Tratament
În timp ce nu există studii randomizate mari care să implice recanalizarea în TVP cronică, există mai multe rapoarte care arată îmbunătățirea simptomelor pacienților, rezolvarea ulcerelor venoase și permeabilitatea venoasă susținută.479101718Autorul a observat, de asemenea, simptome mult îmbunătățite după recanalizarea venoasă, ceea ce a determinat grupul autorului să trateze agresiv pacienții cu CEAP ≥ 3.
Pentru a efectua procedura, pacienții sunt programați cu anestezie, deoarece recanalizarea poate fi o procedură prelungită și disconfortul pacientului poate avea un impact asupra succesului. Venoplastia prelungită a venelor cicatrizate poate fi, de asemenea, foarte dureroasă pentru pacient. Din aceste motive, autorul a considerat că cel mai bine este să efectueze cazul sub îngrijire anestezică monitorizată sau sub anestezie generală. Medicamentele anticoagulante sunt menținute în timpul procedurii, de obicei enoxaparină sau heparină intravenoasă.
Majoritatea pacienților sunt poziționați în decubit dorsal, iar accesul venos este obținut fie la nivelul venei femurale de la jumătatea coapsei, fie la nivelul venei tibiale posterioare sub ghidaj ecografic. Trombul tibial necesită accesul venei tibiale posterioare. În acest caz, deoarece venele tibiale sunt predispuse la vasospasm, trebuie obținută o puncție pe un singur perete. Accesul la vena femurală medie permite evaluarea completă a venei femurale comune și împingerea cateterului în venele iliace. Autorul folosește o micropunctură de 21-G pentru accesul venei tibiale sau a venei femurale. Vârful acului trebuie să fie confirmat în venă și trebuie să existe întoarcere de sânge. Trebuie să se aibă grijă la plasarea firului de 0,018 inch, deoarece amplasarea vârfului acului în afara lumenului duce, de asemenea, la venospasm. Acul de 21-G se schimbă cu un sistem de cateter coaxial de micropunctură de 5-Fr, după care cateterul de micropunctură se schimbă cu o teacă de 5-Fr. Autorul preferă să plaseze inițial o teacă de 13 cm pentru venografie (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Deoarece autorul plasează de obicei o teacă lungă de 5-Fr (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) pentru susținere în timpul traversării ocluziilor venoase, teaca de 13-cm este schimbată după venografie.
Venografia arată de obicei canalul principal ca o linie subțire (numită semnul „string”).1319Vena este traversată folosind un cateter de 4 sau 5-Fr în combinație cu un fir hidrofilic. Se utilizează un cateter împletit, cum ar fi Cook CXI (Cook Medical), și un Glidewire rigid sau Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ). Firul este dirijat prin centrul venei folosind o mișcare de rotație pentru a evita colateralele sau disecția. Cateterul și teaca de 5-Fr se deplasează lângă vârful firului pentru a oferi stabilitate sistemului. Firului nu trebuie să i se permită să formeze o buclă, deoarece acest lucru poate duce la disecție sau la selectarea unei colaterale mai degrabă decât a venei ocluzate.
Se progresează lent prin venele iliace și în IVC. Cateterul este urmărit până la VCI neocluzată; se efectuează o venografie pentru a confirma localizarea intraluminală a cateterului. În mod frecvent, este necesar un acces jugular pentru a obține un acces de tip „through-and-through” de la VCI la vena cavă superioară. Firul poate fi prins și tras prin vena jugulară, stabilindu-se astfel un acces de la un capăt la altul. În vena jugulară se utilizează o teacă lungă de 8-Fr pentru a plasa un snare (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) și pentru a trage firul prin teacă. Se efectuează o venogramă pullback cu ajutorul tecii pentru a confirma traseul venos. Autorul are un prag scăzut de utilizare a ultrasunetelor intravasculare (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Țările de Jos) pentru a evalua localizarea accesului în raport cu arterele iliace și venele renale. Adesea, vena trebuie să fie dilatată cu un balon de 4 mm pentru a permite trecerea IVUS. Accesul pas cu pas permite avansarea baloanelor și a teascelor chiar și prin stenoze foarte strânse, deoarece se poate plasa tensiune de fiecare parte a firului.
Dacă nu se poate găsi un canal prin VCI folosind firul hidrofil și teaca împletită, unii operatori descriu succese în efectuarea trombolizei din secțiunea de venă recanalizată. Un cateter Ekosonic Endovascular System (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) sau un cateter Cragg-McNamara (Covidien, Plymouth, MN) se plasează în porțiunea cea mai cefaladică a VCI confirmată. Tromboliza se efectuează peste noapte cu Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) în perfuzie de 1,0 mg/oră.
Vena trombozată cronic este apoi tratată prin venoplastie. Lungimea venei este dilatată secvențial, de la acces până la VCI. Venoplastia se începe cu un balon de 6 mm; se utilizează baloane lungi pentru a minimiza zonele de venoplastie (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). Balonul este umflat timp de cel puțin 30 de secunde la fiecare segment. Venoplastia se repetă pe lungimea venei folosind un balon de 8 mm, din nou pentru o umflare susținută de cel puțin 30 de secunde. Venoplastia este continuată cu un balon de 10 mm, pornind de la vena femurală și extinzându-se în VCI. Se folosesc baloane progresiv mai mari la nivelul venelor iliace și al VCI. Se efectuează o dilatare în trepte până când vena femurală comună este dilatată la 12 mm, venele iliace externe sunt dilatate la 14 mm, venele iliace comune sunt dilatate la 16 mm, iar VCI la 20 mm (baloane Atlas; Bard Medical, Tempe, AZ). Se efectuează apoi o venografie repetată. În cazul în care există un flux bun prin venele tibiale și venele femurale, dar nu și prin venele iliace și VCI, se realizează stentingul venelor centrale, care este adesea necesar. Dacă există o neregularitate semnificativă a venelor tibiale și femurale, se efectuează tromboliză cu Alteplase peste noapte. În timp ce Garcia și Dumantepe et al. au raportat studii separate privind utilizarea EKOS pentru TVP cronică, autorul folosește de obicei un cateter Cragg-McNamara pentru tromboliză peste noapte.1720Doza totală tipică este de 1 mg/oră; dacă se efectuează tromboliză bilaterală (și de obicei este necesară), se utilizează 0,5 mg/oră prin fiecare cateter plasat prin accesul venos bilateral.
Frecvent este nevoie de stenting venos al IVC și al venelor iliace pentru a menține fluxul și permeabilitatea venoasă. Stenturile venoase trebuie să fie supradimensionate cu aproximativ 20%. Autorul preferă să utilizeze Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) în VCI, cu un diametru de cel puțin 20 mm. În timp ce autorul a folosit anterior Wallstents kissing la confluența iliacă, recent se folosesc Gianturco Z-stents kissing (Cook Medical) la confluență, așa cum a descris Raju.21 Aceste stenturi sunt, de asemenea, supradimensionate cu 20%.1021Venele iliace sunt apoi stentate cu Wallstents de 16 mm. Stentul este implementat deasupra ligamentului inghinal, menținând permeabilitatea venoasă și afluxul care este necesar pentru succesul pe termen lung. Neglén și colab. au demonstrat rate ridicate de permeabilitate pe termen lung pentru Wallstenturile plasate peste ligamentul inghinal și vena femurală comună.22
Pacienții sunt de obicei observați peste noapte și plasați pe heparină intravenoasă, cu un timp de tromboplastină parțială (PTT) obiectiv titrat între 60 și 90 de secunde. Pacienții sunt apoi începuți cu enoxaparină în doză de 1 mg/kg la fiecare 12 ore și sunt externați cu enoxaparină.
Figurile 2334reprezintă4reprezintă tehnica standard, așa cum este realizată de autor pentru liza venoasă și stenting.
O femeie de 15 ani cu antecedente de tromboză venoasă profundă (TVP) la nivelul gambei drepte, care a apărut după o operație de bunionectomie cu 1 an înainte. A fost tratată cu enoxaparină timp de 3 luni. Simptomele ei s-au ameliorat, dar a observat în continuare edem la piciorul drept și oboseală timpurie la piciorul drept în timpul sportului. S-a prezentat la 1 an de la TVP anterioară cu umflături și dureri la piciorul stâng. Venograma inițială a arătat obstrucția venei IVC și a venei iliace cu flux minim. Venele femurale superficiale și comune erau permeabile. Nu s-a putut determina canalul principal al VCI, iar liza a fost efectuată prin venele iliace bilaterale, cu vârful cateterului la confluența venelor iliace, cu alteplază de 0,5 g/oră.
Femeie de 15 ani după liză venoasă. Același pacient ca în Fig. 2. Imagistică după tromboliza cu alteplază peste noapte. În acest moment, canalul principal al VCI a fost traversat, atât din accesul jugular, cât și din cel femural. (a) Venografia arată ocluzia VCI care se extinde până la VCI suprarenală. Plastia a fost efectuată folosind baloane atlas de 20 mm în VCI și baloane atlas de 14 mm în venele iliace (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) Venografia arată că IVC și venele iliace comune rămân ocluzate în ciuda venoplastiei și a lizei venoase peste noapte.
O femeie de 15 ani după stenting venos. Venograme de urmărire după stentingul VCI și al venelor iliace. Un Wallstent de 20 mm a fost implementat în VCI. Stentul a fost dilatat la 20 mm. Stentul a fost plasat prin accesul jugular. Firul din vena iliacă stângă a fost introdus prin stent, folosind un cateter cu coadă de porc rotitor pentru a confirma că firul a trecut prin stent și nu prin interstiții. Wallstent-uri Kissing de 16 mm au fost plasate la confluența venei iliace. Stenturile au fost extinse până la nivelul venelor iliace externe care prezentau un flux normal, fără neregularități sau stenoze. Pacientului i s-a administrat enoxaparină 1 mg/kg.
.