Meralgia Paraesthetica

Definição / Descrição

Meralgia Paraesthetica (MP), também conhecida como neuralgia Bernhardt-Roth ou LFCN (lateral cutaneus nervus femoral), vem do termo grego meros algos que significa dor nas coxas.
MP é causada por danos no nervus cutaneus femoris lateralis (LFCN). A causa mais comum de dano a este nervo é o aprisionamento ao nível do ligamento inguinal.

Anatomia clinicamente relevante

O nervo cutâneo lateral femoral (NFCN) da coxa é normalmente um ramo da desunidade posterior dos nervos espinhais L2 e L3. Ele percorre a pélvis em direção à coluna ilíaca superior anterior (ASIS) e sai da pélvis inferior abaixo do ligamento inguinal (IL), anterior à ASIS. Em seguida, bifurca em uma divisão anterior e posterior ao longo do comprimento da coxa; ali, fornece inervação sensorial à pele dos aspectos ântero-lateral e lateral da coxa.

Epidemiologia / Etiologia

Embora a MP espontânea possa ocorrer em qualquer faixa etária, é mais freqüentemente observada entre 30 e 40 anos de idade. Sua incidência em crianças pode ser maior do que a reconhecida anteriormente. Um terço de todas as crianças tratadas com osteoma osteóide desenvolveu a MP. Ainda não há consenso se há predomínio de sexo ou raça. Mas em um estudo que avaliou 150 casos de MP, houve uma incidência maior em homens.
Como mencionado antes de uma mononeuropatia da NFCN, é comumente devido ao aprisionamento deste nervo ao passar através do ligamento inguinal. O aprisionamento pode ter uma causa idiopática ou iatrogênica.

• Causas idiopáticas (ou espontâneas)

-Factores mecânicos: obesidade mas também em outras condições que aumentam o volume intra-abdominal como roupa apertada, gravidez e ascite, em que o nervo pode ser dobrado ou comprimido pelo abdômen protuberante ao sair da pélvis.
– Fatores metabólicos: diabetes mellitus, alcoolismo e envenenamento por chumbo.

• Causas iatrogênicas

Causas iatrogênicas podem ser devidas à substituição da anca ou cirurgia da coluna vertebral. Durante a cirurgia de coluna o quadril anterior pode ser comprimido a partir do equipamento cirúrgico utilizado durante a cirurgia quando o paciente está propenso. Também incidentes relacionados a equipamentos em indivíduos que foram submetidos à cirurgia direta lateral e posterior da coluna lombar podem causar MP.

Característica / Apresentação Clínica

Patientes podem ter sintomas como dor, ardor, dormência, dores musculares, friagem, dor de raio ou zumbido no aspecto anterolateral da coxa. Como mencionado anteriormente, em “anatomia clinicamente relevante”, ali fornece inervação sensorial à pele do aspecto ântero-lateral e lateral da coxa. O paciente com MP experimentará sintomas, tanto superficiais como profundos, nesta parte da coxa.

Um paciente pode ter dor leve com resolução espontânea ou pode ter dor mais intensa que limita o funcionamento. Os pacientes podem relatar dor em pé ou ao caminhar por um longo período de tempo. A dor pode ser reduzida na posição sentada, porque quando sentado, a tensão no LCTN ou no ligamento inguinal diminui. Esta redução na tensão pode resultar na redução dos sintomas. Cada paciente terá a sua própria apresentação clínica específica e distribuição dos sintomas.
Como mencionado anteriormente em “anatomia clínica relevante”, o LFCN fornece inervação sensorial à pele dos aspectos ântero-lateral e lateral da coxa.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui radiculopatia lombar L3 ou neuropatia femoral, embora ambos causem perda motora além dos sintomas sensoriais. A radiculopatia é uma doença em que um nervo comprimido na coluna vertebral causa dor, dormência, formigamento ou uma fraqueza ao longo do curso do nervo. A neuropatia femoral ocorre quando não se consegue mexer ou sentir a perna devido aos nervos danificados. A causa pode ser uma lesão, uma pressão prolongada sobre o nervo ou danos causados por uma doença.

Procedimentos de diagnóstico

O diagnóstico de MP é geralmente clínico, baseado nos sintomas encontrados na história coerente e no exame físico. Além do exame, o diagnóstico pode ser baseado em outro exame adicional, como um teste de condução nervosa da NFCL.
É muito importante notar que a MP pode às vezes ocorrer em combinação com certas bandeiras vermelhas. Estas bandeiras vermelhas podem ser a presença de um tumor ou de uma hérnia discal na área descrita. Os exames de RM ou ultra-som são realizados quando há suspeita de tumores pélvicos, incluindo tumor retroperitoneal. Portanto, eles devem ser reconhecidos durante o exame e tratados adequadamente.

Medidas de resultado

Para quantificar a saúde geral
– SF-12
– Escala de dor neuropática Para quantificar o nível de atividade
– Escala de atividade da UCLA

Para quantificar a dor, rigidez e função física
– WOMAC

Examinação

• Exame de História de Coherent

MP caracteriza-se pela presença e história de diferentes sintomas mencionados em “Características & Apresentação clínica”.

• Exame físico

Exame físico, a palpação na parte lateral do ligamento inguinal – no ponto em que o nervo cruza o ligamento inguinal – é geralmente dolorosa. Alguns pacientes também apresentam queda de cabelo nas áreas do LFCN porque esfregam constantemente esta área.

• Testes adicionais

Para excluir bandeiras vermelhas, a radiografia pélvica é usada para excluir tumores ósseos. Exames de sangue e de função tireoidiana são usados quando uma causa metabólica é esperada.

Manejo Médico

O objetivo do tratamento para MP é o alívio da compressão do LFCN. O primeiro passo seria um tratamento conservador. Se isto não ajudar, o próximo passo seria o tratamento médico. Um tratamento cirúrgico é indicado quando todos os acima mencionados não reduzem os sintomas.

• Manejo conservador

Com o manejo conservador, os fatores causadores são identificados. Nós tentamos influenciar estes factores com uma abordagem conservadora. Esta gestão conservadora implica, por exemplo, a perda de peso, informando e aconselhando o paciente (encorajar o uso de roupa solta e sem cintos apertados). A dor pode ser reduzida através da aplicação de pacotes frios na área dolorosa. (Nível de evidência 2c)

• Manejo médico

bloqueio nervoso: uma infiltração localizada do LFCN. Esta injeção com corticosteroides e um analgésico, ou mais comumente, corticosteroides e agente anestésico local reduzirá a dor e melhorará a mobilidade na maioria dos pacientes MP. (nível de evidência 2c)
Medicação anti-inflamatória e analgésica para reduzir a dor (inflamatória). (nível de evidência 2b)
Em pacientes com PM que foram intratáveis ao tratamento conservador e não tiveram outra causa, consideramos a neuromodulação por radiofrequência pulsada (FRP) da NFCL. (nível de evidência 4) A PRF é um método de tratamento que reduz a dor pela geração de ondas de rádio
que produzem calor. Estas ondas de rádio são aplicadas através de agulhas na pele, acima da coluna vertebral. O uso de imagens de varredura pode ajudar a determinar onde as agulhas devem ser inseridas.

• Cirurgia

A cirurgia só deve ser adotada quando todas as terapias não operatórias falharam. (nível de evidência 4) O tratamento conservador da MP é eficaz em mais de 90% dos pacientes, mas pacientes com dor grave e persistente, apesar do tratamento conservador adequado, devem considerar tratamento cirúrgico. (nível de evidência 4)
Duas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para curar a PM. (nível de evidência 4)
– Descompressão (também conhecida como neurólise): um procedimento no qual o nervo é liberado do tecido circundante.
– Neurectomia: um pequeno segmento do nervo é excisado na sua passagem através do ligamento inguinal. (nível de evidência 4)

Neurectomia elimina os sintomas positivos mas deixa uma mancha de dormência na coxa ântero-lateral que geralmente diminui de tamanho com o tempo e é muitas vezes reservada para pacientes com MP de longa duração, especialmente para aqueles que falharam na descompressão precoce. (nível de evidência 4)
O alívio da dor com sucesso é significativamente maior com a neurectomia do que com a neurólise. (nível de evidência 4)

Administração da Terapia Física

• Kinesio-Taping

Estudos piloto em escala real afirmam que o Kinesio-Taping deve ser parte da terapia em pacientes com MP. O Kinesio-Taping reduziria os sintomas experimentados por um paciente. Os mecanismos fisiológicos exactos são ainda desconhecidos. Este método é hipotético para ajudar a aumentar o fluxo linfático e vascular, diminuir a dor, melhorar a função muscular normal, aumentar a propriocepção e ajudar a corrigir possíveis desalinhamentos articulares. Apesar dos benefícios hipotéticos, a evidência atual é insuficiente para a MP. Futuros ensaios randomizados controlados por placebo são necessários. (nível de evidência 5)

• Acupuntura

Os benefícios da Acupuntura como uma intervenção (por exemplo, agulhamento e copping) para a MP tem sido demonstrado em ensaios clínicos. A literatura disponível sugere que a Acupunctura pode ser eficaz no tratamento da MP. Entretanto, os mecanismos fisiológicos exatos ainda estão sendo investigados. Mais investigação é necessária. (nível de evidência 5)

• Estimulação Transcutânea de Nervo Elétrico

Estimulação Transcutânea de Nervo Elétrico (TENS ou TNS) é eficaz no tratamento de neuropatia periférica dolorosa como a MP. (Nível de evidência 1a) Sugere-se que a TENS ativa mecanismos centrais para fornecer analgesia. A TENS de baixa freqüência ativa μ- receptores de opióides na medula espinhal e tronco cerebral, enquanto a TENS de alta freqüência produz seu efeito através de receptores de opióides δ-. (nível de evidência 1a)

• Técnicas de neuroestimulação

Técnicas de neuroestimulação incluindo estimulação magnética transcraniana (TMS) e estimulação elétrica cortical (CES), estimulação da medula espinhal (SCS) e estimulação cerebral profunda (DBS) também foram encontradas eficazes no tratamento da dor neuropática como MP. (nível de evidência 1a)

• Exercício

Exercitar durante apenas 30 minutos por dia em pelo menos três ou quatro dias por semana irá ajudá-lo no tratamento da dor crónica, aumentando: (nível de evidência 5)

-Muscle Strength
-Endurance
-Stabilidade nas articulações
-Flexibilidade nos músculos e articulações

Exemplos possíveis de exercícios de treino são:
1. Exercício aeróbico (Nível de evidência 5)
-Tomar uma caminhada rápida (fora ou dentro de uma esteira)
-Tomar uma aula de aeróbica de baixo impacto
-Swim ou fazer exercícios aeróbicos aquáticos
-Bicicleta estacionária dentro de casa
2 Exercício de flexibilidade (Alongamento) (Nível de evidência 5) Isto inclui exercício contra o aumento da resistência, uso de pesos e exercício isométrico. Os alongamentos nervosos podem reduzir o aperto nos nervos e também ajudar a aliviar a dor que está associada aos nervos apertados. (Nível de evidência 5)

3 Exercício de treino de força (Nível de evidência 5)
Programas de treino de músculos (usando um dispositivo de resistência à pressão linear) podem melhorar a força muscular inspiratória e modular a função autonómica em pacientes com DAN (neuropatia diabética autonómica). (Nível de evidência 1B)

4 Exercício de equilíbrio (Nível de evidência 5)
Programas que incorporam treinamento de equilíbrio multissensorial têm potencial para induzir respostas adaptativas no sistema neuromuscular que melhoram o controle postural, o equilíbrio e a capacidade funcional das mulheres. O treinamento usando BOSU pode ajudar a melhorar o equilíbrio estático e a capacidade funcional das mulheres. (Nível de Evidência 2B)

• Terapia laser de baixo nível (LLLT)

De acordo com as pesquisas disponíveis, a LLLT tem efeitos positivos no controle da analgesia para dor neuropática, mas são necessários mais estudos com alto rigor científico a fim de definir protocolos de tratamento que otimizem a ação da LLLT na dor neuropática. (nível de evidência 4)

• Perda de peso em pacientes obesos

Fisioterapeutas visam promover o controle de peso bem sucedido e melhorar a saúde geral, aumentando adequadamente os níveis de atividade física dos pacientes. Suas avaliações são realizadas para estabelecer os níveis atuais de atividade dos pacientes e quaisquer barreiras que o paciente tenha para aumentar sua atividade. Os fisioterapeutas oferecem então um plano de tratamento destinado a enfrentar essas barreiras e a promover a atividade ideal para o paciente. (nível de evidência 5)

• Terapia manual

Existem alguns estudos de caso relativos à MP utilizando a terapia manual. As técnicas utilizadas nestes estudos são: Técnicas_Ativas_Ativas (ART), mobilização/manipulação para a pélvis, terapia miofascial para o reto femoral e iliopsoas, massagem de fricção transversal do ligamento inguinal, exercícios de alongamento para a musculatura do quadril e pélvica e exercícios de estabilização do núcleo pélvico/abdominal. De acordo com as evidências disponíveis, estas intervenções podem ser eficazes e seguras no alívio dos sintomas da MP. Mais pesquisas de alta qualidade são necessárias para avaliar estas opções terapêuticas. Há um estudo de Terret citando um caso em que o tratamento quiroprático manual do quadril e da pélvis resultou em MP. (nível de evidência 4)

Key Research

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP é também conhecida como neuralgia Bernhardt-Roth ou LFCN. É causada por um dano ao nervus cutaneus femoris lateralis. O diagnóstico é feito através de uma história coerente e exame físico. A MP é tratada principalmente por fisioterapeutas usando TENS. Todas as outras técnicas de tratamento como KT, Acupunctura, LLT e Terapia Manual carecem de forte evidência científica e necessitam de mais investigação. Além do uso de TENS, os fisioterapeutas também podem tratar as causas da MP aumentando o nível de atividade dos pacientes que sofrem de obesidade.

Referências serão automaticamente adicionadas aqui, veja o tutorial de adição de referências.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. “Tratamento para a meralgia paraestésica”. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Anatomical variations of the lombar plexus: a descriptive anatomy study with proposed clinical implications. J Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/106698109791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoma osteóide das crianças hipin. Clin Orthop. 1975;106:41–7.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: estratégias de diagnóstico e manejo. Medicina da dor. 2007; 8(8): 669-677. (nível de evidência 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal, e Jacob Patijn. “Meralgia paresthetica: estratégias de diagnóstico e manejo”. Medicina da Dor 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (nível de evidência 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George, e Suranjan Bhattacharji. “Depósito secundário maligno na crista ilíaca disfarçado de meralgia parestésica”. Arquivos de medicina física e reabilitação 78,9 (1997): 1010-1011
9. 9,0 9,1 9,2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radiculopatia. Obtido em 11 05, 2016, em medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Neuropatia Femoral. Recuperado 11 05, 2016, deHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- disfunção#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, e Alfred Kloet. “Comparação da eficácia offckLR fckLRdiferentes tratamentos cirúrgicos para meralgia parestésica”: Resultados de um estudo prospectivo observacional e protocolo para um ensaio controlado aleatório.” Neurologia clínica e neurocirurgia 134 (2015): 7-11.