Retrofaryngeální absces

PŘEHLED: Co musí vědět každý praktický lékař

Jste si jisti, že váš pacient má retrofaryngeální absces? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

• Odynofagie, horečka, bolest krku při pohybu.

• Změna hlasu, útvar na krku, potíže s dýcháním.

Jaké jiné onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Mezi další stavy s příznaky podobnými příznakům retrofaryngeálního abscesu patří retrofaryngeální celulitida/flegmóna (RPC), epiglotitida, peritonzilární absces, krup, bakteriální tracheitida, difterie, angioedém, lymfangiom, hemangiom, cizí těleso v dýchacích cestách.

Co způsobilo vznik tohoto onemocnění v této době?“

Retrofaryngeální absces je obvykle rozšířením infekce hltanu. Může být také způsoben rozšířením vertebrální osteomyelitidy. Asi u 25 % dětí a dospělých s RPA je infekce způsobena traumatem parafaryngeálního prostoru. Malé děti (obvykle ve věku 2-4 let) jsou postiženy častěji vzhledem k vyšší frekvenci infekcí horních cest dýchacích.

Jaká laboratorní vyšetření byste si měli vyžádat k potvrzení diagnózy? Jak byste měli interpretovat výsledky?

• Kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálem obvykle odhalí leukocytózu se zvýšeným procentem neutrofilů a pásem. Kultivace krve (aerobní A anaerobní) má omezenou citlivost, ale je velmi užitečná pro vedení terapie, pokud je pozitivní. Negativní kultivace krve nebo normální krevní obraz nevylučují RPA nebo retrofaryngeální flegmónu.

• K identifikaci možné streptokokové infekce skupiny A by měla být odebrána kultivace krku.

• U pacienta s ohrožením dýchacích cest by měly být traumatické a stresující postupy laboratorního testování odloženy, dokud nebudou zajištěny dýchací cesty pacienta.

• Pus je ideálním vzorkem pro kultivaci. Hnis by měl být zaslán na aerobní i anaerobní kultivaci a barvení.

Pomohla by zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaká?

Na počátku lze použít boční rentgenový snímek měkkých tkání krku, který může pomoci určit tloušťku zadní stěny hltanu. Toto vyšetření má však svá omezení, protože polohování pacienta může ztěžovat interpretaci a rozlišení mezi celulitidou a abscesem není možné, pokud není vidět hladina vzduchu/tekutiny.

Komputerová tomografie (CT) s kontrastem je vyšetřením volby pro RPA nebo retrofaryngeální flegmónu. Nabízí přesné anatomické vymezení a rozsah základní patologie. Je rychlá a pacienta obvykle ušetří sedace. Nevýhodou CT je radiační zátěž, náklady a nutnost sedace u vybraných pacientů. Přesnost CT v předpovědi abscesu u retrofaryngeálních infekcí byla v jedné studii 75 % s mírou falešně pozitivních výsledků 25 %. CT mělo nízkou senzitivitu (43 %) a specificitu (63 %) při odlišení RPA od celulitidy u dětí přijatých pro retrofaryngeální infekci.

Intraorální ultrazvuk je neinvazivní, snadno dostupný a dětmi dobře tolerovaný. Sedace nebo anestezie je nutná jen zřídka, ultrazvuk má však svá omezení. Absence kontrastu při ultrazvukovém vyšetření může omezit identifikaci struktur. Vyžaduje také spolupráci pacienta.

Potvrzení diagnózy

Klinické posouzení retrofaryngeální infekce spočívá v přítomnosti bolesti krku, ztuhlosti krku, horečky, otoku hltanu a vnějšího otoku krku v závislosti na rozsahu infekce. Dětští pacienti, kteří se dostaví s obstrukcí dýchacích cest, by měli být včas a pečlivě vyšetřeni, přičemž dýchací cesty by měly být řádně zajištěny.

Odlišení celulitidy a lymfadenitidy od abscesu je klinicky obtížné a často je nutné provést zobrazovací vyšetření. Nejpřínosnějším diagnostickým nástrojem je CT s kontrastem. CT s kontrastem může obvykle odhalit oblasti s nízkým zesílením a okrajem.

Fyzikální nálezy respirační tísně, trismu, krční masy, obstrukce, slinění a odynofagie svědčí pro hlubokou krční infekci.

Bolest nebo útvar na krku s tortikolis u malého dítěte s anamnézou infekce horních cest dýchacích, zánětu středního ucha nebo úrazu by měly vzbudit podezření na hlubokou krční infekci.

Fyzikální vyšetření odhalující otok nebo vyklenutí hltanu ve střední čáře je diagnostické pro retropharyngeální útvar (např, lymfangiom nebo hemangiom), případně absces.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má retrofaryngeální absces, jakou léčbu je třeba zahájit?

Hluboké krční infekce mohou rychle progredovat a pacienti obvykle vyžadují hospitalizaci a pečlivé sledování kvůli komplikacím. Léčba RPA závisí na závažnosti projevů.

Pacienti s ohrožením dýchacích cest potřebují okamžitou intubaci zkušeným lékařem. Po zajištění intravenózního přístupu by měla být zahájena parenterální antibiotika spolu s konzultací otolaryngologa za účelem chirurgické drenáže. Důležitým doplňkem počáteční péče je parenterální hydratace a analgezie.

Pacienti bez ohrožení dýchacích cest by měli být vyšetřeni otolaryngologem, měla by u nich být zahájena parenterální antibiotika, hydratace a adekvátní léčba bolesti.

Počáteční parenterální antibiotika by měla zajistit léčbu běžných patogenů způsobujících RPA, včetně streptokoků skupiny A, Staphylococcus aureus a respiračních anaerobů. Empirická léčba pak může být modifikována na základě perioperační kultivace hnisu (aerobního a anaerobního) a výsledků barvení podle Grama. Obecně jsou RPA polymikrobiální infekce a izolace respiračních anaerobů je omezena technikou odběru a laboratorní manipulací se vzorkem.

Adekvátní počáteční krytí zajistí následující parenterální antibiotika: klindamycin (25-40 mg/kg/den IV rozděleně každých 6-8 hodin) nebo ampicilin-sulbaktam (200 mg ampicilinu/kg/den IV rozděleně každých 6 hodin). Vhodný je imipenem (60-100 mg/kg/den IV rozděleně každých 6 hodin) nebo meropenem (60 mg/kg/dávku IV rozděleně každých 8 hodin), ačkoli se jedná o dražší alternativy bez jasného dodatečného přínosu.

Orální antibiotika jsou vyhrazena pro ambulantní léčbu RPC a odvodněného RPA. Kyselina amoxicilin-klavulanová (45 mg/kg/den – složka amoxicilinu – PO rozděleně každých 12 hodin, 875 mg PO každých 12 hodin u dospělých) nebo klindamycin 30 mg/kg/den PO rozděleně každých 8 hodin, 450 mg PO každých 8 hodin u dospělých.

Pacienti, u kterých se zjistí infekce MRSA, by měli být léčeni vankomycinem (60 mg/kg/den IV rozděleně každých 6 hodin) nebo klindamycinem (40 mg/kg/den IV rozděleně každých 8 hodin). Klindamycin by měl být použit pouze v případě, že izolát MRSA je citlivý na klindamycin nebo místní epidemiologie podporuje jeho empirické použití (rezistence na klindamycin < 10 %). Perorální linezolid je nákladnou alternativou pro ambulantní léčbu dokumentované infekce MRSA. Dávka závisí na věku a hmotnosti pacienta : děti <5 let: Děti od 5 do 11 let: 20 mg/kg/den PO rozděleně každých 12 hodin, děti ≥12 let a dospívající: 30 mg/kg/den PO rozděleně každých 8 hodin:

O přechodu na perorální antibiotika se rozhoduje na základě klinického průběhu a je vhodné, když je pacient afebrilní a je schopen polykat tablety a tekutiny.

Chirurgický zákrok je nutný u všech abscesů, které zpočátku nereagují na antibiotika, jsou velké >2 cm nebo vedou k ohrožení dýchacích cest. Většina otolaryngologů bude doporučovat transorální drenáž, pokud se infekce nachází mediálně od hlavních cév. U abscesů laterálně od velkých cév může být nutný transcervikální přístup.

Klinické zlepšení bolesti a horečky je pozorováno během 24-48 hodin po antibiotické terapii a/nebo chirurgickém zákroku. U pacientů, u kterých nedojde ke zlepšení pouze při podávání antibiotik, by měla být vyhodnocena přítomnost abscesu a nutnost chirurgické intervence.

Pacienti, u kterých byl absces drénován a kteří jsou nadále febrilní nebo mají bolesti, by měli být pečlivě vyšetřeni s ohledem na komplikace, jako je částečná drenáž RPA, opětovná akumulace hnisu, rozšíření infekce do okolních struktur nebo septická krční tromboflebitida.

Vhodná délka antimikrobiální léčby nebyla dobře prozkoumána. Obecně by mělo stačit 14 dní podávání antibiotik od úspěšné drenáže.

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?

Antibiotická léčba je obecně bezpečná. Mezi dokumentované nežádoucí účinky antibiotické léčby patří vyrážka, nevolnost, bolesti břicha, průjem, útlum kostní dřeně, Stevens-Johnsonův syndrom, anafylaxe, ototoxicita a nefrotoxicita (vankomycin), zvýšení AST a ALT, pseudomembranózní kolitida a bolesti hlavy.

Mezi rizika spojená s chirurgickou drenáží patří krvácení a také rizika spojená s celkovou anestezií. Chirurgická incize a drenáž transorálním přístupem s sebou nese nízké riziko morbidity nebo mortality.

Jaké jsou možné následky retrofaryngeálního abscesu?

Prognóza RPA je dobrá, pokud je stav včas rozpoznán a léčen.

Antibiotická léčba je bezpečná a zřídka vede k závažným vedlejším účinkům. Jak celková anestezie, tak chirurgická incize a drenáž transorálním přístupem nesou nízké riziko morbidity nebo mortality.

Co je příčinou tohoto onemocnění a jak je časté?

• U RPA nejsou doloženy žádné sezónní výkyvy. Častěji jsou postiženy mladší děti. Její výskyt klesá díky širokému používání antibiotik a zlepšení lékařské péče. Chlapci mají vyšší riziko vzniku RPA než dívky. Obecně se RPA nepovažuje za nakažlivou.

• Nejsou známy žádné spouštěcí faktory RPA způsobené prostředím a není známa žádná genetická predispozice k RPA.

Jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?“

Retrofaryngeální prostor se rozprostírá od báze lebky do mediastina na úrovni prvního nebo druhého hrudního obratle. U dětí retrofaryngeální flegmóna a absces obvykle následují po infekci horních cest dýchacích s hnisáním retrofaryngeálních lymfatických uzlin. Tyto lymfatické uzliny obvykle atrofují do 3 až 4 let věku.

Po pátém roce věku je retrofaryngeální infekce méně častá. Starší děti a dospělí, u kterých se RPA objevuje, mají často v anamnéze požití cizího tělesa, zevní trauma nebo instrumentaci, jako je intubace nebo ezofagoskopie.

Další klinické projevy, které by mohly pomoci při diagnostice a léčbě

Jaké komplikace můžete očekávat v souvislosti s onemocněním nebo léčbou onemocnění?

Mezi hlavní komplikace RPA patří mediastinitida, Lemierrův syndrom (tromboflebitida hluboké krční žíly), ruptura krční tepny, septikémie, ohrožení dýchacích cest, osteomyelitida a pneumonie.

Jsou k dispozici další laboratorní studie; dokonce i takové, které nejsou běžně dostupné?

Jak lze zabránit vzniku retrofaryngeálního abscesu?

Není k dispozici žádná vakcína, která by chránila děti před RPA; protože však RPA často vzniká jako komplikace infekce horních cest dýchacích, doporučuje se rutinní očkování proti chřipce u všech zdravých a vysoce rizikových dětí ve věku >6 měsíců. Nejsou známy žádné behaviorální rizikové faktory predisponující k RPA.

Jaké jsou důkazy?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. „Peritonsilární, retrofaryngeální a parafaryngeální abscesy“. Feiginova a Cherryho učebnice dětských infekčních chorob. 2009. s. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. „Infekce související s horními a středními dýchacími cestami“. Principy a praxe dětských infekčních nemocí. 2003. s. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. „Retropharyngeal abscess in children: 10-year study“. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. str. 352-5. (Pediatrická studie zabývající se kontroverzí mezi lékařským a chirurgickým přístupem k léčbě RPA. Studie ukázala, že děti s menším počátečním výskytem symptomů častěji reagovaly pouze na medikamentózní léčbu. Studie se podrobně nezabývala CT nálezy, a proto je možné, že nadhodnotila pacienty se samotnou retrofaryngeální flegmónou)

Brook, I.. „Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses“. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. s. 1545-50. (Přehled dětských hlubokých krčních infekcí; zaměřuje se na mikrobiologii a léčbu.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. „Nedostatek souvislosti CT nálezů a chirurgické drenáže u dětských abscesů na krku“. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. s. 235-9. (Zajímavá retrospektivní studie 43 dětí, která neprokázala žádnou souvislost mezi CT nálezy a přítomností hnisu při operaci. Studie varuje klinické lékaře, aby se při doporučení chirurgického zákroku nespoléhali pouze na CT nálezy, ale používali je ve spojení s klinickou prozíravostí)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, M, Miteff, A.. „Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical“. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. s. 985-7. (Studie 24 dětí s retrofaryngeální celulitidou, časným a plně rozvinutým abscesem, srovnávající medikamentózní a chirurgickou léčbu. Autoři podporují konzervativní (medikamentózní) léčbu retrofaryngeálních infekcí. Mezi omezení studie patří její malý rozsah, chybějící CT definice časného abscesu a CT velikost abscesu.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE.. „Klinické rysy a léčba retrofaryngeálního abscesu u dětí“. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. 2008. pp. 300-6. (Velká retrospektivní studie 162 dětí s RTA. Studie popisuje faktory, které jsou užitečné při výběru pacientů k chirurgické drenáži.“

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. „Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment“. Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. s. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. „The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric population“ (Vliv opožděné chirurgické drenáže hlubokých krčních abscesů u dospělé a dětské populace). Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Jedná se o prospektivní soubor srovnávající význam načasování drenáže RPA u dětí a dospělých.)

Přetrvávající kontroverze ohledně etiologie, diagnostiky, léčby

Přetrvává diskuse ohledně užitečnosti CT vyšetření při stanovení diagnózy RPA. Dokud však nebudou k dispozici lepší zobrazovací možnosti, zůstává vyšetřením volby u pacientů, které nelze vyhodnotit pomocí intraorálního ultrazvuku.

Medicínská léčba RPA vs. chirurgická drenáž zůstává oblastí kontroverzí. Některé studie u dětí s retrofaryngeální infekcí ukázaly, že medikamentózní léčba (pouze antibiotika) neprodlužuje pobyt v nemocnici ani nevede k žádným komplikacím. Velikost abscesů u těchto dětí však nebyla dokumentována. Je možné, že některé děti s malými abscesy mohou být léčeny pouze antibiotiky, aniž by to ohrozilo morbiditu, mortalitu nebo jiné parametry, jako je délka hospitalizace. Naším doporučením je, aby se při rozhodování o chirurgickém zákroku vycházelo ze všech klinických informací a klinických projevů ve spojení se zobrazovacími vyšetřeními

.