Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) byl vyvinut a uveden na trh jako dostupný způsob provádění APBI. Tento katétr s jedním lumenem lze umístit do operační dutiny buď v době operace, nebo po operaci pod ultrazvukovou kontrolou. Jakmile je katétr umístěn do operačního lůžka, balónek kolem katétru se nafoukne, aby vyplnil dutinu a stlačil přilehlou prsní tkáň. Omezení této techniky spočívá v tom, že měla pouze jednu polohu setrvání, a proto bylo rozložení dávky kolem katétru rovnoměrné a nebylo možné jej optimalizovat na nepravidelné objemy nebo se vyhnout hrudní stěně nebo kůži (obrázek 15-9). Bylo zjištěno, že vzdálenost katétru od hrudní stěny a kůže souvisí s toxicitou, což vedlo k doporučení vzdálenosti od kůže ≥ 7 mm.112,113 Byla zveřejněna závěrečná analýza registrační studie Americké společnosti prsních chirurgů MammoSite Breast brachytherapy. V této studii bylo léčeno 34 Gy ve frakcích po 3,4 Gy 1449 žen, z nichž většina (87 %) měla invazivní karcinom prsu. Medián sledování byl 63,1 měsíce. Pětiletá aktualizovaná míra recidivy pro recidivy v prsu byla 3,8 % (3,7 % invazivní karcinom prsu, 4,1 % duktální karcinom in situ). S recidivou v prsu souvisela pouze velikost nádoru a negativita estrogenových receptorů (ER). V případě pozitivních okrajů a stavu ASTRO „nevhodný“ byl zaznamenán trend ke zvýšenému výskytu recidivy v prsu (p = 0,06 a p = 0,07), který však nebyl významný.114 Míra výskytu seromu kdykoli v této studii byla 13,4 %, symptomatické tukové nekrózy 2,5 %, infekce 9,6 % a teleangiektazie 13 %. Po 84 měsících bylo 90,6 % pacientů hodnoceno s výbornou/dobrou kosmetikou.
Další zdokonalení intrakavitárních technik vedlo k vícekanálovým katetrům na bázi balónků a vícekanálovému aplikátoru SAVI (strut-adjusted volume implant). Vícekanálové katétry umožňují více poloh setrvání a bylo zjištěno, že jsou dozimetricky lepší než katétry MammoSite s jedním lumenem/jedním setrváním, s lepším pokrytím cíle a sníženou dávkou na hrudní stěnu a kůži i v případech, kdy kůže a hrudní stěna byly ≤ 7 mm.115-118 Katétr Contura je vícekanálový balónkový katétr s jedním centrálním katétrem a čtyřmi periferními katétry posunutými od středu o 5 mm. MammoSite Multi-Lumen má jeden centrální katétr obklopený třemi periferními katétry. Aplikátor SAVI má centrální katétr obklopený 6, 8 nebo 10 periferními katétry. Periferní katétry se po umístění do operační dutiny rozšíří a vyplní dutinu. Dozimetrie aplikátoru SAVI se více podobá vícekanálovým intersticiálním implantátům, pokud jde o nehomogenitu dávky více poloh pobytu. Bylo zjištěno, že aplikátor SAVI je užitečný v případech těsných kožních rozestupů nebo malé velikosti prsu.119
Elektronická balónková brachyterapie (Xoft Axxent) se liší od ostatních léčebných postupů založených na balóncích, protože zdrojem záření je elektronická rentgenová trubice, která produkuje fotony v rozsahu 50 kVp na rozdíl od průměrných 380 keV u Iridia-192. V případě, že se záření dostává do blízkosti prsu, je možné, že se záření dostane do blízkosti prsu. Výhodou této techniky je lepší přístup, protože není nutný ozařovací trezor, a rychlý pokles dávky vede ke snížení dávky na normální tkáně. Při dozimetrickém srovnání elektronické brachyterapie a HDR byly dávky v plánovacích cílových objemech (PTV) srovnatelné, ale elektronická brachyterapie měla vyšší dávku na povrchu balonku a nižší dávku na srdce a ipsilaterální plíce.120,121 K vyhodnocení výsledků a toxicity je nutné další sledování této techniky, zejména vzhledem k tomu, že radiobiologická efektivní dávka při použití fotonů s nízkou energií se liší od standardní HDR léčby.
Intersticiální permanentní semena jsou rovněž hodnocena pro částečné ozáření prsu (PBI) v populaci s nízkým rizikem s potenciální výhodou dalšího zkrácení doby, po kterou by pacientka musela být léčena, a také snížení dávky na kritické normální struktury díky relativně nízkému průniku dávky izotopu 103Pd.122,123 Výběr pacientů pro tuto techniku je omezen obecnými kritérii pro PBI a také velikostí pooperační dutiny (≤2,5 cm) a plánovaným objemem implantátu (≤120 cm3). Provede se zobrazení lůžka tumoru pomocí ultrazvuku nebo CT a podobně jako u permanentní brachyterapie prostaty se zhotoví předběžný plán s požadovaným umístěním jehel a semen (obr. 15-10, A, B). Plánuje se dávka vLDR 90 Gy na lůžko tumoru plus okraj, přičemž se udržuje dávka na kůži ≤ 90 % předepsané dávky.124 Implantace se provádí pod obrazovou kontrolou za použití lokálního anestetika a sedace při vědomí. Tato technika je nadále hodnocena prostřednictvím multiinstitucionální registrační studie. Dozimetrická studie 131Cs oproti 103Pd ukázala potenciální teoretickou výhodu použití 131Cs se sníženou V200, která však nemusí být klinicky významná.125
Brachyterapie prsu je rovněž hodnocena jako boost technika, a to buď pomocí popsaných konvenčních HDR technik, nebo pomocí neinvazivní brachyterapie prsu (NIBB) s technikou Accuboost (Billerica, MA). NIBB využívá k zacílení na nádorovou dutinu navádění obrazem a imobilizaci. Vizualizační systém založený na mamografii, který umožňuje vycentrovat aplikátory na cíl119 , zatímco je prs imobilizován. To umožňuje nasměrovat fotony na dutinu bez obvyklého okraje PTV vyžadovaného při standardním boostu EBRT, což vede k relativně menším objemům léčby s potenciálem snížení toxicity. Shodná kontrolní studie 2:1 NIBB versus EBRT boost ukázala, že u pacientů léčených pomocí NIBB je menší kombinovaná kožní a podkožní toxicita (2 % NIBB versus 9,5 % EBRT boost, p = 0,046).126
APBI byla popsána také jako záchranná léčba recidivy nádoru v prsu (IBTR). Pracovní skupina GEC-ESTRO pro karcinom prsu uvedla, že intersticiální multikatetrová brachyterapie je proveditelná a účinná v prevenci druhé lokální recidivy a s OS odpovídajícím záchranné mastektomii.127 Podobně Kauer-Dorner et al referovali o prospektivní studii intersticiální brachyterapie PDR u 29 pacientek, kde byla lokální kontrola nádoru srovnatelná s mastektomií a pozdní nežádoucí účinky ≥ 3. stupně byly zaznamenány u 16 % pacientek.128
Intraoperační ozařování (IORT) u karcinomu prsu bylo rovněž popsáno jako technika, která umožňuje dodat částečné ozáření prsu v jedné frakci buď elektrony, nebo rentgenovým zářením 50 kv. Tato technika se však z hlediska dávkování a radiobiologie výrazně liší od brachyterapeutických technik. Nedávné aktualizace dvou velkých randomizovaných studií IORT APBI oproti WBI uvádějí zvýšenou IBTR v ramenech APBI.129,130 Zvýšená IBTR může souviset s výběrem pacientů131 , což zdůrazňuje, že APBI zůstává zkoumaná, a pokud je nabízena, měla by být pod vedením studie.
.