Meralgia Paraesthetica

Definiție / Descriere

Meralgia Paraesthetica (MP), cunoscută și sub numele de nevralgie Bernhardt-Roth sau nevralgie LFCN (lateral femoral cutaneus nervus), provine din termenul grecesc meros algos care înseamnă durere de coapsă.
MP este cauzată de afectarea nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). Cea mai frecventă cauză de afectare a acestui nerv este prinderea la nivelul ligamentului inghinal.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic

Nervul cutanat femural lateral (LFCN) al coapsei este în mod normal o ramură a dezunității posterioare a nervilor spinali L2 și L3. Acesta călătorește prin pelvis îndreptându-se spre coloana iliacă anterioară superioară (ASIS) și iese din pelvisul inferior sub ligamentul inghinal (IL), anterior de ASIS. Apoi, se bifurcă într-o diviziune anterioară și una posterioară de-a lungul coapsei; acolo, furnizează inervație senzorială pielii aspectelor anterolaterale și laterale ale coapsei.

Epidemiologie / Etiologie

Deși MP spontan poate apărea la orice grupă de vârstă, este cel mai frecvent observat la 30-40 de ani. Incidența sa la copii poate fi mai mare decât cea recunoscută anterior. O treime din toți copiii tratați pentru osteom osteoid au dezvoltat MP. Nu există încă un consens dacă există o predominanță de sex sau rasă. Dar într-un studiu care a evaluat 150 de cazuri de MP, a existat o incidență mai mare la bărbați.
După cum am menționat anterior o mononeuropatie a LFCN, se datorează în mod obișnuit prinderii acestui nerv la trecerea prin ligamentul inghinal. Prăbușirea poate avea o cauză idiopatică sau iatrogenă.

• Cauze idiopatice (sau spontane)

Factori mecanici: obezitate, dar și în alte afecțiuni care cresc volumul intra-abdominal, cum ar fi îmbrăcămintea strâmtă, sarcina și ascita, în care nervul poate fi încovoiat sau comprimat de abdomenul bombat la ieșirea din pelvis.
-Factori metabolici: diabetul zaharat, alcoolismul și intoxicația cu plumb.

• Cauze iatrogene

Cauzele iatrogene pot fi datorate înlocuirii șoldului sau intervențiilor chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. În timpul operației la coloană, șoldul anterior poate fi comprimat de echipamentul chirurgical utilizat în timpul operației, atunci când pacientul se află în decubit ventral. De asemenea, incidentele legate de echipament la persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală lombară laterală directă și posterioară a coloanei vertebrale pot cauza MP.

Caracteristici / Prezentare clinică

Pacienții pot avea simptome precum durere, arsură, amorțeală, dureri musculare, răceală, durere fulgerătoare sau bâzâit pe fața anterolaterală a coapsei. După cum s-a menționat anterior, în „anatomia relevantă din punct de vedere clinic”, acolo furnizează inervație senzorială pielii aspectului anterolateral și lateral al coapsei. Pacientul cu MP va prezenta simptome, atât superficiale, cât și tisulare profunde, în această parte a coapsei.

Un pacient poate avea dureri ușoare cu rezoluție spontană sau poate avea dureri mai severe care limitează funcția. Pacienții pot raporta durere atunci când stau în picioare sau merg pe jos pentru o perioadă lungă de timp. Durerea poate fi redusă în poziție șezândă, deoarece atunci când stau jos, tensiunea în LCTN sau ligamentul inghinal se reduce. Această reducere a tensiunii poate duce la reducerea simptomelor. Fiecare pacient va avea o prezentare clinică și o distribuție a simptomelor specifice.
După cum s-a menționat anterior în „anatomia relevantă din punct de vedere clinic”, LFCN furnizează inervație senzorială pielii aspectelor anterolaterale și laterale ale coapsei.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial include radiculopatia lombară L3 sau o neuropatie femurală, deși ambele cauzează pierderi motorii în plus față de simptomele senzoriale. Radiculopatia este o boală în care un nerv comprimat la nivelul coloanei vertebrale provoacă durere, amorțeală, furnicături sau o slăbiciune de-a lungul traseului nervului. Neuropatia femurală apare atunci când nu vă puteți mișca sau simți piciorul din cauza nervilor afectați. Cauza poate fi o accidentare, o presiune prelungită asupra nervului sau leziuni cauzate de o boală.

Proceduri de diagnosticare

Diagnosticul MP este de obicei clinic, bazat pe simptomele constatate la anamneza coerentă și la examinarea fizică. Pe lângă examinare, diagnosticul se poate baza pe alte teste suplimentare, cum ar fi un test de conducere nervoasă a LFCN.
Este foarte important de reținut că MP poate apărea uneori în combinație cu anumite semnale de alarmă. Aceste semnale de alarmă pot fi prezența unei tumori sau a unei hernii de disc în zona descrisă. În cazul în care se suspectează existența unor tumori pelviene, inclusiv a unei tumori retroperitoneale, se efectuează examinări RMN sau ecografice. Prin urmare, acestea trebuie să fie recunoscute în timpul examinării și tratate în mod corespunzător.

Măsuri de măsurare a rezultatelor

Pentru a cuantifica starea generală de sănătate
– SF-12
– Scor de durere neuropată Pentru a cuantifica nivelul de activitate
– Scala de activitate UCLA

Pentru a cuantifica durerea, rigiditatea și funcția fizică
– WOMAC

Examinare

• Examinare istorică coerentă

MP se caracterizează prin prezența și istoricul diferitelor simptome menționate în „Caracteristicile &Prezentării clinice”.

• Examen fizic

În timpul examenului fizic, palparea pe partea laterală a ligamentului inghinal – în punctul în care nervul traversează ligamentul inghinal – este de obicei dureroasă. Unii pacienți prezintă, de asemenea, căderea părului în zonele în care se află LFCN, deoarece se freacă constant în această zonă.

• Teste suplimentare

Pentru a exclude semnalele de alarmă, se folosește radiografia pelviană pentru a exclude tumorile osoase. Analizele de sânge și testele funcției tiroidiene sunt folosite atunci când se așteaptă o cauză metabolică.

Managementul medical

Obiectivul tratamentului pentru MP este axat pe ameliorarea compresiunii LFCN. Primul pas ar fi tratamentul conservator. Dacă acesta nu ajută, următorul pas ar fi tratamentul medical. Un tratament chirurgical este indicat atunci când toate cele de mai sus nu reduc simptomele.

• Tratament conservator

Cu ajutorul tratamentului conservator, sunt identificați factorii cauzali. Încercăm să influențăm acești factori cu o abordare conservatoare. Acest management conservator presupune de ex. pierderea în greutate, informarea și consilierea pacientului (încurajarea purtării de haine largi și fără curele strânse). Durerea poate fi redusă prin aplicarea de comprese reci în zona dureroasă. (Nivel de evidență 2c)

• Managementul medical

Bloc nervos: o infiltrație localizată a LFCN. Această injecție cu corticosteroizi și un analgezic sau, mai frecvent, cu corticosteroizi și un agent anestezic local va reduce durerea și va îmbunătăți mobilitatea la majoritatea pacienților cu MP. (nivel de evidență 2c)
Medicamente antiinflamatorii și analgezice pentru a reduce durerea (inflamatorie). (nivel de evidență 2b)
La pacienții cu MP care au fost intratabili la tratamentul conservator și nu au avut altă cauză, am luat în considerare neuromodularea cu radiofrecvență pulsată (PRF) a LFCN. (nivel de evidență 4) PRF este o metodă de tratament care reduce durerea prin generarea de unde radio
care produc căldură. Aceste unde radio sunt aplicate prin ace în piele, deasupra coloanei vertebrale, prin intermediul unor ace. Utilizarea scanărilor imagistice poate ajuta la determinarea locului în care trebuie introduse acele.

• Intervenția chirurgicală

Operația chirurgicală trebuie adoptată numai atunci când toate terapiile nonoperatorii au eșuat. (nivel de evidență 4) Managementul conservator al MP este eficient la peste 90% dintre pacienți, dar pacienții cu durere severă și persistentă în ciuda unui management conservator adecvat trebuie să ia în considerare tratamentul chirurgical. (nivel de evidență 4)
Au fost dezvoltate două tehnici chirurgicale pentru a vindeca MP. (nivel de evidență 4)
– Decompresia (cunoscută și sub numele de neuroliză): o procedură prin care nervul este eliberat de țesutul înconjurător.
– Neurectomia: un mic segment al nervului este excizat la trecerea acestuia prin ligamentul inghinal. (nivel de evidență 4)

Neurectomia elimină simptomele pozitive, dar lasă o porțiune de amorțeală în coapsa antero-laterală care, de obicei, se reduce în timp și este adesea rezervată pacienților cu MP de lungă durată, în special celor care nu au reușit o decompresie precoce. (nivel de evidență 4)
Succesul ameliorării durerii este semnificativ mai mare în cazul neurectomiei decât în cazul neurolizei. (nivel de evidență 4)

Managementul kinetoterapiei

• Kinesio-Taping

Studii pilot la scară mică afirmă că Kinesio-Taping-ul trebuie să facă parte din terapie la pacienții cu MP. Kinesio-Taping ar reduce simptomele resimțite de un pacient. Mecanismele fiziologice exacte sunt încă necunoscute. Se presupune că această metodă ar ajuta la creșterea fluxului limfatic și vascular, la diminuarea durerii, la îmbunătățirea funcției musculare normale, la creșterea propriocepției și la corectarea eventualelor malalinieri articulare. În ciuda beneficiilor presupuse, dovezile actuale sunt insuficiente pentru MP. Sunt necesare viitoare studii randomizate controlate cu placebo. (nivel de evidență 5)

• Acupunctură

Beneficiile acupuncturii ca intervenție (de exemplu, acupunctură și cupping) pentru MP au fost demonstrate în studiile clinice. Literatura de specialitate disponibilă sugerează că acupunctura poate fi eficientă în tratamentul MP. Cu toate acestea, mecanismele fiziologice exacte sunt încă în curs de investigare. Sunt necesare investigații suplimentare. (nivel de evidență 5)

• Stimularea electrică transcutanată a nervilor

Stimularea electrică transcutanată a nervilor (TENS sau TNS) este eficientă în tratamentul neuropatiei periferice dureroase precum MP. (Nivelul de evidență 1a) Se sugerează că TENS activează mecanismele centrale pentru a asigura analgezia. TENS de joasă frecvență activează receptorii μ-opioizi din măduva spinării și trunchiul cerebral, în timp ce TENS de înaltă frecvență își produce efectul prin intermediul receptorilor δ-opioizi. (nivel de evidență 1a)

• Tehnici de neurostimulare

Tehnicile de neurostimulare, inclusiv stimularea magnetică transcraniană (TMS) și stimularea electrică corticală (CES), stimularea măduvei spinării (SCS) și stimularea cerebrală profundă (DBS) s-au dovedit, de asemenea, eficiente în tratamentul durerii neuropatice ca MP. (nivel de evidență 1a)

• Exerciții fizice

Exercițiile fizice timp de doar 30 de minute pe zi, timp de cel puțin trei sau patru zile pe săptămână, vă vor ajuta în gestionarea durerii cronice prin creșterea: (nivel de evidență 5)

-Forța musculară
-Enduranță
-Stabilitate la nivelul articulațiilor
-Flexibilitate la nivelul mușchilor și articulațiilor

Exemple posibile de antrenament cu exerciții fizice sunt:
1. Exerciții aerobice (Nivel de evidență 5)
-Treceți o plimbare rapidă (afară sau înăuntru pe o bandă de alergare)
-Treceți o clasă de aerobic cu impact redus
-Notați sau faceți exerciții aerobice în apă
-Bicicleta staționară în interior
2. Exerciții de flexibilitate (întindere) (Nivel de evidență 5) Aceasta include exerciții împotriva unei rezistențe crescânde, utilizarea greutăților și exerciții izometrice. Întinderile nervoase pot reduce încordarea nervilor și, de asemenea, ajută la ameliorarea durerii care este asociată cu nervii încordați. (Nivelul de evidență 5)

3. Exerciții de antrenament de forță (Nivelul de evidență 5)
Programele de antrenament muscular (folosind un dispozitiv de rezistență cu presiune liniară) pot îmbunătăți forța musculară inspiratorie și pot modula funcția autonomă la pacienții cu DAN (neuropatie autonomă diabetică). (Nivel de evidență 1B)

4. Exerciții de echilibru (Nivel de evidență 5)
Programele care încorporează antrenamentul multisenzorial al echilibrului au potențialul de a induce răspunsuri adaptative în sistemul neuromuscular care îmbunătățesc controlul postural, echilibrul și capacitatea funcțională a femeilor. Antrenamentul cu ajutorul BOSU poate contribui la îmbunătățirea echilibrului static și a capacității funcționale la femei. (Nivel de evidență 2B)

• Terapia cu laser de joasă intensitate (LLLT)

Conform cercetărilor disponibile, LLLT are efecte pozitive asupra controlului analgeziei pentru durerea neuropată, dar sunt necesare studii suplimentare cu rigurozitate științifică ridicată pentru a defini protocoale de tratament care să optimizeze acțiunea LLLT în durerea neuropată. (nivel de evidență 4)

• Pierderea în greutate la pacienții obezi

Fizioterapeuții urmăresc să promoveze o gestionare reușită a greutății și îmbunătățirea stării generale de sănătate prin creșterea adecvată a nivelului de activitate fizică a pacienților. Evaluările lor sunt efectuate pentru a stabili nivelurile actuale de activitate ale pacienților și orice bariere pe care pacientul le are în calea creșterii activității. Fizioterapeuții oferă apoi un plan de tratament menit să abordeze aceste bariere și să promoveze o activitate optimă pentru pacient. (nivel de evidență 5)

• Terapie manuală

Există câteva studii de caz privind MP care utilizează terapia manuală. Tehnicile utilizate în aceste studii sunt: Active_Release_Techniques (ART), mobilizare/manipulare pentru bazin, terapie miofascială pentru rectus femoris și illiopsoas, masaj de fricțiune transversală a ligamentului inghinal, exerciții de întindere pentru musculatura șoldului și a bazinului și exerciții de stabilizare pelviană/principiul abdominal. Conform dovezilor disponibile, aceste intervenții pot fi eficiente și sigure în ameliorarea simptomelor de MP. Sunt necesare cercetări suplimentare de înaltă calitate pentru a evalua aceste opțiuni terapeutice. Există un studiu realizat de Terret care citează un caz în care tratamentul manual chiropractic al șoldului și pelvisului a dus la MP. (nivel de evidență 4)

Key Research

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Efectul stimulării electrice transcutanate a nervilor asupra neuropatiei periferice diabetice simptomatice: o metaanaliză a studiilor controlate randomizate. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP este cunoscută și sub numele de nevralgie Bernhardt-Roth sau LFCN. Este cauzată de o afectare a nervus cutaneus femoris lateralis. Diagnosticul se pune pe baza unei anamneze coerente și a unui examen fizic. MP este tratată în principal de fizioterapeuți care folosesc TENS. Toate celelalte tehnici de tratament, cum ar fi KT, acupunctura, LLT și terapia manuală, nu dispun de dovezi științifice solide și necesită investigații suplimentare. Pe lângă utilizarea TENS, kinetoterapeuții pot trata și cauzele MP prin creșterea nivelului de activitate al pacienților care suferă de obezitate.

Referințele vor fi adăugate automat aici, consultați tutorialul de adăugare a referințelor.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. „Treatment for meralgia paraesthetica”. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Variații anatomice ale plexului lombar: un studiu de anatomie descriptivă cu implicații clinice propuse. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/106698109791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hipin children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4.0 4.1 4.2 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnostic și strategii de management. Pain Medicine. 2007; 8(8): 669-677. (nivel de evidență 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal, și Jacob Patijn. „Meralgia paresthetica: diagnostic și strategii de management”. Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (nivel de evidență 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George, și Suranjan Bhattacharji. „Depozit secundar malign în creasta iliacă mascat ca meralgia paresthetica”. Arhivele de medicină fizică și reabilitare 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.red.). Radiculopatie. Retrieved 11 05, 2016, from medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Neuropatia femurală. Retrieved 11 05, 2016, fromHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunction#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, and Alfred Kloet. „Comparison of effectiveness offckLR fckLRdifferent surgical treatments for meralgia paresthetica: Rezultatele unui studiu observațional prospectiv și protocol pentru un studiu controlat randomizat.” Neurologie clinică și neurochirurgie 134 (2015): 7-11.