Nervo interósseo posterior
Envolvimento do nervo interósseo posterior afeta seriamente a função dos músculos mais distais, mas poupa alguma supinação proporcionada pelo músculo bíceps. O envolvimento mais comum do NIP é por entalamento espontâneo23,27,33,52, porém, o NIP pode ser danificado ou comprimido por feridas penetrantes ou contusivas dos tecidos moles, fraturas do rádio ou ulna, tumores originários do osso ou tecido mole, ou operações para reparar fraturas nessa área5,9,55,57. A paralisia subsequente de outros músculos com NIP normalmente ocorre. Assim, a extensão do punho é fraca, especialmente na direção ulnar devido à fraqueza da UCE, e o paciente não pode estender os dedos nas articulações metacarpofalângicas devido à fraqueza do digitor extensor e não pode estender o polegar devido à fraqueza dos músculos extensor curto e longo do polegar. O entrapment é geralmente causado por uma borda fibrosa da porção proximal da cabeça superficial do supinador ou raramente por um complexo vascular cicatrizado ou banda de tecido conjuntivo pouco antes da entrada do NIP entre as duas cabeças do supinador.45,53
Esta região é anatomicamente complexa e inclui a arcada de Frohse. Spinner também descreveu o aprisionamento do PIN pela borda da ECRB com pronação.52 A irritação crônica pode levar a uma síndrome tipo aprisionamento talvez relacionada à supinação e pronação estressantes; um pequeno número de casos isolados tem sido relatado em nadadores, jogadores de frisbee e tênis, violinistas e maestros musicais. Estes distúrbios não devem ser confundidos com “cotovelo de tenista”, que está relacionado com dor lateral no cotovelo com pronação/supinação repetitiva. O impacto no PIN não faz parte desse problema, que geralmente é causado por epicondilite.13
A “síndrome do túnel radial” tem sido caracterizada por alguns autores como dor e sensibilidade na região do músculo braquiorradial do antebraço, especialmente na palpação profunda com flexão ou dorsiflexão do punho, ou na pronação ou supinação contra pressão.29,35 Implica irritação do PIN, mas sem qualquer perda de função clínica ou eletromiográfica mensurável na distribuição desse nervo. A natureza exata desta desordem, entretanto, permanece pouco clara.
Rama do NIP para o músculo supinador geralmente deixa o nervo proximal à sua entrada entre as duas cabeças do músculo supinador.54 O músculo supinador é um suplemento ao potente bíceps na ação da supinação. A supinação deve ser testada com o cotovelo estendido para reduzir o efeito substitutivo do bíceps, que é um supinador eficaz se o cotovelo for flexionado. O paciente é solicitado a virar a palma da mão para cima a partir de uma posição pronunciada ou palma para baixo.
O ramo da ECU tem uma origem variável mas normalmente surge do PIN na região da arcada de Frohse.52 Este músculo estende o punho no sentido ulnar, ao contrário da ECR, que o estende no sentido radial. A UCE tem uma entrada mais proximal do nervo, seja do SSRN ou de todo o nervo radial, antes de se dividir em NIP e SSRN.
Dorsiflexão do pulso pode, às vezes, ser simulada flexionando os dedos para fazer um punho, apesar da ausência dos músculos UCE e ECR, especialmente se o músculo extensor comum for um pouco fibrótico e encurtado devido a lesão direta ou paralisia crônica. A extensão do punho é realizada pela acção de numerosos tendões, dos quais a ECRB é a mais poderosa. Este movimento leva a mão para a “posição de função” e assume a folga dos flexores longos para os dígitos, de modo que uma forte aderência possa ser sustentada por esses tendões. Os músculos ECRL e ECRB, no entanto, podem estender o pulso com potência moderada, embora com uma clara deriva radial. Assim, uma paralisia do nervo radial apresenta-se com uma queda total do punho, mas um paciente com paralisia do NIP apresenta extensão do punho, embora fraca e assimétrica (Fig. 7-15, 7-16). Após deixar a cobertura do supinador volar, o NIP atinge a expansão dorsal do antebraço e ramos de forma “pesada” para fornecer o músculo extensor comum do dedo indicador, dedos longos, anelares e pequenos.
Os extensores longos do antebraço estendem os dedos nas articulações metacarpofalângicas. Tanto os pacientes com paralisia radial quanto os pacientes com palpação por PIN apresentam queda dos dedos na articulação dos nós dos dedos.15 Em uma mão sem paralisia, as articulações interfalangianas são estendidas pela função da musculatura intrínseca da mão suplementada pela atividade do tendão extensor longo. Isto pode dar origem a alguma confusão na mente do clínico, quando um paciente com uma queda do pulso pode ainda ser capaz de estender os dedos. Esta confusão é facilmente removida ao estender passivamente o pulso do paciente e depois pedir ao paciente para endireitar os dedos nas articulações metacarpofalângicas. Um paciente com extensores longos paralisados é incapaz de estender as articulações metacarpofalângicas, embora os dígitos possam ser razoavelmente bem estendidos com as articulações metacarpofalângicas flexionadas usando os lumbricales.
Um outro método para testar o extensor communis e o extensor pollicis longus é colocar a palma da mão do paciente numa superfície plana e depois pedir ao paciente para levantar cada dedo e polegar individualmente contra a resistência aplicada pelo examinador.17 Nesta posição, o examinador também pode testar o indicador extensor do dedo indicador e o mínimo dedo mindinho do extensor digiti. Outro teste de extensão de dedos é fazer com que o paciente faça um punho e depois estenda cada dedo individualmente sem segurar os outros dedos com o polegar.
O mais importante é o método de teste da função extensor pollicis longus, pois os músculos abdutor pollicis longus e brevis podem simular bem esta função. O examinador coloca o antebraço do paciente em uma posição que é meio pronunciada, com o lado ulnar da mão em uma superfície plana.62 O paciente é então instruído a puxar o polegar para longe do dedo indicador em uma direção paralela contra a resistência.