ARTIGO DE AVALIAÇÃO
Gestão das hérnias paraestomais
Sergio Eduardo Alonso Araujo; Victor Edmond Seid; Fábio Guilherme Caserta Marysael de Campos; Sergio Carlos Nahas; Ivan Cecconello
Correspondência
ABSTRACT
INTRODUÇÃO: A hérnia paraestomal representa uma complicação tardia de praticamente todo o estoma intestinal. As manifestações clínicas variam desde um simples problema cosmético até o estrangulamento do conteúdo da hérnia. O grau de incapacidade produzido pela hérnia é variável. Existe uma ampla gama de procedimentos utilizando ou não material protético de diferente especificidade e resultados controversos.
METHODS: Foi realizada uma revisão bibliográfica nos sites PubMed, BIREME, SciELO com os títulos hérnias paraestomais, cirurgia, hérnia, colostomia e ileostomia. Foram selecionados principalmente estudos com aplicação de técnicas cirúrgicas e somados à experiência clínica dos autores.
CONCLUSÃO: Apesar das várias técnicas e dispositivos disponíveis para o manuseio das hérnias paraestomais, não existe um método ideal que possa ser recomendado para todos os casos. Assim, uma análise cuidadosa dos fatores de risco pode escolher a melhor opção de tratamento que deve ser feita de forma individualizada para cada caso.
Chefe: Hérnias paraestomais. Tratamento cirúrgico. Hérnia. Colostomia. Ileostomia.
INTRODUÇÃO
Hérnia paraestomal representa uma complicação tardia do estoma intestinal sendo virtualmente inevitável10. As manifestações clínicas variam desde um simples problema cosmético até o estrangulamento do conteúdo da hérnia. O grau de incapacidade produzido pela hérnia é variável. Não apenas a dor e as alterações cosméticas representam aspectos importantes, mas especialmente a possibilidade de sujeira resultante da dificuldade de instalação do dispositivo coletor ou impossibilidade de irrigação resultam em limitação significativa da função social. A reparação cirúrgica pode ser complicada porque muitas técnicas cirúrgicas foram descritas e muitas vezes podem ter uma recorrência como resultado de um erro na execução ou na opção cirúrgica. Mais recentemente, as técnicas de reparo direto sem malha e as técnicas de implementação foram substituídas por uma prótese aberta e laparoscopicamente feita. O uso de próteses para reparo certamente levou a melhorias nos resultados cirúrgicos, mas a ocorrência de recidiva está localizada acima do desejável. Esta última impressão é o motor das tentativas de prevenir sua ocorrência através do uso profilático de próteses no momento da construção do estoma.
Hérnia paraestomal é um tipo de hérnia incisional que ocorre no local do estoma7. Representa a complicação mais comum associada à produção do estoma intestinal.
A dificuldade de estimar sua incidência está ligada à indefinição do conceito, à variabilidade na duração do acompanhamento pós-operatório e também está associada ao fato de que em muitos casos a hérnia não produz sintomas ou prejudica as atividades diárias21,41. Outro fator que resulta em imprecisão significativa ao estimar sua incidência está associado ao tipo de estoma, terminal ou em loop. Outra incerteza é o conceito de que, em muitos casos, existe uma fraqueza do abdome, não uma hérnia verdadeira26,
A incidência varia significativamente e precisa ser determinada prospectivamente. Estima-se que ocorra entre 1,8% e 28,3% dos pacientes com ileostomias terminais, entre zero e 6,2% das ileostomias em loop, entre 12% e 48% das colostomias e entre zero e 30% dos pacientes com colostomia em loop5. Pilgrim et al.29 recentemente publicaram estudo prospectivo em 90 pacientes e observaram ocorrência de hérnia paraestomal em 33% dos casos.
Existem classificações baseadas na localização do conteúdo exteriorizado e também no tipo de conteúdo do saco herniário, se omentum ou intestino delgado. Mas a praticidade destas classificações é limitada.
METHODS
A revisão da literatura foi realizada nos sites PubMed, BIREME, SciELO, com os títulos hérnias paraestomais, cirurgia, hérnia, colostomia e ileostomia. Foram selecionados principalmente estudos relacionados às técnicas cirúrgicas e acrescentada a experiência clínica dos autores.
Fotos clínicos e etiologia
Muitos pacientes são assintomáticos. A manifestação clínica mais comum é a presença de abaulamento na região do estoma com ou sem dor, localizada ou difusa nas costas. O inchaço e as náuseas são comuns. O encarceramento é a complicação que deve ser evitada. Assim como para outras hérnias da parede abdominal ântero-lateral, estima-se que para aquelas de pescoço estreito e associadas a baixa fraqueza muscular no local, o risco de prisão pode ser aumentado.
A causa ainda está em debate. Para as hérnias que ocorrem logo após a construção do estoma, o erro técnico parece ser o fator causal. Assim, a criação de um defeito aponeurotico excessivamente grande ou a não-exteriorização do estoma através do reto abdominal são os erros técnicos mais comuns. Quanto às hérnias que ocorrem tardiamente, vários factores parecem estar envolvidos. Dentre eles destacam-se9,29 operação urgente, infecção, obesidade (mais especificamente circunferência da cintura maior que 100 cm)9, doença pulmonar obstrutiva crônica e idade.
Muitos estudos têm demonstrado que o tamanho do defeito aponeurotico a ser criado durante a exteriorização da alça intestinal não deve ser maior que 2,5 cm e 3,0 cm, ileostomias e colostomias. Permanece, no entanto, em debate se a criação de uma via subperitoneal pode evitar a ocorrência da hérnia. Entre os fatores associados à técnica cirúrgica, a localização e o tamanho da derivação também parece ser de particular importância. Pilgrim et al.29, em um estudo prospectivo, constataram que para cada aumento de 1 mm no tamanho do defeito criado cirurgicamente, o risco de desenvolvimento de hérnias aumenta em 10%. Quanto maior a abertura, maior é a força tangencial que tende a afastar as bordas do estoma resultando em hérnia. Esta observação das forças de tração na parede abdominal ajuda a explicar a menor incidência de hérnias após as ileostomias26,
Indicações e opções de tratamento cirúrgico
Em geral, entende-se que as hérnias paraestomais não produzem sintomas e não devem ser operadas.
As indicações mais comuns para cirurgia incluem dor, estrangulamento ou obstrução intestinal (operação de emergência), ulceração da pele, fístula, obstrução intestinal recorrente, dificuldade na fixação do dispositivo coletor, dificuldades na aparência cosmética.
Aplicações múltiplas para corrigi-las têm sido relatadas com resultados variáveis de complicações e recidivas. Parece que a escolha do tratamento cirúrgico deve ser individualizada a fim de oferecer menor morbidade associada à resolução do conjunto de sinais e sintomas que levaram à indicação da operação.
Reparo direto sem prótese
Primeiro descrito em 1965 por Thorlakson40, é realizado por uma incisão peristomal a cerca de 5 cm da transição mucocutânea. O estoma e o saco herniário são dissecados, a bolsa é seca e procede à reparação directa dos defeitos aponeuroticos por pontos de sutura não absorvíveis. A recorrência associada a esta reparação situa-se entre 46% e 100%3,6.
É uma opção simples e deve ser utilizada em casos de hérnias precoces. Nessas situações, é provável que a fraqueza aponeurotica nas proximidades do estoma seja mínima e, portanto, não há necessidade do uso de prótese, uma vez que as complicações infecciosas relacionadas a ela são difíceis de tratar e requerem sua remoção1. O uso da malha não representa risco zero de recidiva. A noção de que nenhum reparo deve ser feito sem reforço por prótese biológica ou sintética ganhou a preferência da maioria dos cirurgiões.
Transposição do estoma
Histórico, a abordagem mais comum para o tratamento das hérnias foi a transposição paraestomal ou a recolocação do estoma. Consiste em realizar a laparotomia e colocar o segmento intestinal em uma nova localização da parede abdominal anterior. Além disso, procede à reparação do local onde o estoma estava originalmente localizado. Parece haver mais desvantagens do que vantagens para esta opção cirúrgica. As desvantagens desta abordagem são: relaparotomia (que pode levar à hérnia incisional); criação de um novo local de estoma que poderia acomodar uma nova hérnia; possibilidade de falha do local de reparo que abrigou a colostomia.
A transposição é tecnicamente superior ao reparo sem considerar a ocorrência de recidiva, mas ao custo do aumento da morbidade6. Em geral, a transposição do estoma é preferível quando há recidiva após a correção direta com uma prótese ou quando a hérnia está associada a complicações infecciosas locais paraestomais que impedem o uso de próteses, como fístulas.
Reparação direta com próteses
Hopkins e Trent parecem ter sido os pioneiros na tentativa de correção direta de hérnias paraestomais com o uso de próteses. Usado tanto para a malha marlex17. O que parece ter sido adiado por décadas o uso de material de prótese sintética não absorvível, foi a observação de complicações infecciosas como fístulas em regiões contaminadas28. Entretanto, a alta taxa de recorrência observada após a reparação sem malha, assim como o conhecimento da existência de distúrbios na formação e composição do colágeno associado às hérnias paraestomais estimulou o uso de malhas.
Os princípios de reparação sem tensão também são aplicados nestas hérnias com o uso de malhas. As técnicas de reparo com implantes podem ser realizadas com ou sem laparotomia. Para as técnicas sem laparotomia, a incisão na pele e tecidos subcutâneos pode ser realizada no estoma ou perto dele. A prótese pode ser colocada acima da aponeurotica (técnica onlay) ou abaixo, préperitoneal (técnica sublayer). Finalmente, as operações podem ser realizadas laparoscopicamente.
Para realizar as operações com próteses superficiais (onlay), está atualmente defendendo uma incisão distante do local do estoma. Se houver incisão prévia de laparotomia, ela pode ser utilizada. Através da incisão, a aponeurose, o defeito e o saco herniário são dissecados. O defeito é reparado sem tensão. Apesar da erosão produzida pelo cólon exteriorizado ser rara, a opção é suturar a borda da malha até a aponeurose aproximadamente 5 mm fora da margem do defeito da aponeurose sem deixar a malha em contato com o estoma. A drenagem da abertura do espaço subcutâneo é realizada com tubo de vácuo em sistema fechado e parece ajudar a prevenir a formação do seroma. Estes autores, via de regra, não praticam a sutura do segmento intestinal exteriorizado até as bordas. Rosin e Bonardi32 defendem a realização de uma incisão peristomal a cerca de 2 cm da transição mucocutânea. Leslie23 uma incisão em forma de L distante 10 cm do local do estoma com uma incisão compreendendo parte da incisão da laparotomia anterior e Tekki et al.38 advogam a realização de uma incisão semicircular.
As técnicas com colocação superficial da malha (na aponeurose) ganham a preferência da maioria dos cirurgiões, pois evitam a laparotomia como demonstrado pela análise da Tabela 1. Não há estudos comparando as diversas opções de posicionamento da malha. Portanto, é difícil estabelecer a superioridade de uma técnica em relação a outra. A colocação da malha em camada préperitoneal (subcamada) requer maior dissecção peristomal e parece estar associada ao aumento do risco de complicações infecciosas. A ocorrência de recidiva após a reparação direta da malha está entre 0% e 26%.
Reparação laparoscópica
O primeiro tratamento cirúrgico laparoscópico de hérnia paraestomal foi publicado em 1998 por Porcheron30. Após lise das aderências e redução parcial do conteúdo do saco herniário, os autores reforçaram o defeito aponeurotico e aplicaram prótese de PTFE (politetrafluoretileno), fixada com o grampeador.
Os resultados a longo prazo com o uso de próteses para a reparação laparoscópica da hérnia ainda não são conhecidos, mas os resultados imediatos de morbidade, dor e complicações infecciosas parecem reduzidos com o uso da laparoscopia. Não há evidências de que a recidiva seja diferente da observada após a reparação por laparotomia. A incidência de recidiva após a reparação laparoscópica é estimada entre 0% e 40% (Tabela 2)
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Persiste a controvérsia sobre a extensão da dissecção do saco e como fixar a malha na posição intraperitoneal com o auxílio de grampos, pontos ou suturas passadas através da parede abdominal. Outra técnica variável diz respeito à colocação da malha. Na opção da Voitk modificada por Sugarbaker40, a prótese não precisa ser cortada e pode cobrir o defeito da hérnia de forma semelhante à descrita na abordagem aberta36. A prótese é aplicada diretamente contra o defeito da hérnia e “comprime” o cólon contra a parede.
Na técnica de keyhole (ou buraco de fechadura), a prótese é aberta radialmente no centro removendo um círculo (já existem próteses comercialmente disponíveis nesta configuração). O cólon é envolvido pelo defeito na prótese e é fixado à aponeurose15. Em ambas as técnicas, a malha deve ser ajustada para superar o defeito circunferencialmente em pelo menos 5 cm.
Extrapolando os resultados obtidos com o manejo das hérnias incisionais, até o momento, o acesso parece ser melhor indicado por vídeo em hérnias menores. O efeito cosmético resultante da reparação laparoscópica de hérnias grandes parece inferior ao obtido com o procedimento aberto, apesar da menor morbilidade associada à laparoscopia.
Até agora, pode-se dizer que os resultados do tratamento laparoscópico das hérnias paraestomais são, até certo ponto, decepcionantes. Por exemplo, a série de Hansson et al.14, uma das mais importantes da literatura. Compreendeu 55 pacientes (45 primeiros tratamentos e 10 recorrentes) operados por laparoscopia usando a técnica de keyhole, difundida pelo próprio autor, quando a prótese é fenestrada e ajustável a cada paciente. Após um seguimento médio de 36 meses, a recidiva foi de 37%. Este resultado levou os autores a concluir que a taxa de recidiva para este tipo de reparo laparoscópico é “inaceitavelmente alta” e que a solução estaria ligada ao desenvolvimento de uma malha menos distensível e menos propensa a fraturas.
Num estudo comparativo na Mayo Clinic e publicado por McLemore et al.27, 39 pacientes submetidos ao reparo convencional de hérnia paraestomal foram comparados a 19 submetidos ao reparo laparoscópico. O tempo operatório foi maior para as operações realizadas por vídeo, mas a duração da internação e a incidência de complicações infecciosas foi semelhante para ambos os grupos, indicando não haver vantagem imediata associada à reparação laparoscópica.
Uso de bioprótese
Proteses biológicas receberam este nome porque são obtidas de um tecido e processadas para uso médico. Não são sintéticas e não estão totalmente definidas na sua composição e há uma variação significativa entre as técnicas utilizadas na sua fabricação. As principais diferenças resultam da esterilização, desativação viral e reticulação química que estes materiais são submetidos. Entretanto, o denominador comum é que todas essas próteses tentam aproveitar a cicatrização que ocorre em associação com a integração do material biológico ao tecido hospedeiro em diferentes graus. Outras razões para a grande atração que as próteses entre os cirurgiões são os resultados das complicações das próteses sintéticas quando utilizadas em locais contaminados ou quando justapostas com segmentos com fístula intestinal e risco de erosão.
Foi dito que, além da cirurgia laparoscópica, as últimas novidades no manejo das hérnias paraestomais é o uso de substitutos das malhas biológicas20. Isto não é exactamente verdade. Como discutido abaixo, a experiência dos autores com a reparação de hérnias paraestomais, a prótese de pericárdio bovino foi utilizada em 13 pacientes para reparo direto. Outra suposição equivocada de alguns autores é que materiais biológicos podem custar milhares de dólares, o que certamente não é o caso das próteses de pericárdio.
A avaliação do sucesso do uso de próteses para a reparação destas hérnias é determinada pelo pequeno número de casos relatados na literatura. Na publicação com o maior número de recidivas ocorreu em 15% dos pacientes após sete meses37. Ellis publicou, em 201011, os resultados em 20 pacientes com próteses usando a submucosa do intestino delgado (SIS – small intestinal submucosa) colocadas na posição intraperitoneal, conforme proposto por Sugarbaker36. Não houve infecções pós-operatórias e nenhuma prótese teve que ser removida. Observou-se recidiva em dois (9%) pacientes após 18 meses de seguimento.
Existem evidências de que as próteses são eficazes para a reparação da hérnia paraestomal. Permanece aberta, entretanto, se forem superiores às próteses sintéticas. Provavelmente, se disponíveis, seu uso deve ser preferido em situações de contaminação ou sem necessidade de contato direto com o intestino.
Resultados dos autores deste trabalho
Entre 1990 e 2005, 22 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de hérnias paraestomais no Serviço de Cirurgia do Cólon e Retais do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil (48). Todos os pacientes tiveram colostomia como resultado da amputação abdominoperatória do reto. Em 15 (68%) pacientes, a correção da hérnia foi feita por reparo direto com malha de pericárdio bovino em 13 e em dois nenhum. Nos outros sete (32%) pacientes, foi escolhida a transposição. Após 50 meses de seguimento mediano, foi encontrada recidiva em três (13,6%) após 16 meses da operação.
Prevenção
Embora os enormes problemas e a significativa falta de evidências científicas de boa qualidade sobre o manejo das hérnias parestomais, só recentemente a possibilidade de preveni-las ganhou a atenção da comunidade médica. Talvez por ser uma preocupação mais recente, a qualidade da evidência disponível é boa e é representada por dois ensaios randomizados.
Em 2004, Janes et al.19 submeteram os pacientes a serem operados com a construção da colostomia definitiva à randomização: com ou sem colocação de uma malha na posição subaponeurotica (subcamada). Vinte e sete se juntaram a cada grupo. Após 28 meses de seguimento, não ocorreram casos de infecção, fístula ou dor. Foi utilizado para a malha mista de polipropileno e material absorvível. Após um ano, foram identificadas recidivas em 8/18 pacientes que foram submetidos a reparo sem malha e 0/16 com a malha. Os mesmos autores18 reavaliaram seus resultados após cinco anos. Vinte e um pacientes que foram submetidos à colostomia convencional estavam vivos e 17 tinham hérnia paraestomal. Entre os 15 pacientes operados e disponíveis para avaliação, a hérnia foi diagnosticada em dois.
As evidências científicas sobre a eficácia da colocação de prótese subaponeurotica preventiva em pacientes submetidos à colostomia final vieram da experiência publicada por Serra-Aracil et al.33. Estes autores avaliaram clinicamente, por tomografia computadorizada e cegamento, 27 pacientes randomizados para colostomia final convencional e 27 colostomias subaponeuroticas randomizadas. Após 29 meses de seguimento, a avaliação clínica identificou hérnia em 11/27 (40,7%) pacientes submetidos à colostomia convencional e 4/27 (14,8%) à colostomia de malha (p = 0,03). A tomografia identificada em 14/27 (44,4%) e 6/27 (22,2%) respectivamente, p = 0,08 a presença de hérnia.
Talvez seja uma boa idéia realizar a colocação profilática da malha se não todos os pacientes, pelo menos naqueles com risco de hérnia paraestomal submetida a estoma definitivo, uma vez que esta prática é segura e eficaz.
CONCLUSÕES
Apesar das várias técnicas e meios disponíveis para o cirurgião lidar com as hérnias paraestomais, não há um método ideal que possa ser recomendado para todos os casos. Assim, uma análise cuidadosa dos fatores de risco pode ajudar o cirurgião a escolher a melhor opção de tratamento que deve ser individualizada para cada caso.
1. Aldridge, AJ, Simson, JN. Erosão e perfuração do cólon por malha sintética numa hérnia de paracolostomia recorrente. Hérnia 2001; 5:110.
2. Alexandre JH, Bouillot JL. Hérnia paracolostomal: Reparação com o uso de uma prótese Dacron. Mundo J Surg. 1993;17:680.
3. Allen-Mersh TG, Thomson JP. Tratamento cirúrgico das complicações da colostomia. Br J Surg. 1988;75:416-8.
4. Berger D, Bientzle M. Reparação laparoscópica de hérnias parastomais: Uma experiência de um único cirurgião em 66 pacientes. Dis Colon Rectum. 2007;50:1668.
5. Carne, PWG, Robertson, GM, Frizelle, FA. Hérnia parastomal. Br J Surg 2003; 90:784.
6. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Tratamento cirúrgico da hérnia parastomal complicando as colostomias sigmóides. Dis Colon Rectum. 2001;44:266-70.
7. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY. Tratamento cirúrgico da hérnia parastomal complicando as colostomias sigmóides. Dis Colon Rectum. 2001;44:266.
9. De Raet, J, Delvaux, G, Haentjens, P, et al. A circunferência da cintura é um fator de risco independente para o desenvolvimento de hérnia parastomal após colostomia permanente. Dis Colon Rectum 2008; 51:1806.
10. De Ruiter P, Bijnen AB. Prótese reforçada com anéis para hérnia paracolostomica. Int J Colorect Dis. 1992;7:132.
11. de Ruiter, P, Bijnen, AB. Reparação local bem sucedida da hérnia paracolostomítica com um dispositivo protético recentemente desenvolvido. Int J colorectal Dis 1992; 7:132.
12. Ellis CN, resultados a curto prazo com o uso de bipróteses para o manejo de hérnias paraestomais. Dis Colon Rectum 2010; 53: 279.
13. Guzmán-Valdivia G, Guerrero TS, Laurrabaquio HV. Parastomal hérnia-reparação usando malha e uma técnica aberta.World J Surg. 2008;32:465-70.
14. Hansson BM, Bleichrodt RP, De HI. O reparo laparoscópico de hérnia parastomal utilizando uma técnica de keyhole resulta em uma alta taxa de recorrência. Surg Endosc. 2009; 23: 1456.
15. Hansson BM, De HI, Bleichrodt RP. A reparação laparoscópica da hérnia parastomal é viável e segura: Resultados iniciais de um estudo clínico prospectivo, incluindo 55 pacientes consecutivos. Surg Endosc. 2007;21:989.
16. Hansson BM, Van Nieuwenhoven EJ, Bleichrodt RP. Nova técnica promissora no reparo de hérnia parastomal. Surg Endosc. 2003;17:1789.
17. Hofstetter WL, Vukasin P, Ortega AE, Anthone G, Beart Jr RW. Nova técnica para reparação de hérnias de paracolostomia. Dis Colon Rectum. 1998;41:1054.
18. Hopkins TB, Trento A. Reparação da hérnia ileal parastomal de laço com malha de marlex. J Urol. 1982;128:811-2.
19. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Prevenir hérnia parastomal com malha protética: seguimento de 5 anos de estudo aleatório. Mundo J Surg 2009; 33:118.
20. Jänes, A, Cengiz, Y, Israelsson, LA. Ensaio clínico randomizado do uso de uma malha protética para prevenir a hérnia parastomal. Br J Surg 2004; 91:280.
21. Kish, KJ, Buinewicz, BR, Morris, JB. Matriz dérmica acelular (AlloDerm): novo material na reparação das hérnias do local do estoma. Am Surg 2005; 71:1047.
22. Kronborg, O, Kramhoft, J, Backer, O, et al. Complicações tardias após operações para câncer de reto e ânus. Dis Colon Rectum 1974; 17:750.
23. LeBlanc KA, Bellanger DE, Whitaker JM, Hausmann MG. Reparação laparoscópica de hérnia parastomal. Hérnia. 2005;9:140.
24. Leslie D. A hérnia parastomal. Surg Clin North Am. 1984;64: 407.
25. Longman RJ, Thomson WH. Reparação da hérnia parastomal – uma modificação de segurança. Dis. Dis. colorectal. 2005;7:29.
26. Mancini GJ, McClusky III DA, Khaitan L, Goldenberg EA, Heniford BT, Novitsky YW, et al. Reparação laparoscópica de hérnias parastomais através de uma técnica de malha sem malha. Surg Endosc. 2007;21:1487
27. Martin, L, Foster, G. Hérnia parastomal. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:81.
28. McLemore EC, Harold KL, Efron JE, Laxa BU, Young-Fadok TM, Heppell JP. Hérnia parastomal: resultado a curto prazo após reparos laparoscópicos e convencionais. Surg Innov. 2007 14(3):199.
29. Moore TC, Siderys H. A utilização de plásticos maleáveis na reparação de defeitos da parede abdominal. Ann Surg. 1955;142:973-9.
30. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audito f parastomal hérnia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum 2010; 53: 71.
31. Porcheron J, Payan B, Balique JG. Reparação da hérnia paracolosto-mal por laparoscopia. Surg Endosc. 1998;12:1281.
32. Rieger N, Moore J, Hewett P, Lee S, Stephens J. Reparação de hérnia parastomal. Colorectal Dis. 2004;6:203.
33. Colofónia JD, Bonardi RA. Reparo de hérnia paracolostomia com malha de Marlex: Uma nova técnica. Dis Colon Rectum. 1977;20: 299.
34. Serra-Aracil, X, Bombardo-Junca, J, Moreno-Matias, J, et al. Ensaio aleatório, controlado e prospectivo do uso de uma malha para prevenir hérnia parastomal. Ann Surg 2009; 249:583.
35. Steele, SR, Lee P, Martin MJ, et al. A reparação da hérnia parastomal com malha de polipropileno é segura? Am J Surg 2003; 185:436.
36. Stelzner S, Hellmich G, Ludwig K. Reparação de hérnias paracolostomais com uma malha protética na posição intraperitoneal onlay: Técnica de Sugarbaker modificada. Dis Colon Rectum. 2004;47:185.
37. Sugarbaker, PSH. Abordagem peritoneal da reparação da malha protética de hérnias paraostomizadas. Ann Surg 1985; 201:344.
38. Taner, T, Cima, RR, Larson, DW, et al. The use of human acellular dermal matrix for parastomal hernia repair in patients with inflammatory intestel disease: a novel technique to repair fascial defects. Dis Colon Rectum 2009; 52:349.
39. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Reparação de hérnia parastomal: Técnica de thorlakson modificada, reforçada por malha de polipropileno. Dis Colon Rectum. 1999;42:1505.
40. Thorlakson RH. Técnica de reparação de hérnias associadas a estomas do cólon. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:347.
41. Voitk, A. técnica simples para a reparação de hérnias paracolostomias laparoscópicas. Dis Colon Rectum 2000; 43:1451.
42. Whittaker, M, Goligher, JC. Uma comparação dos resultados das técnicas extraperitoneais e intraperitoneais para a construção de colostomias ilíacas terminais. Dis Colon Rectum 1976; 19:342.