Abstract
Objectivo. Para confirmar a segurança e viabilidade da inserção do stent duplo J sob anestesia local e para avaliar o efeito da explicação detalhada e da observação da inserção do stent duplo J na experiência de dor de pacientes do sexo masculino. Material e Métodos. Oitenta homens consentidos, aleatorizados e divididos prospectivamente no grupo A, que tiveram permissão para observar a inserção da endoprótese de duplo J, e grupo B, não foram observados. Todas as inserções de stents de DJ foram feitas por urologista sénior na sala de urologia cirúrgica, com ou sem orientação de fluoroscopia. No final do procedimento, foram documentados os sinais vitais e a duração do procedimento e foi pedido aos pacientes que preenchessem uma escala de dor analógica visual (EVA) não marcada de 100 mm assim que o cirurgião saísse da sala de cirurgia. Resultados. A idade média de todo o grupo de estudo foi de 38,8 anos; a maioria dos pacientes teve a inserção de stent de DJ para pedra ureteriana obstruída, com resultados sem intercorrências. A pressão arterial sistólica pós-procedimento e a dor média com VAS mostraram diferença estatisticamente significante entre os grupos A e B. Conclusão. A inserção de stent de DJ sob anestesia local é um procedimento seguro e viável. Recomendamos a auto-observação e explicação detalhada aos pacientes que foram submetidos à inserção de stents de DJ para reduzir a dor e ansiedade associadas ao procedimento.
1. Introdução
A inserção de stents uretéricos de duplo J (DJ) sob anestesia geral (AG) é um procedimento mais frequente no trabalho diário do nosso departamento de urologia. Além disso, esta tendência da prática será em detrimento da disponibilidade de camas de internamento e de pessoal dependente.
A moderna inserção do stent ureterico duplo J cistoscópico foi descrita pela primeira vez em 1978, que era tradicionalmente realizada sob anestesia geral em pacientes internados.
A confiança na AG para este procedimento em situações agudas pode atrasar o tempo para a colocação do stent, dependendo da disponibilidade de pessoal e recursos.
Além disso, a AG não está sem limitações e riscos, especialmente em obesos, idosos ou portadores de comorbidades cardiovasculares. Trauma das vias aéreas, inchaço, paralisia da corda vocal, broncoespasmo, aspiração e morte por intubação inadequada são complicações relatadas da intubação endotraqueal.
Apesar do avanço no campo da endourologia, os estudos descrevendo a segurança e viabilidade da inserção do stent de DJ sob anestesia local são poucos e não avaliaram a experiência de dor .
O conceito de distração usando música, explicação detalhada e visualização do procedimento durante endoscopias não é novo.
É usado para reduzir a dor e ansiedade durante a operação minimamente invasiva, por exemplo, broncoscopia, colonoscopia, colposcopia e cistoscopia .
Recentemente, foram publicados cinco estudos controlados randomizados sobre os efeitos na dor de pacientes que assistiam ao procedimento de cistoscopia. Soomro et al., Patel et al. e Clements et al. observaram uma redução no nível de dor no grupo de pacientes que puderam ver o seu procedimento. Contradizendo esses achados, Cornel et al. e Kesari et al. não encontraram diferença no nível de dor e ansiedade entre dois grupos .
Pain é um sentimento subjetivo; entretanto, ele pode ser medido indiretamente usando escala visual analógica (EVA) e alterações autonômicas como taquicardia, hipertensão, lacrimação e diaforese que podem ser sinais estabelecidos de dor ou analgesia inadequada.
Os objetivos deste estudo são confirmar a segurança e viabilidade da inserção do stent de DJ sob anestesia local (LA) e avaliar o efeito da explicação detalhada e observação da inserção do stent de DJ no nível de experiência de dor em pacientes do sexo masculino, usando escala visual analógica (EVA) e alterações dos sinais vitais (freqüência de pulso, pressão arterial sistólica e diastólica) antes e depois do procedimento.
AVA é uma linha horizontal de 100 mm que pode ser usada para quantificar a dor em escala contínua de 0 a 10. É fácil de usar e requer pouca linguagem escrita.
2. Materiais e Métodos
Este estudo foi realizado em um departamento de urologia de um hospital-escola após obter a aprovação de um comitê de ética.
Durante um período de seis meses, de janeiro a julho de 2012, foram incluídos neste estudo todos os homens acima de 18 anos de idade que freqüentaram a clínica de doença do cálculo urinário e têm indicações de inserção de Dj (dor renal intratável ou cólica ureteriana, febre e piúria, grau de hidronefrose moderado a severo, litotripsia com onda de choque pré-externa – pedra ERWL-renal mais de 2 cm, e anúria devido ao cálculo urinário).
Critérios de exclusão foram história de cistoscopia prévia, evidência clínica de restrição uretral, doença psiquiátrica, incapacidade de compreender o procedimento ou os questionários, obstrução da saída vesical, troca de stents e paciente solicitando anestesia geral.
Todos os stents uretéricos de DJ foram inseridos como medida temporária enquanto aguardavam pelo tratamento definitivo 4-6 semanas depois, de acordo com a disponibilidade da sala de operação.
Oitenta sujeitos com consentimento foram randomizados por sorteio para observar ou não a inserção de seus stents de DJ.
Foram agrupados no grupo A (aqueles pacientes que deveriam ver seu procedimento) e no grupo B (aqueles pacientes que não tinham permissão para ver seu procedimento).
Todos os pacientes receberam uma breve explicação do médico responsável sobre o procedimento no ambulatório e, em seguida, foram admitidos no hospital como caso de dia.
Para o grupo A, foi colocado um monitor de vídeo para que tanto o paciente quanto o urologista cirúrgico pudessem ver o procedimento. Para o grupo B, o monitor foi posicionado para que apenas o cirurgião cirúrgico pudesse visualizar o procedimento e não o paciente.
O procedimento foi realizado na sala de cirurgia urológica em posição de litotomia por um urologista sênior com ou sem orientação fluoroscópica, onde a posição do stent de DJ foi verificada no pós-operatório por raio-X renal, ureter e vesical (raio KUB-X).
Uma linha venosa periférica foi fixada e antibiótico profilático intravenoso foi administrado.
Após posicionamento do paciente e esfregamento com solução de iodo povidona e dreno padrão, 2% do gel de lidocaína foi instilado na uretra.
O stent DJ foi inserido em todos os sujeitos de forma padronizada com cistoscópio rígido 20 F storz com lente de 30 graus com resultados favoráveis e não há complicações intra ou pós-operatórias.
Pressão de pulso pré-procedimento do paciente, pressão arterial sistólica e diastólica e tempo de procedimento foram registrados.
Imediatamente após a saída do urologista da sala de cirurgia, um médico oficial que estava cego aos detalhes do estudo coletou dados sobre os sinais vitais e pediu aos pacientes para registrar sua experiência de dor usando uma EVA não marcada de 100 mm.
Classificamos a dor como leve, moderada e grave. Nenhuma dor foi definida como escore 0, dor leve como escore 1-3, dor moderada como escore 4-7 e dor intensa como escore 8-10,
Todos os pacientes foram informados sobre as possíveis consequências infecciosas do procedimento e tiveram acesso imediato ao aconselhamento telefônico ou à internação hospitalar, se necessário.
Estatística descritiva foi usada para resumir os resultados. O teste qui-quadrado foi usado para verificar a relação entre as categorias de dor e os tipos de grupo de pacientes. Foram usados testes independentes para determinar as diferenças médias no nível de dor e mudanças de sinais vitais pré e pós-procedimento entre os dois grupos. Finalmente, foram utilizados testes pareados para a avaliação das diferenças médias entre os sinais vitais pré e pós-procedimento de cada grupo. Neste estudo, um teste com valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Tabela 1 demonstra que a média de idade dos pacientes foi de 38,8 anos. A duração média do procedimento foi de minutos. O número de pacientes que tiveram inserção de DJ para pedra ureteriana foi de 46 (57,5%) do total de casos, pedras renais em 21 casos (26,25%), seguido da anúria 13 casos (16,3%).
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Usando uma escala de 0-10, o escore médio de dor (desvio padrão) na EVA foi encontrado como . Em termos de categoria, 14 (17,5%) pacientes não sentiram dor durante o procedimento. Por outro lado, 27 (33,8%) dos pacientes apresentaram dor leve, 28 (35%) pacientes apresentaram dor moderada, e apenas 11 (13,8%) apresentaram dor severa. Foi realizado um teste de qui-quadrado para determinar se existe uma relação entre as categorias de dor e os tipos de grupo de pacientes. O teste do qui-quadrado produz um valor = 0,000 < 0,05, implicando que as categorias de dor experimentadas pelos pacientes têm uma associação com o grupo ao qual pertencem.
Para confirmar esses achados, realizamos um teste – independente para determinar se a média dos sinais vitais pré e pós-procedimento é significativamente diferente para os grupos A e B. O teste – independente também foi feito para verificar a diferença significativa na idade média e na duração do procedimento.
Tabela 2 mostra os resultados dos testes. Note que qualquer teste com o valor > 0,05 indica que o -teste não é estatisticamente significativo.
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| *Um valor < 0.05 é considerado estatisticamente significativo. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Observamos na Tabela 2 que a idade média e a duração do procedimento não foram muito diferentes para os dois grupos. A freqüência de pulso e a pressão arterial sistólica e diastólica antes dos procedimentos também foram comparáveis para ambos os grupos de pacientes.
Porém, a pressão arterial sistólica após o procedimento e a dor média com o uso da EVA são estatisticamente e significativamente diferentes (com valor < 0,05). Esses achados confirmam que os pacientes que puderam visualizar o procedimento apresentam menos dor quando comparados aos que não visualizaram o procedimento. A pontuação média de dor dos pacientes do grupo B (que não puderam ver os procedimentos) é quase quatro vezes maior do que a pontuação média de dor do grupo A (que viu os procedimentos).
Quatorze pacientes do grupo A não sentiram dor alguma, em comparação com nenhum paciente do grupo B.
A maioria dos pacientes do grupo B sentiu dor moderada, mas a maioria do grupo A sentiu apenas dor leve.
Dez pacientes do grupo B sentiram dor intensa, em comparação com apenas um paciente do grupo A.
A tabela 2 mostra que a maioria dos pacientes do grupo B, que não observaram os procedimentos, estavam em categorias de dor severa e moderada. Em contraste, a maioria dos pacientes do grupo A, que não observaram os procedimentos, estavam nas categorias de dor leve ou nenhuma dor.
As tabelas 3 e 4 apresentam resultados de análise para comparar os meios de alteração dos sinais vitais antes e depois dos procedimentos para cada grupo A e grupo B, respectivamente.
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| *Um valor < 0,05 é considerado estatisticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||
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| *Um valor < 0.05 é considerado estatisticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||
De um modo geral, notamos que para ambos os grupos, o sinal vital significa após o procedimento que é maior do que o sinal vital significa antes dos procedimentos. Para o grupo B, a média da pressão arterial sistólica e diastólica aumenta após o pós-procedimento. Os resultados dos testes pareados confirmam o aumento significativo das médias da pressão arterial sistólica e diastólica, mas sem aumento significativo das pulsações. Entretanto, para o grupo A, apenas a pressão arterial diastólica média é significativamente maior após o pós-procedimento.
4. Discussão
Demandas em leito de internação limitado e recursos auxiliares, teatro operacional, economia de dinheiro e tempo estão aumentando e qualquer oportunidade de reduzir essas demandas com o uso de procedimentos ambulatoriais é sempre interessante.
O stent DJ é geralmente inserido na sala de cirurgia com ou sem orientação fluoroscópica, usando cistoscopia flexível ou rígida, ambos bem tolerados e sem diferença significativa nos resultados relatados por Sivalingam et al. .
Anestesia local ou geral ainda é um tema de discussão; apesar de uma taxa mais alta de efeitos colaterais do que LA ou anestesia regional, a anestesia geral continua sendo a técnica anestésica mais comumente usada para cirurgia ambulatorial .
Pain durante a cistoscopia pode ser influenciada pelo tipo, volume, tempo e temperatura do lubrificante utilizado, visualização e explicação detalhada do procedimento .
No entanto nenhum destes estudos foi bem sucedido em alterar a dor e ansiedade durante a cistoscopia.
Mais Cornel et al. demonstraram em seu estudo que a história da cistoscopia é improvável que afete a experiência da dor durante o procedimento .
Estudos publicados anteriormente não demonstraram nenhum efeito da observação da cistoscopia sobre a dor. No lado oposto, outros estudos demonstraram que a visualização do procedimento tem efeito sobre a experiência de dor dos pacientes, pois a dor foi medida pela EVA .
Todos os estudos publicados anteriormente testaram a dor durante o diagnóstico, acompanharam a cistoscopia e o procedimento terapêutico menor (remoção de DJ), e avaliaram a viabilidade da inserção do stent de DJ em LA como tópico separado. Para nosso melhor conhecimento, este trabalho avaliou a viabilidade da inserção de stents de DJ sob LA e testou o efeito da explicação detalhada e do monitoramento em tempo real por vídeo do procedimento sobre a experiência da dor como um assunto.
Escala analógica visual (EVA) é uma ferramenta válida com boa resposta e aceitabilidade; tem sido amplamente utilizada na literatura médica.
A EVA pode ser usada clinicamente para medir a dor, náusea, fadiga e qualidade do sono, sem diferença clínica significativa entre a gravidade da dor e a pontuação de dor na EVA.
Nosso estudo mostra que pacientes que tiveram a chance de ver os procedimentos experimentam menos dor em comparação com aqueles que não tiveram.
Por outro lado, acreditamos que os pacientes do grupo A apresentaram dor moderada e intensa, já que a melhora na diminuição da dor desse grupo pode não ser possível devido à ansiedade mínima geral, de acordo com os achados de Kobayashi et al. .
Overtudo, há um aumento nos meios dos sinais vitais após o procedimento, mas parece que o grupo B teve um aumento mais significativo se comparado ao grupo A.
Além disso, houve diferença estatisticamente significativa na pressão arterial sistólica pós-procedimento entre os grupos; entretanto, essas alterações na pressão arterial podem ser insignificantes do ponto de vista clínico, já que Soomro et al. relataram que pequenas alterações nos sinais vitais podem estar relacionadas a outros fatores além do desconforto relacionado ao procedimento .
5. Em Conclusion
A inserção do stent DJ sob anestesia local é segura e viável. Recomendamos a auto-observação e explicação detalhada aos pacientes que foram submetidos à inserção de stents de DJ para reduzir a dor e ansiedade associadas ao procedimento.