Sladká stránka léčby otevřených ran

Podle Phila Zeltzmana, DVM, Dipl. ACVS

Původně publikováno v únorovém čísle 2015 Veterinary Practice News

Na úspěšném ošetření otevřené rány je něco uspokojivého. Stejně jako u mnoha jiných veterinárních činností existuje více způsobů, jak toho dosáhnout. Některé jsou zjevně lepší než jiné.

Většina nemocnic má svůj oblíbený „sliz“: sulfadiazin stříbra, antibiotickou mast, cukrovou betadinu (tzv. „sugardin“), steroidní krém, oxid zinečnatý, trypsinovou mast.

Některé z těchto výrobků mají za sebou určitý výzkum, zatímco mnohé jiné jsou podpořeny pouhou vírou – někdy překvapivě silnou – jako jediným vědeckým důkazem.

Cukr a med se přitom v lidské medicíně hojně používají již po staletí. Oba jsou bezpečné, účinné, snadno dostupné a cenově výhodné.

Karol Mathews, DVM, certifikovaný kritik a emeritní profesor na Ontario Veterinary College v Guelphu v kanadském Ontariu, o jejich používání ve veterinární medicíně rozsáhle psal.*“Je zajímavé, jak se zdá, že znovu objevujeme starobylé prostředky, které skutečně fungují,“ říká

Zpět do budoucnosti

O použití medu k ošetření otevřených ran existují zprávy již z roku 2000 př. n. l. Med je široce uznávaným léčebným prostředkem v humánní medicíně, ale pravděpodobně nebyl plně využíván ve veterinární medicíně.

Med má vysoký obsah glukózy, kterou bakterie využívají místo aminokyselin, což vede k produkci kyseliny mléčné, namísto škodlivých sloučenin z aminokyselin. Tímto působením se rána dezodorizuje – obvykle přes noc. Med také snižuje otok, urychluje odlučování nekrotických tkání, podporuje granulaci a poskytuje ochrannou bílkovinnou vrstvu nad ránou.

Ale tím to nekončí.

Med má také antibakteriální vlastnosti díky čtyřem mechanismům: snižuje obsah vody v ráně (tj. zvyšuje její osmolaritu); je vysoce kyselý (pH 3.6-4,5); přitahuje makrofágy; a je substrátem pro probíhající produkci velmi nízké koncentrace peroxidu vodíku (H202), který ničí bakterie.

Koncentrace H2O2, která se nahromadí za jednu hodinu, je přibližně 1000krát nižší než u tříprocentního H2O2, který se běžně používá v praxi. Pro tkáně je tedy neškodný.

„Zajímavé je, že navzdory staletému používání není zaznamenána žádná rezistence na antimikrobiální účinky medu,“ říká Dr. Mathews.

Studie in vitro a in vivo** ontarijského medu provedené na Ontario Veterinary College prokázaly účinnost proti běžným bakteriálním patogenům, multirezistentním E.coli a enterokokům, a dokonce i zlatému stafylokoku rezistentnímu vůči meticilinu (MRSA).

Díky své vysoké osmolaritě vtahuje med do rány lymfu, která poskytuje potřebné živiny pro regeneraci tkání. Med také poskytuje aminokyseliny, vitaminy, enzymy a minerální látky, které zvyšují rychlost granulace.

Cukr se k léčebným účelům používá již od roku 1679. Granulovaný cukr vytváří v ranách prostředí s velmi nízkou koncentrací vody, což zvyšuje osmolaritu. Podobně jako med vtahuje do rány lymfu, která poskytuje živiny potřebné pro regeneraci.

Protože cukr odčerpává vlhkost z bakteriálního prostředí rány, potlačuje růst bakterií. Jak se však cukr ředí, odvádí z rány méně vody, což může růst bakterií podpořit. To je důvod, proč se „cukrové obvazy“ musí zpočátku měnit dvakrát denně, nebo častěji, pokud je zaznamenáno prorážení.

Stejně jako med, cukr deodorizuje ránu, snižuje otok, přitahuje makrofágy, urychluje debridement a vytváří ochrannou vrstvu.

Péče o ránu

Při hodnocení a čištění rány je třeba podávat vhodnou analgezii. Před aplikací cukru nebo medu by měla být rána hojně propláchnuta vodou z vodovodu o tělesné teplotě nebo sterilními tekutinami. Poté by měla být rána osušena.

V této fázi lze provést chirurgický debridement avulzované a devitalizované kůže. Pokud je však životaschopnost sporná, nechte debridement působením medu nebo cukru odstranit a umožněte životaschopné tkáni prospívat. Ve většině případů chemický debridement medem/cukrem snižuje nutnost chirurgického zákroku.

Přibližně 30 ml medu (viz „Jaký med použít?“ níže) by mělo být použito na každou plochu 10 x 10 cm. Můžete použít komerční medové obvazy, nalít med přímo do rány nebo před aplikací namočit gázové čtverce či laparotomické houby do tekutého medu. Zajímavé je, že obvazy namočené v medu nesnižují absorpční vlastnosti gázy.

Obvaz by se měl měnit jedenkrát až třikrát denně v závislosti na množství exsudátu a stávkování, tj. pokud drenáž dosáhne vnější vrstvy obvazu (viz rámeček vlevo).

„Nedostatek medu při výměně obvazu naznačuje potřebu častější výměny nebo aplikace většího množství medu, zatímco přítomnost dobrého krytí medem naznačuje, že interval výměny lze prodloužit,“ vysvětluje Dr. Mathews. Při výměně obvazu si všímejte, kdy se nekrotická tkáň snadno odděluje od lůžka rány. Tuto tkáň lze odstranit hemostaty, aniž byste pociťovali bolest.

Již po 24 hodinách byste měli zaznamenat deodorizaci a zlepšení zdravotního stavu tkáně, po 48 hodinách časnou granulaci tkáně a po 72 hodinách vytvoření granulačního lůžka. Často jsou rány sterilní do 48 hodin.

Ve studii na lidech byly rány sterilní do jednoho týdne od zahájení medových obvazů, včetně ran, které nereagovaly na systémová antibiotika.

Při použití granulovaného cukru je zapotřebí velké množství, aby se dostalo do všech oblastí rány a vyplnilo všechny kapsy. Cukr se poměrně rychle ředí, takže čím více, tím lépe. Obvazy mohou vyžadovat výměnu nejméně dvakrát denně. Tuto frekvenci lze snížit na základě odezvy.

Stejně jako u tradičních obvazů je třeba je měnit, pokud dojde k proražení. V závislosti na závažnosti infekce mohou být rány sterilní již za dva dny. Zdravější tkáň lze zaznamenat do 48 hodin a granulační tkáň se objevuje kolem pátého dne.

Při aplikaci medu i cukru je třeba pravidelně sledovat stav hydratace pacienta a hladinu bílkovin v období silné exsudace.

Krása cukru a medu spočívá v tom, že tyto levné a jednoduché sloučeniny mohou pomoci při více krocích ošetření rány: antisepsi, debridementu, granulaci a epitelizaci.

Příště tedy, až budete připravovat ošetření otevřené rány, zvažte přidání medu nebo cukru do svého jídelníčku.

Jaký med byste měli použít?

Naneštěstí nemůžete použít jen tak nějaký med z regálu v místním supermarketu. Med používaný při ošetřování ran by měl být syrový, nepasterizovaný (používá se mírné teplo, které může změnit aktivitu) nebo nepasterizovaný (pasterizace denaturuje enzymy).

Med používaný při ošetřování ran by měl pocházet ze včelína. Úly a květy by měly být umístěny mimo pole, kde se používají herbicidy a insekticidy.

Rány vašeho pacienta si zaslouží med lékařské kvality. Možná by bylo dobré koupit si sklenici kvalitního medu dříve, než ho budete potřebovat. Alternativně můžete použít komerční obvazy.

Při léčbě ran je nutná přísná aseptická technika

Otevřené rány je třeba brát vážně

Otevřené rány se často ošetřují nedbale, bez ochrany „operatéra“ a bez obav z kontaminace rány.

Bakterie v nemocnici jsou přitom hlavním problémem pro nozokomiální (neboli nemocniční) multirezistentní infekce.

Jde o několik otázek: ochrana lékaře nebo technika ošetřujícího ránu (kůže a oblečení), ochrana rány před další kontaminací a ochrana prostředí (podlaha, klec, dveře klece, mokré umyvadlo, hlavice sprchy, nůžky atd.).

Při všech krocích ošetření rány je proto nutné používat přísnou aseptickou techniku:

• Před ošetřením rány by měly být povrchové plochy, nůžky a sprchová hlavice očištěny antiseptikem.
• Při ošetření rány by měl personál nosit čepice, masky, rukavice a pláště (ne sterilní, k ochraně sebe a svého oblečení stačí čistý). Měly by se používat pouze sterilní nástroje.
• Po ošetření rány by se měly „tvrdé“ povrchy a nůžky opět očistit antiseptikem.

* K Mathews a A Binnington. „Ošetřování ran pomocí cukru“. Compendium Cont Edu for Pract Vet 2002, 24 (1), s. 41-50.

* K Mathews a A Binnington. „Management of wounds using honey.“ Compendium Cont Edu for Pract Vet 2002, 24 (1), s. 53-60.

** J Pask et al. „Antibacterial Efficacy of Honeys from Southwestern Ontario“. Magisterská práce z roku 2013 předložená Fakultě postgraduálního studia Univerzity v Guelphu, Ontario, Kanada.

Do této rubriky přispěl A. J. Debiasse, technik ze Stroudsburgu, Pa.

.