevnímu kruhu a stabilizaci sakroiliakálního kloubu. 1 Iliolumbální syndrom je bolestivý stav způsobený patologií iliolumbálního vazu. Běžně se vyskytuje u osob zvedajících těžká břemena při rotaci do stran (manuální pracovníci, hráči golfu atd.). Předpokládá se, že patologií je přetížení vazů. Bolest je lokalizována v zadní/mediální části hřebene kyčelního kloubu, může být stálá a zhoršuje se při činnosti (zejména při ohýbání na kontralaterální stranu). Bolest se může týkat různých oblastí – např. kyčle, třísla a perineálních struktur. Při palpaci zadní/mediální strany ilického hřebene je patrná citlivost. V diferenciální diagnostice je třeba zvážit další zdroje bolesti – např. sval quadratus lumborum, sval erector spinae, facetové klouby, sakroiliakální kloub, kyčel. Ke správné diagnóze může vést kombinace anamnézy, fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod ve spojení s vhodnými diagnostickými injekcemi.
Iliolumbální vaz probíhá mezi příčným výběžkem L5 a mediálním hlubokým ilickým hřebenem. Vaz leží v hloubce těchto struktur: kůže, podkoží a sval erector spinae. Diagnostika iliolumbálního syndromu je bez zobrazovací injekce obtížná. Ultrazvuk nabízí v tomto prostředí mnoho výhod.
Cíl
Naším cílem bylo provést diagnostickou injekci iliolumbálního vazu pod ultrazvukovou kontrolou u pacienta s pracovní diagnózou iliolumbálního syndromu. Plánovali jsme vyhodnotit pacienta před a po injekci záznamem skóre bolesti v klidu, v rozsahu pohybu a při provokaci.
Kazuistika
Pacient ve věku 46 let (BMI 28) se dostavil s přetrvávající, vysilující pravostrannou bolestí dolní části zad. Začátek bolesti byl spojen se zvedáním těžké váhy před 12 měsíci. Jeho bolest dosahovala v průměru 7 bodů z 10 (numerická hodnotící škála). Bolest byla soustředěna do pravého kyčelního hřebene a byla spojena s citlivostí na pohmat v této oblasti. Bolest se vyskytovala také v oblasti pravé laterální kyčle a mediální části pravého třísla. Bolest zhoršovala bederní laterální flexe vlevo. Neurologické vyšetření bylo normální. Rentgenový snímek a magnetická rezonance (MRI) bederní páteře byly normální.
Konzervativní opatření v podobě protizánětlivých léků a fyzikální terapie nevedla k odstranění příznaků. V důsledku toho nebyl pacient schopen plnit všechny své pracovní závazky. Musel se rozhodnout pro lehčí práci a snížení úvazku v práci všeobecného operátora ve skladu.
Pacient souhlasil s provedením ultrazvukové injekce pravého iliolumbálního vazu. Byl uložen do polohy na zádech. Pod břicho byl umístěn polštář k napřímení bederní lordózy. Operátor a ultrazvuková obrazovka byly umístěny na straně, na kterou má být injekce aplikována. Kůže byla dezinfikována antiseptickým roztokem a zahalena rouškou. Do sterilního pouzdra (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) obsahujícího ultrazvukový gel byl vložen vysokofrekvenční (10 MHz) lineární ultrazvukový měnič (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.). Mezi pacienta a převodník byl umístěn sterilní ultrazvukový gel.
Ultrazvukový snímač byl umístěn nad pravý kyčelní hřeben a orientován ve směru kaudad-cefalad (viz obrázek 1). Byl identifikován ilický hřeben (viz obrázek 2). Snímač byl posunut mediálně a kaudálně a zároveň byla změněna orientace na šikmou (viz obrázek 3). To umožnilo vizualizaci svalu erector spinae (viz obrázek 4). Hyperechogenní struktura pod tímto svalem je iliolumbální vaz. Posunutí snímače mediálně a kaudálně a jeho otočení do příčné orientace umožňuje vizualizaci příčného a spinálního výběžku L5. Byla použita aseptická technika vpichu. Po infiltraci kůže 1% lidokainem byla k provedení injekce do iliolumbálního vazu použita 25G spinální jehla (Becton Dickinson S.A., Madrid, Španělsko). Použili jsme in-line přístup z mediální strany převodníku – tj. jehla byla posouvána laterálně a cefaladálně (viz obrázek 3). Zobrazení v reálném čase bylo použito k postupu hrotu jehly hluboko ke svalu erector spinae a k potvrzení šíření lokálního anestetika podél iliolumbálního vazu (viz obrázek 4). Celkem byly aplikovány 3 ml lokálního anestetika.
Výsledky
Intenzita bolesti pacientů se snížila na 2 z 10 (číselná stupnice hodnocení). Když byl pacient požádán o provedení testu kontralaterální bederní flexe, prokázal zvýšený rozsah pohybu a snížené skóre bolesti. Byla stanovena diagnóza iliolumbálního syndromu. S touto diagnózou byl pacient odeslán na fyzioterapii. Následně pacient podstoupil ultrazvukem řízenou proloterapii pravého iliolumbálního vazu. Dosáhl přetrvávající úlevy od bolesti a vrátil se k plným pracovním povinnostem.
Diskuse
Bolesti zad jsou významnou příčinou pracovní neschopnosti. Ačkoli může existovat mnoho zdrojů bolesti, má se za to, že poranění měkkých tkání (tj. související se svaly, vazy atd.) a následná bolest jsou velmi časté. 2 Anamnéza a fyzikální vyšetření jsou při posuzování bolesti zad důležité, ale nemají dostatečnou specifičnost. 3 Injekce malého objemu lokálního anestetika do struktury považované za zdroj bolesti (tj. injekce do facetového nebo sakroiliakálního kloubu a vlastně i do iliolumbálního vazu) zvyšují specificitu diagnostického vyšetření. 3
Naše zjištění naznačují, že injekce do iliolumbálního vazu pod ultrazvukovou kontrolou je životaschopnou (a pravděpodobně lepší) možností ve srovnání s klasickou technikou injekce naslepo. 4 Topografická anatomie iliolumbálního vazu je dobře popsána. 5 Vzhledem k tomu, že v těsné blízkosti mediálního ilického hřebene se nachází více anatomických struktur, je proto třeba pochybovat o specifičnosti techniky injekce naslepo. To může také vysvětlovat, proč se technika slepé injekce nebo diagnostika tohoto syndromu nestaly populárnějšími.
V porovnání s jinými zobrazovacími metodami – např. fluoroskopií, CT, MRI – má ultrazvuk významné výhody z hlediska dostupnosti, snadného použití, bezpečnosti, ceny a kvality vizualizace měkkých tkání v reálném čase. Ačkoli se má za to, že bolesti měkkých tkání zad jsou velmi časté, jejich skutečná četnost není dobře definována. Diagnostické bloky pod ultrazvukovou kontrolou mohou pomoci shromáždit údaje o výskytu těchto stavů, a tak posoudit skutečný rozsah problému.
Omezení
Jedná se o kazuistiku nové techniky založené na znalosti topografické anatomie a sonoanatomie injektované oblasti. Je zapotřebí další studie potvrzující šíření injektátu (například pomocí MRI) a studie klinické proveditelnosti.
Závěry
Injekční techniky hrají významnou roli v diagnostice a léčbě bolesti zad.
Navádění ultrazvukem může nabídnout výhody při diagnostických a terapeutických injekcích bolesti zad. Ultrazvukové navádění umožňuje selektivně aplikovat malé objemy lokálního anestetika do struktur, o nichž se předpokládá, že způsobují bolesti zad v měkkých tkáních, a tím potvrdit nebo vyloučit pracovní diagnózu.
V tomto článku popisujeme novou techniku použití ultrazvukové navigace v reálném čase, která usnadňuje aplikaci injekce do iliolumbálních vazů. Náš pacient vykazoval odpověď odpovídající ilioulumbálnímu syndromu.
K potvrzení našich závěrů a k prokázání klinické proveditelnosti této techniky jsou zapotřebí další studie.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C a Stoeckart R. Sakroiliakální část iliolumbálního vazu. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J a Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain (Determinanty měkkých tkání u bolesti dolní části zad). Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. Diagnostika a léčba bolestivého sakroiliakálního kloubu založená na důkazech. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L a Hirschberg GG. Léčba chronického iliolumbálního syndromu pomocí infiltrace iliolumbálního vazu. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S a Mercer S. Palpace iliolumbálního vazu. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.