Tratamento
Embora não existam grandes ensaios aleatórios envolvendo recanalização em TVP crônica, existem vários relatos mostrando melhora dos sintomas do paciente, resolução de úlceras venosas e patência venosa sustentada.479101718O autor também observou uma grande melhora nos sintomas após a recanalização venosa, levando o grupo do autor a tratar agressivamente os pacientes com CEAP ≥ 3.
Para realizar o procedimento, os pacientes são agendados com anestesia, pois a recanalização pode ser um procedimento prolongado e o desconforto do paciente pode impactar no sucesso. A venoplastia prolongada das veias cicatrizadas também pode ser muito dolorosa para o paciente. Por estas razões, o autor achou melhor realizar o caso sob anestesia monitorizada ou anestesia geral. Os medicamentos anticoagulantes são mantidos durante o procedimento, geralmente enoxaparina ou heparina intravenosa.
A maioria dos pacientes é posicionada em supino, e o acesso venoso é obtido ou na veia femoral média da coxa ou veia tibial posterior sob orientação de ultra-som. O trombo tibial requer o acesso da veia tibial posterior. Neste caso, como as veias tibiais são propensas a vasoespasmo, uma única punção de parede deve ser obtida. O acesso à veia femoral média permite a avaliação completa da veia femoral comum e da capacidade de empurrar o cateter nas veias ilíacas. O autor utiliza uma micropunção de 21-G para acesso da veia tibial ou veia femoral. A ponta da agulha deve ser confirmada na veia e deve haver retorno de sangue. Deve-se ter cuidado ao colocar o fio de 0,018 polegadas, pois a localização da ponta da agulha fora do lúmen também resulta em venospasmo. A agulha 21-G é trocada por um sistema de micropunção coaxial de 5 Fr, após o que o cateter de micropunção é trocado por uma bainha de 5 Fr. O autor prefere colocar inicialmente uma bainha de 13 cm para venografia (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Como o autor normalmente coloca uma bainha longa de 5 Fr (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) para suporte enquanto cruza oclusões venosas, a bainha de 13 cm é trocada após a venografia.
Venografia tipicamente mostra o canal principal como uma linha fina (chamada de “string”).1319 A veia é cruzada usando um cateter de 4 ou 5 Fr em combinação com um fio hidrofílico. Um cateter trançado, como o Cook CXI (Cook Medical), e um Glidewire Rigido ou Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ) são utilizados. O fio é dirigido através do centro da veia utilizando um movimento giratório para evitar colaterais ou dissecções. O cateter e a bainha de 5-Fr perto da ponta do fio para dar estabilidade ao sistema. Não se deve permitir que o fio forme um laço, pois isso pode levar à dissecção ou seleção de uma colateral em vez da veia ocluída.
Progresso baixo é feito através das veias ilíacas e para dentro da VCI. O cateter é rastreado até a VCI não ocluída; a venografia é realizada para confirmar a localização do cateter intraluminal. Frequentemente é necessário o acesso jugular para obter o acesso através da VCI até à veia cava superior. O fio pode ser tracionado e puxado através da veia jugular, estabelecendo-se o acesso através da veia cava superior. Uma bainha longa de 8 Fr é usada na veia jugular para colocar uma armadilha (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) e puxar o fio através da bainha. O venograma é realizado usando a bainha para confirmar o curso venoso. O autor tem um limiar baixo para usar ultra-som intravascular (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Holanda) para avaliar a localização do acesso em relação às artérias ilíacas e veias renais. A veia muitas vezes precisa ser dilatada com um balão de 4 mm para permitir a passagem do IVUS. O acesso por via intravenosa permite o avanço de balões e bainhas mesmo através de estenoses muito apertadas, já que a tensão pode ser colocada de cada lado do fio.
Se nenhum canal puder ser encontrado através da VCI usando o fio hidrofílico e a bainha trançada, alguns operadores descrevem o sucesso na realização de trombólise a partir da secção da veia recanalizada. Um cateter do Sistema Endovascular Ekosonic (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) ou Cragg-McNamara (Covidien, Plymouth, MN) é colocado na porção mais cefalada da VCI. A trombólise é realizada durante a noite com Alteplase (Genentech, São Francisco, CA) infusão a 1,0 mg/hora.
A veia cronicamente trombosada é então tratada com venoplastia. O comprimento da veia é dilatado sequencialmente, a partir do acesso à VCI. A venoplastia é iniciada com um balão de 6 mm; são usados balões longos para minimizar as zonas de venoplastia (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). O balão é insuflado durante pelo menos 30 segundos em cada segmento. A venoplastia é repetida ao longo do comprimento da veia usando um balão de 8 mm, novamente para uma inflação sustentada de pelo menos 30 segundos. A venoplastia é continuada usando um balão de 10 mm da veia femoral e estendendo-se até a VCI. Progressivamente são usados balões maiores nas veias ilíacas e na VCI. A dilatação por etapas é realizada até que a veia femoral comum seja dilatada a 12 mm, as veias ilíacas externas dilatadas a 14 mm, as veias ilíacas comuns dilatadas a 16 mm e a VCI a 20 mm (balões Atlas; Bard Medical, Tempe, AZ). Realiza-se então a venografia de repetição. Se houver um bom fluxo através das veias tibiais e femorais, mas não das veias ilíacas e da VCI, é realizada a endoprótese das veias centrais, o que muitas vezes é necessário. Se houver irregularidade significativa das veias tibial e femoral, a trombólise com Alteplase é realizada de um dia para o outro. Embora Garcia e Dumantepe et al tenham relatado estudos separados sobre o uso de EKOS para TVP crônica, o autor tipicamente usa um cateter Cragg-McNamara para trombólise noturna.1720A dose total típica é de 1 mg/hora; se a trombólise bilateral for realizada (e geralmente é necessária), 0,5 mg/hora é utilizada através de cada cateter colocado através do acesso venoso bilateral.
Spententadura venosa é freqüentemente necessária da VCI e veias ilíacas para manter o fluxo e a patência venosa. As endopróteses venosas devem ser sobredimensionadas aproximadamente 20%. O autor prefere usar Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) na VCI, de pelo menos 20 mm de diâmetro. Enquanto o autor já usou anteriormente o beijo de Wallstents na confluência ilíaca, recentemente são usados os stents Gianturco Z (Cook Medical) na confluência, como descrito por Raju.21Estes stents também são sobredimensionados em 20%.1021 As veias ilíacas são então cheiradas com stents Wallstents de 16 mm. O stent é implantado acima do ligamento inguinal, mantendo a patência venosa e o influxo que é necessário para o sucesso a longo prazo. Neglén et al. demonstraram altas taxas de patência a longo prazo para Wallstents colocadas através do ligamento inguinal e veia femoral comum.22
Patientes são geralmente observadas durante a noite e colocadas em heparina intravenosa, com um tempo de tromboplastina parcial (PTT) objetivo titulado entre 60 e 90 segundos. Os pacientes são então iniciados em enoxaparina a 1 mg/kg a cada 12 horas e recebem alta em enoxaparina.
Figs. 2334representar4representar técnica padrão como realizada pelo autor para lise venosa e stent.
Uma mulher de 15 anos de idade com história de trombose venosa profunda (TVP) da perna direita que ocorreu após uma cirurgia de bunionectomia 1 ano antes. Ela foi tratada com 3 meses de enoxaparina. Seus sintomas melhoraram, mas ela ainda notou edema na perna direita e fadiga precoce na perna direita durante os esportes. Ela apresentou 1 ano após a TVP anterior com edema e dor na perna esquerda. O venograma inicial mostrou CIV e obstrução da veia ilíaca com fluxo mínimo. As veias femorais superficiais e comuns eram pérvias. A VCI do canal principal não pôde ser determinada, e a lise foi realizada através das veias ilíacas bilaterais com a ponta do cateter na confluência das veias ilíacas com 0,5 g/hora de alteplase.
Uma mulher de 15 anos de idade após lise venosa. A mesma paciente da Fig. 2. Trombólise alteplásica pós-lise noturna. Neste momento, o canal principal da VCI foi atravessado, tanto do acesso jugular como do acesso femoral. (a) A Venografia mostra oclusão da VCI estendendo-se até à VCI suprarrenal. A plastia foi realizada utilizando balões de 20 mm de atlas na VCI e balões de 14 mm de atlas nas veias ilíacas (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) A venografia mostra que a VCI e as veias ilíacas comuns permanecem ocluídas apesar da venoplastia e da lise venosa nocturna.
Uma mulher de 15 anos de idade após a endoprótese venosa. Venogramas de seguimento após a endoprótese da CIV e veias ilíacas. Uma Wallstent de 20 mm foi implantada na VCI. A endoprótese foi dilatada até 20 mm. A endoprótese foi colocada através do acesso jugular. O fio da veia ilíaca esquerda foi introduzido através do stent, usando um cateter de rabo de porco giratório para confirmar que o fio era através do stent e não através dos interstícios. Foram colocados Wallstents de 16 mm de diâmetro na confluência da veia ilíaca. As endopróteses foram estendidas até o nível das veias ilíacas externas que apresentavam fluxo normal sem irregularidade ou estenose. O paciente foi iniciado com enoxaparina 1 mg/kg.