Úrazy hrudníku jsou každoročně příčinou 25 % všech úmrtí na úrazy. Je důležité, aby všichni poskytovatelé záchranné služby byli podezřívaví a ostražití, když se setkají s pacientem s poraněním hrudníku.
Poranění hrudníku
Poranění hrudníku jsou způsobena tupým poraněním, pronikajícím poraněním nebo obojím. Často se s nimi setkáváme u:
- Automobilové nehody
- Pády z nadměrných výšek (obvykle >15′ vertikálně)
- Zranění způsobená výbuchem (primární i sekundární)
- Významná. údery do hrudníku
- Stlačení hrudníku
- Střelná poranění (GSW)
- Bodná/palná poranění
Různá poranění/traumata hrudníku, klasifikované podle oblasti zasažení:
- Kosterní poranění (žebra, klíční kosti, hrudní kost)
- Plicní poranění (průdušnice, průdušky, plíce)
- Srdce/velké cévy (myokard, aorta, plicní cévy)
Pro dostatečnou ventilaci je nezbytné, aby měl člověk neporušenou hrudní klec. Tupé poranění hrudníku, které má za následek nedostatečnou ventilaci, může rychle vést k hypoxii a hyperkarbii. Pokud není rychle zahájena pohotovostní intervence, dojde k acidóze a respiračnímu selhání. Mezi tupá poranění hrudní stěny patří zlomeniny žeber od jednoho žebra až po roztříštěný hrudník, stejně jako zlomeniny hrudní kosti. Penetrující poranění hrudníku může rovněž způsobit hypoxii s hypokarbií při ztrátě inspiračních tlaků.
Zlomenina žebra/štěrbiny
Zlomeniny žeber jsou nejčastějším poraněním hrudníku. Ačkoli je zlomenina žebra pro pacienta velmi bolestivá, problémem obvykle není samotná zlomenina, ale potenciální vnitřní poranění, která zlomeniny doprovázejí; jako např:
- Pneumotorax
- Hemotorax
- Poranění srdce
- Poranění jater
- Poranění sleziny
Zlomeniny prvních 3 žeber jsou vzácné; jsou kratší, tužší a chrání je klíční kost, lopatka a svaly horní části hrudní stěny. Přítomnost zlomenin dvou nebo více žeber na kterékoli úrovni hrudního koše je spojena s vyšším výskytem vnitřních poranění.
Žebra 4-9 jsou nejčastěji poraněná, protože jsou exponovaná a relativně nepohyblivá. Tato žebra jsou vpředu připojena k hrudní kosti a vzadu k páteři. Žebra 9-11 fx. jsou spojena s vysokým rizikem nitrobřišního poranění, zejména poranění jater a sleziny.
Zlomeniny hrudní kosti a kostochondrální separace (oddělení hrudní kosti od žeber) jsou často způsobeny předním tupým poraněním. Vzhledem k umístění srdce přímo za hrudní kostí může při zlomenině nebo posunutí hrudní kosti dojít ke srdečním komplikacím, jako je zhmoždění myokardu.
Poznámka: Na místě činu je pro nás těžké to pochopit, ale u připoutaného cestujícího je zlomenina hrudní kosti pravděpodobnější než u nepřipoutaného.
Flail hrudníku
K flail hrudníku dochází, když jsou 3 nebo více žeber zlomena na dvou nebo více místech, čímž vznikne volně pohyblivý segment hrudní stěny pohybující se paradoxně vůči zbytku hrudníku. Flail segmenty mohou být umístěny předně, bočně nebo zadně. Flail sternum může vzniknout v důsledku předního tupého úrazu, který oddělí hrudní kost od všech žeber (kostochondrální separace).
Dýchání je při flail sternum ovlivněno třemi způsoby:
- Dýchací práce je zvýšena ztrátou integrity hrudní stěny a následným paradoxním pohybem flail segmentu.
- Dechový objem je snížen paradoxním pohybem flailového segmentu stlačujícího plíci na postižené straně během vdechu. Příčinou je také neochota/neschopnost pacienta zhluboka dýchat kvůli bolesti, která vzniká při pohybu flailového segmentu.
- Plicní kontuze narušují dýchání, což vede k atelektáze a špatné výměně plynů přes alveolokapilární membránu.
Tyto faktory přispívají k rozvoji neadekvátního dýchání a hypoxie.
Plicní poranění
K zajištění adekvátní ventilace je kromě neporušené hrudní stěny zapotřebí i neporušený a funkční plicní systém a . Mezi běžná plicní poranění patří:
- Plicní kontuze
- Prostý otevřený/zavřený pneumotorax
- Tenzní pneumotorax
- Hemotorax
- Traumatická asfyxie.
Pneumotorax vzniká, když se v pohrudničním prostoru mezi plící a vnitřní stranou hrudní stěny nahromadí vzduch. Je častou komplikací tupých a penetrujících poranění hrudníku, která procházejí parietální a viscerální pleurou.
Pneumotoraxy se dělí na:
- Prostý pneumotorax
- Otevřený pneumotorax
- Tenzní pneumotorax
Prostý pneumotorax
Prostý pneumotorax vzniká, když otvor ve viscerální pleuře umožňuje vzduchu uniknout z plíce a shromažďovat se v pleurálním prostoru. Jednoduchý pneumotorax nejčastěji vzniká při zlomenině žebra, která roztrhne pohrudnici. Může k němu dojít i bez zlomeniny při tupém poranění při plném vdechu se zavřenou glottis (zadržení dechu). To má za následek dramatický vzestup intraalveolárního tlaku a dojde k alveolární ruptuře. Běžně známý jako, syndrom papírového sáčku.
Léčba: Pacienti budou často schopni sami udržovat dýchací cesty a adekvátně ventilovat. V takových případech podávejte kyslík prostřednictvím NRB @ 12-15 l/min (SpO2 nejméně 94 %). Umístěte pacienta na kardiomonitor a zřiďte kapačkový přístup. Pokud je to možné, monitorujte EtCO2 a v odůvodněných případech imobilizujte páteř. Pacienti budou zřídka vyžadovat BVM nebo intubaci.
Otevřený pneumotorax
Otevřený pneumotorax vzniká, když otvor (obvykle větší než niklák) v hrudní stěně a pohrudnici umožňuje shromažďování vzduchu v pleurálním prostoru. Vzduch se může při nádechu pohybovat dovnitř a ven z otvoru v hrudní stěně, což má za následek sací ránu na hrudníku.
Léčba : Průnik doprovázející otevřený pneumotorax překryjte okluzivním obvazem zalepeným ze tří stran. Tím se účinně vytvoří jednosměrný ventil, který zabrání vniknutí vzduchu do hrudníku penetrací při vdechu, avšak umožní únik vzduchu při výdechu, čímž se zabrání vzniku tenzního pneumotoraxu.
Jsou situace, kdy okluzivní obvaz nebude správně fungovat a v hrudníku se bude hromadit vzduch. Pokud je aplikován okluzivní obvaz a objeví se známky a příznaky tenzního pneumotoraxu, zvedněte roh obvazu, abyste umožnili dekompresi hrudníku. Následující krátké video ukazuje správné ošetření sacího poranění hrudníku.
Tenzní pneumotorax
Tenzní pnuemo je skutečná nouzová situace; vzniká, když otvor v plíci funguje jako jednosměrný ventil, který umožňuje vniknutí vzduchu do hrudníku při nádechu, ale při výdechu vzduch nemůže uniknout. S každým nádechem se zvyšuje tlak v hrudní dutině a plíce se dále vyprazdňuje. Jak se tlak dále zvyšuje, mediastinum je tlačeno směrem k nepostižené straně. Tento posun způsobuje zalomení duté žíly, čímž se snižuje žilní návrat. Vzniká tak řetězová reakce snížení předtížení, snížení zdvihového objemu, snížení srdečního výdeje a nakonec snížení krevního tlaku. Nakonec začne zasahovat do expanze plíce na opačné straně, než je poranění, a sníží se tak dechový objem zdravé plíce. Obstrukční šok a hypoxie jsou důsledkem tenzního pneumotoraxu.
Pokud se tenzní pneumotorax zhorší, dojde k posunu mediastina. Tachykardie a hypotenze se prohloubí a následně dojde ke snížení úrovně vědomí. Na nepostižené straně se sníží plicní ozvy a v důsledku sníženého žilního návratu k srdci dojde při absenci současné hypovolémie k JVD. Tracheální deviace, pokud ji záchranná služba vůbec pozoruje, je velmi pozdním příznakem a vyskytuje se nízko na krku. Dojde ke zhoršení cyanózy, bezvědomí a nakonec ke smrti.
Léčba: Léčba tenzního pneumotoraxu spočívá v dekompresi jehlou, což je dovednost obvykle dostupná pouze poskytovatelům ALS.
Poskytovatelé BLS by měli těmto pacientům poskytnout PPV při rychlém transportu na oddělení urgentního příjmu nebo při rendezvous s jednotkou ALS.
Při podezření na tenzní pneumotorax proveďte jehlovou dekompresi před jakoukoli jinou léčbou (kontaktujte MCP).
Postup: Do druhého nebo třetího mezižeberního prostoru ve střední klíční čáře těsně nad vrcholem žebra se zavede 2-3″14 g katétr. Je důležité použít jehlu odpovídající délky. Po zavedení jehly do pleurálního prostoru dochází k prudkému úniku vzduchu jehlou, okamžité dekompresi hrudníku a poměrně rychlé úpravě kardiorespiračního inzultu charakteristického pro tenzní pneumotorax. Katétr se ponechá na místě, obvykle s flutterovým ventilem, který umožňuje únik vzduchu z hrudníku, ale ne jeho opětovný vstup. Komerční soupravy pro torakostomii jehlou jsou k dispozici od několika výrobců nebo lze soupravu vyrobit pomocí vybavení, které se běžně nachází v sanitce.
Přednemocniční léčba tenzního pneumotoraxu
Hemotorax
Hemotorax vzniká, když se v pohrudniční dutině hromadí krev. Může se vyskytnout při tupém i penetrujícím poranění hrudníku. Krvácení z poranění plicního parenchymu je nejčastější příčinou hemotoraxu, ale krvácení z takových poranění bývá samovolné, protože se hromadící se krev stlačuje, v plicích je přítomno vysoké množství tromboplastinu (krevní bílkovina, která napomáhá srážení) a nízký plicní arteriální tlak, což vše slouží k usnadnění tvorby sraženiny a zastavení krvácení. Velká poranění plicního parenchymu a tepen a/nebo žil mohou způsobit značné krvácení (více než 1 litr) a vést k hypovolemickému šoku.
Krvácení z poraněné mezižeberní tepny může být závažné, odbočuje přímo z aorty a je pod vysokým tlakem. Hromadící se krev vytlačuje a kolabuje plíce, snižuje dechový objem a ohrožuje ventilaci, což vede k hypoxii. Pokud se nechá postupovat, může se vyvinout neobvyklá komplikace označovaná jako tenzní hemotorax, která se projevuje podobně jako tenzní pneumotorax.
Pacient s hemotoraxem se projevuje obtížným dýcháním, sníženými nebo chybějícími plicními zvuky na postižené straně a hrudníkem, který je při perkusi tupý. Kromě toho budou přítomny známky šoku, včetně tachykardie; tachypnoe; chladné, bledé, diaforetické kůže a hypotenze.
Léčba: Léčba hemotoraxu začíná okysličením a infuzním přístupem spolu s kontrolou vnějšího krvácení. Počítejte s permisivní hypotenzí, protože agresivní náhrada objemu tekutin může zředit zbývající krev a její srážecí faktory, což obojí může narušit pokusy organismu o tvorbu sraženin, kontrolu krvácení a hemostázu.
Traumatická asfyxie
Traumatická asfyxie nastává, když náhlé a silné tlakové síly na hrudník způsobí zpětný tok krve z pravé strany srdce přes horní dutou žílu a do velkých žil krku a hlavy. Klinické vyšetření pacienta s traumatickou asfyxií odhalí cyanózu horních končetin, oboustranné subkonjunktivální krvácení, otok, jasně červený obličej a oteklý jazyk. Zhoršený průtok krve mozkem může mít za následek neurologický deficit, změněný duševní stav, změněnou úroveň vědomí nebo záchvat.
Léčba: Přednemocniční léčba traumatické asfyxie je především podpůrná. Navzdory dramatickému vzhledu je samotný stav při absenci nitrohrudních nebo nitrobřišních poranění často benigní. Zajistěte imobilizaci páteře, pokud mechanismus poranění naznačuje možnost poranění páteře nebo míchy, a podávejte kyslík, pokud je podezření na nitrohrudní poranění nebo je přítomna hypoxie. Zahajte zásahy ALS, jako jsou O2, infuze, monitorování srdce a resuscitace objemu tekutin, pokud jsou přítomny známky šoku.
Traumatická asfyxie
Kardiovaskulární poranění
Poranění nitrohrudních složek kardiovaskulárního systému mají často devastující a život bezprostředně ohrožující účinky. Mezi častá poranění patří tamponáda osrdečníku, tupé poranění srdce a tupé poranění aorty.
Tamponáda osrdečníku
Tamponáda osrdečníku je nahromadění krve v osrdečníku, což vede ke kompresi srdce, poruše srdečního plnění a snížení srdečního výdeje. Akutní perikardiální tamponáda se nejčastěji vyskytuje u pacientů s penetrujícím poraněním hrudníku a horní části břicha a zřídka je spojena s tupým poraněním.
Častěji se vyskytuje při bodných než při střelných poraněních.
Po prvotním penetrujícím poranění perikard utěsní otvor. Pokračující krvácení z poraněného myokardu vyplňuje perikardiální prostor. Perikard je relativně nepružný a vniknutí i malého objemu (60-100 ml) krve během krátké doby vede k tamponádě. Zvýšený tlak v perikardu se přenáší na srdce, stlačuje ho a brání adekvátnímu plnění komor během diastoly. To následně snižuje preload, zdvihový objem a srdeční výdej. Rychle dochází k drastické hypotenzi. Důsledkem srdeční komprese je zvýšený diastolický tlak. Vznikne zúžený pulzní tlak, protože systolický tlak se sníženým srdečním výdejem klesá, ale diastolický tlak zůstává v důsledku srdeční komprese vysoký. JVD se může vyvinout sekundárně v důsledku sníženého žilního návratu do pravé části srdce. Kromě sníženého srdečního výdeje snižuje srdeční tamponáda perfuzi myokardu kompresí koronárních tepen, což snižuje zásobení myokardu kyslíkem.
Klasické nálezy spojené se srdeční tamponádou zahrnují hypotenzi, JVD a tlumené srdeční tóny, což je trojice příznaků známá pod souhrnným názvem Beckova triáda. Tuto triádu je v přednemocničním prostředí obtížné identifikovat, protože auskultace srdečních tónů může být v hlučných sanitních vozech obtížná. S rozvojem tamponády bude přítomna hypotenze a tachykardie, zúžení pulzního tlaku a případně pulsus paradoxus (pokles systolického krevního tlaku o více než 10 mmHg během vdechu).
Léčba: Léčba perikardiální tamponády se soustředí na kontrolu dýchacích cest, oxygenaci a podporu ventilace a oběhu. Příznaky a symptomy perikardiální tamponády mohou napodobovat příznaky a symptomy tenzního pneumotoraxu, ačkoli přítomnost oboustranných plicních zvuků může tamponádu vyloučit.
U pacientů s hypotenzí rychlá objemová expanze izotonickým krystaloidem zvýší venózní tlaky, což vede ke zvýšení preloadu a zvýšení srdečního výdeje, čímž se zvýší systolické tlaky.
Vysvětlení tamponády Video
Tupé srdeční trauma
Tupé srdeční trauma je termín představující spektrum poranění myokardu, které zahrnuje:
- Tupé srdeční trauma popisuje formu tupého srdečního traumatu, které nemá za následek přímé poranění myokardu.
- K kontuzi myokardu dochází při pohmoždění myokardu, nejčastěji tupým poraněním.
- Ruptura myokardu je akutní traumatická ruptura stěny síní nebo komor.
K kontuzi myokardu obvykle dochází v důsledku úrazu tupým předmětem v oblasti sterna, který stlačí srdce mezi hrudní kostí a páteří, což vede k poranění myokardu. Poranění myokardu může zahrnovat krvácení uvnitř myokardu, edém, ischemii a nekrózu, což má za následek srdeční dysfunkci.
K ruptuře myokardu dochází, když tupé poranění vede ke zvýšení intraventrikulárního nebo intraarteriálního tlaku dostatečně významnému k prasknutí stěny myokardu. Nejčastěji k ní dochází v důsledku havárií motorových vozidel při vysokých rychlostech; téměř vždy je okamžitě smrtelná.
Tupé poranění aorty popisuje spektrum poranění, které sahá od malých trhlin v intimě aorty (nejvnitřnější vrstvě tepny) až po úplné protětí aorty, které je téměř vždy smrtelné. Až 90 % pacientů s tupým poraněním aorty umírá na místě nehody nebo během několika hodin po přijetí do nemocnice. Tupé poranění aorty je život ohrožující poranění, ať už se nachází kdekoli, a je obvykle důsledkem čelního nárazu bez omezení nebo prudkého bočního tupého nárazu do hrudníku. Vzniklé střižné a trhací síly namáhají aortu v oblasti ligamentum arteriosum a může dojít k jejímu roztržení.
Vysoký index podezření, založený na porozumění mechanismu poranění s rychlým zpomalením a na příznacích a symptomech šoku, by měl naznačovat možnost tupého poranění aorty.
Léčba tupého poranění aorty zahrnuje zajištění dýchacích cest, oxygenaci a ventilaci a náhradu objemu tekutin u pacientů s hlubokou hypotenzí sekundární k podezření na transekci aorty.
U pacientů, kteří nejsou hypovolemičtí, neprovádějte agresivní podávání objemu tekutin, protože zvýšený intravaskulární objem by mohl vést k větším smykovým silám na poraněnou cévu a zhoršení poranění.
Stejně jako u všech ostatních traumat je nejdůležitější rychlý transport do traumacentra.
Hrudní poranění je velmi hlubokým a důležitým aspektem péče o trauma. Znát anatomii, fyziologii a způsob ošetření různých typů poranění. Nezapomeňte si v testovacím centru po této příručce udělat traumatologický kvíz, abyste si vše ujasnili!