Pulpoterapie primárních a nezralých stálých zubů

Doporučení

Všechny relevantní diagnostické informace, léčba a následné kroky po léčbě musí být zdokumentovány v dokumentaci pacienta.

Každé plánované ošetření by mělo zahrnovat zvážení:

1. lékařské anamnézy pacienta;
2. hodnoty každého dotčeného zubu ve vztahu k celkovému vývoji dítěte;
3. alternativy ošetření dřeně.; a
4. restaurovatelnost zubu.

Pokud nelze infekční proces zastavit metodami ošetření uvedenými v této části, nelze obnovit kostní oporu, zbývá nedostatečná struktura zubu pro sanaci nebo existuje nadměrná patologická resorpce kořene, měla by se zvážit extrakce.4-12

Tento dokument má za cíl doporučit nejlepší dostupnou klinickou péči pro ošetření zubní dřeně, ale AAPD podporuje další výzkum konzistentně úspěšných a předvídatelných technik s použitím biologicky kompatibilních medikamentů pro vitální i nevitální primární a nezralé stálé zuby. Léčba pulpy vyžaduje pravidelné klinické a radiografické hodnocení ošetřeného zubu a podpůrných struktur.14 Pooperační klinické hodnocení by mělo být obecně prováděno každých šest měsíců a mohlo by probíhat jako součást pravidelnéhokomplexního vyšetření ústní dutiny pacienta. Pacienti léčení pro akutní zubní infekci mohou zpočátku vyžadovat častější klinickéhodnocení. Bezprostředně po zákroku by měl být pořízen rentgenový snímek pulpektomie primárního zubu.5 Ten může dokumentovat kvalitu výplně a pomoci určit prognózu zubu. Tento snímek by měl také sloužit jako srovnávací základna pro budoucí snímky (jejichž typ a četnost jsou na uvážení lékaře). Radiografické hodnocení pulpotomie primárního zubu by mělo probíhat alespoň jednou ročně, protože úspěšnost pulpotomie se časem snižuje.15 Kousací rentgenogramy získané v rámci pravidelných komplexních prohlídek pacienta mohou být dostačující. Pokud bitewingový rentgenový snímeknezobrazuje interradikulární oblast, je indikován periapikální snímek. Nezralé stálé zuby ošetřené pulpoterapií by měly být rovněž pečlivě klinicky a rentgenologicky sledovány, aby se potvrdilo, že nedochází k rozvoji pulpální patologie.16 Izolace je nezbytná k minimalizaci bakteriální kontaminace a k ochraně měkkých a tvrdých tkání. Použití izolace gumovou hrází je považováno za zlatý standard17 pro léčbu pulpy. Pokud není možné použít gumovou hráz, lze zvážit jinou účinnou izolaci. Pokud dojde k obnažení pulpy a je indikována léčba pulpy, iriganty pro léčbu pulpy by neměly pocházet z vodovodního potrubí zubní jednotky. CDC uvádí, že „konvenční zubní jednotky nemohou spolehlivě dodávat sterilní vodu, ani když jsou vybaveny nezávislými zásobníky vody obsahujícími sterilní vodu, protože vodní cestu nelze spolehlivě sterilizovat. „18 K dávkování irigantů pro pulpální terapii by se měla používat jednorázová stříkačka na jedno použití.18

Primární zuby
Vitální pulpální terapie pro primární zuby s diagnózou normální pulpy nebo reverzibilní pulpitidy
Protektivní vložka. Ochranný liner je tence nanesený materiál umístěný na dentin v blízkosti spodního pulpálního povrchu preparátu hluboké dutiny, který pokrývá obnažené dentinové tubuly a působí jako ochranná bariéra mezi výplňovým materiálem nebo cementem a pulpou. Umístění tenkého protektivního materiálu, jako je MTA, trikřemičité cementy, hydroxid vápenatý nebo jiný biokompatibilní materiál, je na uvážení lékaře.19,20

• Indikace: V případě zubu s normální dření, kdy je kvůli výplni odstraněn veškerý kaz, lze do hlubokých oblastí preparace umístit ochrannou vložku, aby se minimalizovalo poranění dřeně, podpořilo hojení dřeně a/nebo minimalizovala pooperační citlivost.21,22
• Cíle: Umístění lineru v hluboké oblasti preparace se využívá k zachování vitality zubu, podpoře hojení pulpové tkáně a tvorby terciárního dentinu a minimalizaci bakteriálního mikroúniku.23 Neměly by se vyskytovat nežádoucí klinické příznaky po ošetření, jako je citlivost, bolest nebo otok.

Přímé ošetření pulpy. IPT je postup prováděný u zubu s hlubokou kazivou lézí přibližující se pulpě, ale bez průkazu radikulární patologie. „Nepřímé ošetření zubní dřeně je postup, při kterém se ponechává nejhlubší kaz přiléhající k pulpě neporušený ve snaze vyhnout se obnažení pulpy. tento zubní kámen postižený kazem se pokryje biokompatibilním materiálem, aby se vytvořil biologický uzávěr. „17 Na zbývající kazivý dentin se umístí radioprůhledná vložka, jako je dentinový bondingový prostředek,24,25 pryskyřicí modifikovaný skloionomer,4 hydroxid vápenatý25 nebo MTA (nebo jiný biokompatibilní materiál)26 , aby se stimulovalo hojení a oprava. Vložka, která je umístěna přes dentin (hydroxid vápenatý, skloionomer nebo pojiva), nemá vliv na úspěšnost IPT.27 Zub je poté obnoven materiálem, který utěsňuje zub před mikroúnikem. U zubů s kazivými lézemi, které vykazují známky reverzibilní pulpitidy, lze pro kontrolu kazu použít dočasné terapeutické náhrady (ITR) se skloionomerními cementy. ITR lze odstranit, jakmile se zjistí vitalita zubní dřeně, a pokud je pulpa vitální, lze provést nepřímý zákryt zubní dřeně.15,28 Současná literatura uvádí, že neexistují přesvědčivé důkazy o tom, že je nutné k odstranění zbytkového kazu znovu vstupovat do zubu.29,30 Pokud zub zůstane uzavřen před bakteriální kontaminací, je prognóza pro zastavení kazu a vytvoření reparativního dentinu, který chrání dřeň, dobrá.29-34 V dlouhodobých studiích bylo prokázáno, že nepřímé ošetření zubní dřeně má vyšší úspěšnost než přímá pulpní čepička (DPC) a pulpotomie.8,10,15,25,27,35-40 IPT také umožňuje normální dobu exfoliace. Proto lze IPTvolit místo DPC nebo pulpotomie, pokud je pulpa normální nebo má diagnózu reverzibilní pulpitidy a nedochází k obnažení pulpy.

• Indikace: IPT je indikována u primárního zubu s hlubokým kazem, který nevykazuje pulpitidu, nebo s reverzibilní pulpitidou, pokud není odstraněn nejhlubší kazivý dentin, aby nedošlo k obnažení pulpy.9,27 Pulpa je podle klinických a radiofrekvenčních kritérií hodnocena jako vitální a schopná se zhojit z kazivého inzultu.17,27
• Cíle: Výplňový materiál by měl zcela uzavřít postižený dentin před ústním prostředím. Vitalita zubu by měla být zachována. Po ošetření by neměly být patrné žádné příznaky nebo symptomy, jako je citlivost, bolest nebo otok. Neměly by být patrné žádné rentgenologické známky patologické vnější nebo vnitřní resorpce kořene nebo jiné patologické změny. Nemělo by dojít k žádnému poškození sukcedovaného zubu.

Přímý uzávěr zubní dřeně. Pokud při preparaci dutiny nebo po traumatickém poranění dojde k bodovému obnažení zubní dřeně (jeden milimetr nebo méně)17 , lze do kontaktu s obnaženou tkání zubní dřeně umístit biokompatibilní radioplastickou bázi, jako je MTA26,41-43 nebo hydroxid vápenatý44. Zub se obnoví materiálem, který zub utěsní před mikroúnikem.8

• Indikace: Zub se obnoví materiálem, který zub utěsní před mikroúnikem: Tento postup je indikován u primárního zubu s normální pulpou po malém obnažení pulpy o velikosti jednoho milimetru nebo méně, pokud jsou podmínky pro příznivou reakci optimální.26,41-43
• Cíle: Vitalita zubu by měla být zachována. Po ošetření by neměly být patrné žádné příznaky nebo symptomy, jako je citlivost, bolest nebo otok. Mělo by dojít k hojení dřeně a tvorbě reparačního dentinu. Neměly by se vyskytovat žádné radiografické známky patologické zevní nebo progresivní vnitřní resorpce kořene nebo furkační/apikální radioluce. Nemělo by dojít k poškození sukcedovaného zubu.

Pulpotomie. Pulpotomie se provádí u primárního zubu, pokud odstranění kazu vede k obnažení zubní dřeně u zubu s normální pulpou nebo reverzibilní pulpitidou nebo po traumatickém obnažení dřeně12 a nejsou radiografické známky infekce nebo patologické resorpce. Amputuje se koronární pulpa, kontroluje se krvácení do pulpy a zbývající vitální povrch radikulární pulpové tkáně se ošetří dlouhodobě klinicky úspěšným medikamentem. Pouze MTA a formokresol jsou doporučovány jako léky volby pro zuby, u nichž se předpokládá, že budou zachovány po dobu 24 měsíců nebo déle.17 Ostatní materiály nebo techniky, jako je síran železnatý, lasery, chlornan sodný a křemičitan trikalcia, mají podmíněná doporučení.17 V dokumentu AAPD Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions se nedoporučuje používat k pulpo-tomii hydroxid vápenatý.17 Po vyplnění koronární pulpové komory vhodnou bází se zub obnoví výplní, která zub utěsní před mikroúnikem. Pokud zbývá dostatek podpůrné skloviny, může amalgám nebo kompozitní pryskyřice představovat funkční alternativu, pokud má primární zub životnost dva roky nebo méně.45-47 U víceúrovňových lézí je však vhodnou náhradou korunka z nerezové oceli.17

• Indikace: Postup pulpotomie je indikován, pokud odstranění kazu vede k obnažení zubní dřeně u primárního zubu s normální pulpou nebo reverzibilní pulpitidou nebo po traumatickém obnažení zubní dřeně,7 a pokud nejsou přítomny radiografické známky infekce nebo patologické resorpce. Při amputaci koronární tkáně musí být zbývající radikulární tkáň posouzena jako vitální bez hnisání, hnisání, nekrózy nebo nadměrného krvácení, které nelze po několika minutách kontrolovat vatovou peletou.4
• Cíle: Radikulární pulpa by měla zůstat asymptomatická bez nežádoucích klinických příznaků, jako je citlivost, bolest nebo otok. Neměly by být přítomny žádné pooperační radiografické známky patologické zevní resorpce kořene. Vnitřní kořenová resorpce může být samovolná a stabilní. Klinik by měl sledovat vnitřní resorpci a odstranit postižený zub, pokud perforace způsobí ztrátu podpůrné kosti a/nebo klinické příznaky infekce a zánětu.48-51 Nemělo by dojít k poškození sukcedentního zubu.

Neživotní ošetření pulpy u primárních zubů s diagnózou ireverzibilní pulpitidy nebo nekrotické pulpy
Pulpektomie. Pulpektomie je kořenový kanálkový zákrok u pulpové tkáně, která je nevratně zanícená nebo nekrotická v důsledku zubního kazu nebo úrazu. Kořenové kanálky se odstraňují a tvarují ručními nebo rotačními pilníky52 a poté se irigují. Nedávný systematický přehled neprokázal žádný rozdíl v úspěšnosti irigace chlorhexidinem nebo jedno- až pětiprocentním chlornanem sodným či sterilní vodou/salinem.53,54 Protože chlornan sodný silně dráždí tkáně, nesmí být vytlačován mimo apex.55 Po vysušení kanálků se k jejich vyplnění používá resorbovatelný materiál, jako je nevyztužený zinek/oxid eugenol,56,57 pasta na bázi jodoformu4 nebo kombinovaná pasta z jodoformu a hydroxidu vápenatého58,59 . Nedávný systematický přehled uvádí, že pasty na bázi ZOE vykazují dlouhodobě lepší výsledky než pasty na bázi jodoformu.53 Zub se poté obnoví pomocí výplně, která utěsní zub před mikroúnikem. Kliničtí lékaři by měli nejméně každých 12 měsíců klinicky a rentgenologicky vyhodnocovat úspěšnost a nežádoucí účinky ošetření neživé zubní dřeně.53,54

• Indikace: Pulpectomie je indikována u primárního zubu s ireverzibilní pulpitidou nebo nekrózou nebo u ošetření zubu plánovaného k pulpotomii, u kterého radikulární pulpa vykazuje klinické známky ireverzibilní pulpitidy nebo nekrózy pulpy (např. hnisání, purulence). Kořeny by měly vykazovat minimální nebo žádnou resorpci. Pokud není přítomna resorpce kořenů, doporučuje se pulpektomie místo LSTR.53,54
• Cíle: Po léčbě by měl radiografický infekční proces ustoupit do šesti měsíců, což dokládá ukládání kosti v radiolucentních oblastech před léčbou, a klinické příznaky a symptomy před léčbou by měly ustoupit během několika týdnů. Měl by existovat radiografický důkaz úspěšné výplně bez hrubé nadměrné extenze nebo nedostatečné výplně.57-59 Ošetření by mělo umožnit resorpci primárního kořene zubu a výplňového materiálu, aby bylo možné normální prořezání sukcedentního zubu. Neměla by se vyskytovat žádná patologická resorpce kořene nebo furkační/apikální radiolucencie.

Sterilizace/oprava tkání. LSTR je postup, při kterém obvykle nedochází k instrumentaci kořenových kanálků, ale místo toho je do pulpální komory umístěna antibiotická směs, která má za úkol dezinfikovat kořenové kanálky.53,54 Po otevření pulpální komory nekrotického zubu jsou otvory kanálků zvětšeny pomocí velkého kulatého frézovacího nástroje, aby se vytvořily nádobky na léky. Stěny komůrky se očistí kyselinou fosforečnou a poté se opláchnou a vysuší.60 Tříantibiotická směs klindamycinu, metronidazolu a ciprofloxacinu v kombinaci s tekutým vektorem z polyetylenglykolu a makrogolu vytvoří pastu, která se umístí přímo do medikačních receptů a na pulpální dno.60 Poté se překryje skloionomerním cementem a obnoví nerezovou korunkou.60 Předchozí studie používaly místo klindamycinu minocyklin61 , ale existují obavy ze zabarvení při použití léku podobného tetracyklinu.62 Ačkoli byla hlášena podobná míra úspěšnosti, ať už byl použit minocyklin nebo klindamycin62 , novější systematický přehled dospěl ke statisticky významně menší úspěšnosti při použití tetracyklinové směsi oproti směsi bez tetracyklinu53. V dokumentu AAPD Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth se proto doporučuje, aby směsi antibiotik používané při LSTR neobsahovaly tetracyklin.54

• Indikace: LSTR je indikována u primárního zubu s ireverzibilní pulpitidou nebo nekrózou nebo u ošetření zubu plánovaného k pulpotomii, u kterého radikulární pulpa vykazuje klinické známky ireverzibilní pulpitidy nebo nekrózy pulpy (např. hnisání, hnisání). Před ošetřením je třeba zvážit resorpci kořene a strategickou polohu zubu v oblouku. Pokud má být zub zachován po dobu kratší než dvanáct měsíců a vykazuje resorpci kořene, dává se přednost LSTR před pulpektomií.53,54
• Cíle: Po ošetření by měl radiologický infekční proces ustoupit, což dokládá ukládání kosti v radiolucentních oblastech před ošetřením, a měly by ustoupit klinické příznaky a symptomy před ošetřením.

Zralý stálý chrup
Vitální pulpoterapie u zubů s diagnostikovanou normální pulpou nebo reverzibilní pulpitidou
Ochranná vložka. Ochranný liner je tence nanesená tekutina umístěná na pulpální povrch preparátu hluboké dutiny, která pokrývá obnažené dentinové tubuly a působí jako ochranná bariéra mezi výplňovým materiálem nebo cementem a pulpou. Umístění tenké ochranné vložky, jako je MTA, trisilikátový cement, hydroxid vápenatý nebo jiný biokompatibilní materiál, je na uvážení lékaře.19 Po vložce musí následovat dobře utěsněná restaurace, aby se minimalizoval únik bakterií z rozhraní restaurace a dentinu.23

• Indikace: U zubu s normální pulpou lze při odstraňování kazu pro výplň umístit ochranný liner do hlubokých oblastí preparace, aby se minimalizovalo poranění pulpy, podpořilo hojení pulpové tkáně a/nebo minimalizovala pooperační citlivost.
• Cíle: Umístění lineru v hluboké oblasti preparace se využívá k zachování vitality zubu, podpoře hojení pulpové tkáně a usnadnění tvorby terciárního dentinu. Po této vložce musí následovat dobře utěsněná výplň, aby se minimalizoval únik bakterií z rozhraní výplně a dentinu.23 Neměly by se vyskytovat nežádoucí příznaky nebo symptomy po ošetření, jako je citlivost, bolest nebo otok.

Apexogeneze (tvorba kořene). Apexogeneze je histologický termín používaný k popisu pokračujícího fyziologického vývoje a tvorby vrcholu kořene. Formování apexu u vitálních mladých stálých zubů lze dosáhnout provedením vhodné terapie vitální zubní dřeně popsané v této části (tj. nepřímým ošetřením zubní dřeně, přímým uzávěrem zubní dřeně, částečnou pulpotomií u kazivých obnažení a traumatických obnažení).

Přímé ošetření zubní dřeně. IPT je zákrok prováděný u zubu s diagnózou reverzibilní pulpitidy a hlubokého kazu, který by jinak při úplném odstranění kazu vyžadoval endodontickou terapii.12 V posledních letech se spíše než na dokončení odstranění kazu ve dvou termínech klade důraz na exkavaci co nejblíže pulpě, umístění ochranné vložky a obnovu zubu bez následného reentry k odstranění zbytků postiženého dentinu.63,64 Rizikem tohoto přístupu je buď neúmyslné obnažení zubní dřeně, nebo nevratná pulpitida.64 Pokud existuje obava z obnažení zubní dřeně, lze zvážit postupnou exkavaci hlubokého kazu.16 Tento přístup zahrnuje dvoufázový proces. Prvním krokem je odstranění kazivého dentinu podél spojení dentinu se sklovinou a exkavace pouze nejvzdálenějšího infikovaného dentinu s ponecháním kazivé hmoty nad pulpou. Cílem je změnit kariogenní prostředí, aby se snížil počet bakterií, uzavřít zbývající kaz z biofilmu dutiny ústní a zpomalit nebo zastavit vývoj kazu.65-67 Tuto prozatímní náhradu by mělo být možné udržovat po dobu až 12 měsíců.16 Druhým krokem je odstranění zbývajícího kazu a nasazení konečné náhrady. Kritické pro oba kroky exkavace je umístění dobře utěsněné náhrady.23 Nedávná metaanalýza ukázala, že dlouhodobá úspěšnost je při částečném odstranění kazu nebo postupném odstraňování kazu rovnocenná, přičemž více než 96 % ošetřených zubů zůstává po dvou letech vitálních.68

• Indikace: IPT je indikována u stálého zubu s hlubokým kazem, který nevykazuje pulpitidu nebo u kterého byla diagnostikována reverzibilní pulpitida, pokud není odstraněn nejhlubší kazivý dentin, aby nedošlo k obnažení pulpy. Dřeň je podle klinických a radiografických kritérií hodnocena jako vitální a schopná zhojit se z kazivého inzultu.
• Cíle: Meziprodukt a/nebo konečná výplň by měly zcela uzavřít postižený dentin před ústním prostředím. Vitalita zubu by měla být zachována. Po ošetření by neměly být patrné žádné příznaky nebo symptomy, jako je citlivost, bolest nebo otok. Neměly by být patrné žádné rentgenologické známky vnitřní nebo vnější resorpce kořene nebo jiné patologické změny. Zuby s nezralými kořeny by měly vykazovat pokračující vývoj kořene a apexogenezi.

Přímý uzávěr dřeně. Pokud při preparaci dutiny dojde k malému obnažení pulpy a po kontrole krvácení, obnažená pulpa se před umístěním výplně zakryje materiálem, jako je hydroxid vápenatý44,69 nebo MTA69, který zub utěsní před mikroúnikem.23

• Indikace: Přímé zakrytí zubní dřeně je indikováno u stálého zubu, který má malý kaz nebo mechanickou expozici v zubu s normální dření.
• Cíle: Je třeba zachovat vitalitu zubu. Po ošetření by neměly být patrné žádné klinické příznaky citlivosti, bolesti nebo otoku. Mělo by dojít k hojení dřeně a tvorbě reparačního dentinu. Neměly by být přítomny žádné radiografické známky vnitřní nebo vnější resorpce kořene, periapikální radiolucencie, abnormální kalcifikace nebo jiné patologické změny. Zuby s nezralými kořeny by měly vykazovat pokračující vývoj kořenů a apexogenezi.

Částečná pulpotomie pro odhalení kazů. Parciální pulpotomie pro kazivé obnažení je postup, při kterém se odstraní zanícená pulpová tkáň pod obnažením do hloubky jednoho až tří milimetrů nebo hlouběji, aby se dosáhlo zdravé pulpové tkáně. Krvácení z pulpy musí být kontrolováno irigací bakteriocidním prostředkem, jako je chlornan sodný nebo chlorhexidin51,70,71 , a teprve poté je místo překryto hydroxidem vápenatým12 nebo MTA.72-74 Zatímco u hydroxidu vápenatého byla prokázána dlouhodobá úspěšnost, MTA vede k předvídatelnějšímu přemostění dentinu a zdraví pulpy.75 MTA (o tloušťce alespoň 1,5 milimetru) by měl pokrýt expozici a okolní dentin, po kterém následuje vrstva světlem vytvrzeného skloionomerního materiálu modifikovaného pryskyřicí.69 Nasazuje se výplň, která utěsňuje zub před mikroúnikem.

• Indikace: Parciální pulpotomie je indikována u mladého stálého zubu při obnažení kazivé dřeně, kdy je krvácení z dřeně zvládnuto během několika minut. Zub musí být vitální, s diagnózou normální pulpy nebo reverzibilní pulpitidy.
• Cíle: Zbývající pulpa by měla být po částečné pulpotomii nadále vitální. Neměly by se vyskytovat žádné nežádoucí klinické příznaky nebo symptomy, jako je citlivost, bolest nebo otok. Pooperačně by neměly být žádné radiografické známky vnitřní nebo vnější resorpce, abnormální kalcifikace kanálků nebo periapikální radioluce. Zuby s nezralými kořeny by měly pokračovat v normálním vývoji kořenů a apexogenezi.

Částečná pulpotomie při traumatické expozici (Cvekova pulpotomie). Parciální pulpotomie u traumatických expozic je postup, při kterém se odstraní zanícená pulpová tkáň pod expozicí, která je velká čtyři milimetry nebo méně76 , do hloubky jednoho až tří milimetrů nebo více, aby se dosáhlo na hlubší zdravou tkáň. Ačkoli literatura uvádí, že Cvekova pulpotomie může být dokončena až devět dní po expozici, neexistují žádné důkazy o výsledcích zubů s delší čekací dobou.76 Krvácení z pulpy se kontroluje pomocí irigantů, jako je chlornan sodný nebo chlorhexidin,70,71 a místo se poté pokryje hydroxidem vápenatým77,78 nebo MTA12,79. MTA může způsobit změnu barvy zubu.80,81 Bylo prokázáno, že obě verze (světlá a šedá) mají podobné vlastnosti.82,83 Zatímco hydroxid vápenatý má prokazatelně dlouhodobý úspěch, MTA vede k předvídatelnějšímu přemostění dentinu a zdraví pulpy.75 MTA (o tloušťce nejméně 1,5 milimetru) by měl pokrýt expozici a okolní dentin, následovat by měla vrstva světlem vytvrzeného skleněného ionomeru modifikovaného pryskyřicí.79 Nasazuje se výplň, která utěsňuje zub před mikroúnikem.80

• Indikace: Tato pulpotomie je indikována u vitálního, traumaticky exponovaného mladého stálého zubu, zejména u zubu s neúplně vytvořeným apexem.
• Cíl: Zbývající pulpa by měla být po částečné pulpotomii nadále vitální. Neměly by se vyskytovat žádné nežádoucí klinické příznaky citlivosti, bolesti nebo otoku. Pooperačně by neměly být žádné radiografické známky vnitřní nebo vnější resorpce, abnormální kalcifikace kanálků nebo periapikální radioluce. Zuby s nezralými kořeny by měly vykazovat pokračující normální vývoj kořenů a apexogenezi.

Kompletní pulpotomie. Kompletní neboli tradiční pulpotomie zahrnuje kompletní chirurgické odstranění koronální vitální tkáně zubní dřeně s následným umístěním biologicky přijatelného ma-teriálu do pulpální komory a obnovou zubu.6 V porovnání s tradičně používaným hydroxidem vápenatým vykazují MTA a trikalcium silikát lepší dlouhodobé utěsnění a reparační tvorbu dentinu, což vede k vyšší úspěšnosti.84-86

• Indikace: Úplná pulpotomie je indikována u nezralých stálých zubů s obnaženou kazivou pulpou jako dočasný postup umožňující pokračování vývoje kořene (apexogeneze). Může být také provedena jako nouzový zákrok pro dočasné zmírnění symptomů, dokud nebude možné provést definitivní ošetření kořenového kanálku.6
• -Cíle: Cílem zákroku úplné pulpotomie u vitálního stálého zubu je zachovat vitalitu zbývající radikulární dřeně.3 Cílem je zabránit nežádoucím klinickým příznakům a symptomům, získat radiografický důkaz dostatečného vývoje kořene pro endodontické ošetření, zabránit rozpadu periradikulárních tkání a zabránit resorpčním defektům nebo urychlené kalcifikaci kanálků, jak je stanoveno na základě periodického radiografického hodnocení.6

Ošetření nevitální dřeně
Pulpektomie (konvenční ošetření kořenových kanálků). Pulpektomie u apexifikovaných stálých zubů je konvenční ošetření kořenových kanálků (endodontické) u obnažených, infikovaných a/nebo nekrotických zubů za účelem odstranění pulpální a periradikulární infekce. Ve všech případech se odstraní celý strop pulpové komory, aby se získal přístup ke kanálkům a odstranila se veškerá koronální pulpová tkáň. Po vyčištění, dezinfekci a vytvarování systému kořenových kanálků se provede obturace celého kořenového kanálku biologicky přijatelným polotuhým nebo tuhým výplňovým materiálem.6

• Indikace: Pulpectomie nebo konvenční ošetření kořenových kanálků je indikováno u stálého zubu s uzavřeným apexem, který vykazuje ireverzibilní pulpitidu nebo nekrotickou dřeň. U zubů ošetřených kořenovými kanálky s nevyřešenými peri-radikulárními lézemi, kořenovými kanálky, které nejsou přístupné z konvenčního koronálního přístupu, nebo s kalcifikací prostoru kořenových kanálků může být indikováno endodontické ošetření specializovanější povahy.
• Cíle: Měla by být prokázána úspěšná výplň bez hrubého nadměrného rozšíření nebo nedostatečné výplně v přítomnosti patentního kanálu. Neměly by se vyskytovat žádné nepříznivé příznaky po ošetření, jako je prodloužená citlivost, bolest nebo otok, a mělo by být prokázáno vyřešení patologie před ošetřením bez dalšího klinického nebo rentgenologického rozpadu periradikulárních podpůrných tkání.

Apexifikace (uzavření konce kořene). Apexifikace je metoda.vyvolání uzávěru konce kořene neúplně vytvořeného nevitálního stálého zubu odstraněním koronární a nevitální radikulární tkáně těsně u konce kořene a umístěním biokompatibilního činidla, jako je hydroxid vápenatý, do kanálků na dva týdny až jeden měsíc za účelem dezinfekce prostoru kanálku.16 Uzavření konce kořene se provádí pomocí apikální bariéry, jako je MTA.6 V případech, kdy nelze provést úplné uzavření pomocí MTA, lze na konec kořene umístit vstřebatelný kolagenový obvaz na rány (např. Colla-Cote®)87 , který umožní zabalení MTA v rámci prostoru kanálku. K vyplnění zbývajícího prostoru kanálku se použije gutta percha. Pokud jsou stěny kanálku tenké, lze místo gutaperči vyplnit prostor kanálku MTA nebo kompozitní pryskyřicí, aby se zub zpevnil proti fraktuře.6

• Indikace: Tento postup je indikován u neživých stálých zubů s neúplně vytvořenými kořeny.
• Cíle: Tento postup by měl vyvolat uzavření konce kořene (apexifikaci) na apexech nezralých kořenů nebo vést k vytvoření apikální bariéry, což je potvrzeno klinickým a radiografickým hodnocením. Po ošetření by neměly být patrné nežádoucí klinické příznaky nebo symptomy citlivosti, bolesti nebo otoku. Během léčby nebo po ní by neměla být rentgenograficky prokázána vnější resorpce kořene, laterální patologie kořene, zlomenina kořene nebo rozpad periradikulárních podpůrných tkání. Zub by měl pokračovat v erupci a alveolus by měl nadále růst společně se sousedními zuby.

Regenerativní endodoncie. Regenerativní endodoncie je definována jako biologicky založený postup určený k fyziologické náhradě poškozené struktury zubu, včetně dentinu a kořenových struktur, jakož i komplexu pulpa-dentin.88 Cílem regenerativního postupu je odstranění klinických příznaků/znaků a vyřešení apikální parodontitidy u zubů s nekrotickou pulpou a nezralým apexem.89 Dalším cílem je ztluštění stěn kanálků a/nebo pokračující zrání kořene.89Rozdíl mezi regenerativní endodontickou terapií a nechirurgickou konvenční terapií kořenových kanálků spočívá v tom, že dezinfikovaný prostor kořenového kanálku při první terapii je vyplněn vlastní vitální tkání hostitele a prostor kanálku při druhé terapii je vyplněn biokompatibilním cizorodým materiálem.

• Indikace: Tento postup je indikován u neživých stálých zubů s neúplně vytvořenými kořeny.
• Cíle: Tento postup by měl vést ke zvětšení šířky kořenových stěn a může vést ke zvětšení délky kořene, obojí potvrzeno radiografickým hodnocením. Nežádoucí klinické příznaky nebo symptomy citlivosti, bolesti nebo otoku po ošetření by neměly být patrné. Během léčby ani po ní by neměla být rentgenograficky prokázána vnější resorpce kořene, laterální patologie kořene, zlomenina kořene nebo rozpad periradikulárních podpůrných tkání. Zub by měl pokračovat v erupci a alveolus by měl nadále růst společně se sousedními zuby.

.