CORINNE LEWIS: Pro lidi žijící v chudobě může být návštěva lékaře velkým utrpením a neuvěřitelně stresujícím zážitkem. Jedna pacientka, která se mi vybaví, musela ten den odvolat ze své – ze své práce. Takže ona si ten den nevydělala žádné peníze, které by normálně měla, protože neměla placené volno z práce. Musela si pak zařídit hlídání dětí, což bylo neuvěřitelně drahé a něco, co neměla naplánované ve svém týdenním rozpočtu.
A když se pak skutečně dostala k lékaři, čekala v čekárně 30 minut jen na to, aby se dostala k lékaři. A když pak konečně vešla do ordinace, lékař s ní strávil pět minut. A neřešila všechny své obavy a měla pocit, jako by ji hnali ze dveří.
Zanechalo to v ní pocit: „Proč jsem si vzala tolik volna z práce a utratila peníze za péči o dítě, jen abych šla a strávila pět minut s lékařem?“
Poté nám řekla, že si chtěla promluvit o svých obavách týkajících se duševního zdraví, a když to udělala, lékař jí skutečně řekl: „Nevím: „Dobře, tady máte, napíšu vám recept“. A ona na to: „Vy mě vlastně neslyšíte a nemluvíte se mnou. Já tyhle recepty nemůžu brát, protože jsem také střízlivá a nejsem schopná brát tyhle léky.“
SHANOOR SEERVAI: Ahoj všem. Vítejte u pořadu Dávka. To byla moje spolupracovnice Corinne Lewisová, která se zde v Commonwealth Fund zabývá výzkumem, jak zlepšit fungování systému poskytování zdravotní péče pro lidi, kteří ji skutečně využívají. Corinne nám právě vyprávěla příběh o jedné osobě, která žije v chudobě, a o tom, jaké to pro ni bylo, když šla ke svému lékaři.
Ve skutečnosti jsme verzi tohoto příběhu slyšeli znovu a znovu ve fokusních skupinách s více než stovkou pacientů s nízkými příjmy. A v podstatě všichni říkali, že nemají pocit, že by na ně jejich lékaři měli dostatek času.
Corinne, díky, že jste se ke mně připojila v pořadu.
CORINNE LEWISOVÁ: Je skvělé, že jsem tady.
SHANOOR SEERVAI: Takže, Corinne a já pracujeme na tomto projektu už asi rok a půl a opravdu se snažíme vyprávět příběhy prostřednictvím hlasů samotných pacientů, jaké to je žít v chudobě, jaké to je, když onemocní, jak se snaží zůstat zdraví.
CORINNE LEWIS: Nemůžu uvěřit, že už je to tak dlouho. Myslím, že díky rozhovorům s pacienty vyplavalo na povrch tolik různých věcí a problémů – takže jsme mluvili třeba o čase, o nákladech na samotnou návštěvu lékaře. Problémy s duševním zdravím. Stres. Prostě mám pocit, že je toho tolik, co bychom k tomuto tématu mohli říct.
A pak jsme také dělali ohniskové skupiny s poskytovateli primární péče, kteří pracují s lidmi žijícími v chudobě. Ale o tom můžeme mluvit později.
SHANOOR SEERVAI: Kde lidé získají pojištění, pokud mají nízký příjem a pravděpodobně nemají zaměstnání, které by jim ho poskytovalo?
CORINNE LEWIS: Takže, program Medicaid je hlavním poskytovatelem pojištění pro lidi s nízkými příjmy. Takže pro lidi, kteří jsou na 138 procentech federální úrovně chudoby – takže to ve skutečnosti znamená asi 29 000 dolarů ročně pro tříčlennou rodinu –
SHANOOR SEERVAI: To není moc peněz.
CORINNE LEWIS: Vůbec ne moc peněz. A to ve státech, které rozšířily Medicaid. Ve státech, které Medicaid nerozšířily, je to ještě méně. Takže to vychází na 175 dolarů týdně pro tříčlennou rodinu.
SHANOOR SEERVAI: Když se nad tím zamyslíte, tak 175 dolarů vlastně stojí potraviny pro rodinu na týden. A tak pokud je to tak málo peněz, které musíte vydělávat, abyste dostali Medicaid, jste v podstatě schopni pokrýt pouze jídlo. A to ani nebereme v úvahu nájemné, služby a všechny ostatní náklady, když se snažíme vyjít s penězi.
CORINNE LEWIS: Aha. Přesně tak.
Někteří lidé mají možnost koupit si pojištění na trhu, ale to je často opravdu, opravdu drahé.
SHANOOR SEERVAI: Neexistují způsoby, jak mohou lidé získat dotace na nákup pojištění na trhu? Obamacare marketplaces?
CORINNE LEWISOVÁ: Ano, existují dotace. Ale i s dotacemi je zdravotní pojištění – nákup zdravotního pojištění na individuálním trhu opravdu, opravdu drahý a pro lidi s nízkými příjmy může být opravdu obtížný.
SHANOOR SEERVAI: A co to znamená pro užívání léků?
CORINNE LEWISOVÁ: Ano. Takže to je obrovský problém. Vzpomínám si, že jsem slyšela od – od pacientů ve fokusních skupinách, že, víte, jeden člověk řekl, že jeden z jejich léků na jeden měsíc – jedna lahvička, která jim vydržela jeden měsíc – stál 1500 dolarů. A on říkal: „To si nemůžu dovolit. Já prostě nemůžu. Takže já prostě – já ty léky neberu.“
SHANOOR SEERVAI: Pojďme trochu ustoupit od věci. Proč se zaměřujeme na pacienty s nízkými příjmy?
CORINNE LEWISOVÁ: Opravdu jsme se chtěli zaměřit na lidi s nízkými příjmy, protože v této zemi existují obrovské zdravotní rozdíly podle příjmů. Existuje výzkum Raje Chettyho, ekonoma, který ukazuje, že 1 % nejbohatších Američanů bude v tuto chvíli žít o 10 až 15 let déle než 1 % nejnižších Američanů. A co je na tomto problému opravdu, opravdu šokující, je to, že lidé s nízkými příjmy mají mnohem větší pravděpodobnost zdravotních problémů. Ale také je u nich mnohem pravděpodobnější, že budou mít špatný přístup k péči a její špatnou kvalitu.
Chtěli jsme si tedy při přemýšlení o tomto problému vyslechnout názory lidí, kterých se přímo dotýká. Myslím, že při práci na zdravotní politice se často stává, že lidé, kterých se problémy skutečně týkají, nejsou vždy u jednacího stolu. Takže jsme je chtěli opravdu, víte, dostat ke stolu a vyslechnout si od nich jejich slova – co by podle vás napravilo zdravotní péči v této zemi?
SHANOOR SEERVAI: A když jsme tím procházeli a snažili se skutečně naslouchat tomu, co lidé říkají – co je něco, co vás zaujalo?
CORINNE LEWIS: Myslím, že věc, která mě zaujala nejvíce, je otázka důvěry. Mnoho pacientů s nízkými příjmy, se kterými jsme mluvili, vyprávělo příběhy podobné tomu, který jsem právě vyprávěla. Často se jednalo o lidi barevné pleti, kteří se cítili být diskriminováni ze strany svého poskytovatele. Často měli pocit, že se s nimi zachází jinak, protože jsou pojištěni v rámci programu Medicaid.
A pak také jen ten problém, že jdou k lékaři a mají pětiminutovou návštěvu. A chci říct, že si vzpomínám na svůj vlastní život, když jdu k poskytovateli primární péče, mám jakoby pětiminutovou návštěvu u lékaře. A oni mají připravený notebook a připojují do něj všechny informace. A pro lidi s nízkými příjmy, když mají vlastně jako všechny ty překážky, aby se vlastně dostali do dveří – nemají opravdu pocit, že návštěva lékaře vyřeší jejich problém nebo je uzdraví.
A vzpomínám si, víte, jedna pacientka vyprávěla takový příběh, že když byla v ordinaci, tak jí lékař řekl: „Podívejte se na vaši anamnézu. Víte, měla jste problém se zneužíváním návykových látek a máte cukrovku, protože máte nadváhu a nejíte zdravě.“ A tak jsem se na to podívala. A ona říkala: „Bylo to tak hrubé, že jsem se cítila jako úplně – cítila jsem se odsuzovaná.“
SHANOOR SEERVAI: Jo. Chci navázat na to, co jste říkala o tom, že to bylo hrubé. Protože to je – když jsem si prohlížel přepisy našich rozhovorů a pak jsem se vlastně vrátil a znovu kontaktoval některé z těch lidí, abych se jich podrobněji zeptal na jejich zkušenosti. A opravdu mě zarazilo, že – a to by mělo být zřejmé: lidé to cítí, když jsou nerespektováni.
A vzpomínám si, jak mi jedna žena řekla – žije v chudé čtvrti v L. A. A říkala: „Já – já nemůžu vzít své děti hrát si ven, kde bydlíme. Musíme jít do jiné čtvrti. Protože tam, kde bydlíme, je na ulicích rozbité sklo. Všude je špína. Neustále se tam vloupávají auta. Lidé tam berou drogy.“ Tohle si pamatuji, protože mi to zůstalo v paměti. Řekla: „Je to proto, že jsme na dně totemu.“
A tenhle nedostatek důstojnosti, to není něco, na co bychom mohli, víte, ukázat prstem a říct: „Tak tohle je problém zdravotního systému.“ Tohle je problém zdravotního systému. Je to prostě o tom, jak se k lidem chováte.
CORINNE LEWISOVÁ: Rozhodně.
SHANOOR SEERVAIOVÁ: Další věc, která se objevila – a vy jste ji nadnesla -, je otázka diskriminace. Vlastně nám po jednom z posledních dílů pořadu The Dose napsal posluchač. A říkal, že je míšenec a že se cítí nejlépe, když je jeho poskytovatelem barevný člověk.
CORINNE LEWISOVÁ: Je zajímavé, že jste dostali tento e-mail od posluchače. Protože ve skutečnosti existuje výzkum, který to potvrzuje. Barevní lidé mají často pocit, že mají kvalitnější péči a jsou s ní spokojenější, pokud je jejich lékař barevný. Myslím, že to je – je to velký problém. A víte, když máte zkušenost s poskytovatelem a máte pocit, že jste diskriminováni, protože jste barevný člověk, jako – ten vztah je okamžitě přerušen.
A myslím, že mezi barevnými lidmi existuje historická nedůvěra, pokud jde o systém zdravotní péče.
SHANOOR SEERVAI: A to je tedy zkušenost v systému zdravotní péče. A rozhodně bychom o tom dnes měli mluvit. Protože spousta – spousta zdraví lidí souvisí s věcmi, které se dějí mimo ordinaci lékaře. A konkrétně mám na mysli ženu, se kterou jsem dělala rozhovor a která žije v Queensu. A její syn pracuje jako tesař.
Říkala, že má zvláštní pracovní dobu. Takže se jako, víte, pohybuje pozdě v noci s taškou nářadí. A v jeho čtvrti ho pravidelně zastavuje policie. Nikdy nedostal pokutu za rychlost. Nikdy nedošlo k žádnému dopravnímu přestupku. Ale ona mi řekla: „Od chvíle, kdy odejde, až do chvíle, kdy se vrátí domů, nemůžu dýchat.“
Je to černoška. Takže víme, že barevní lidé – a zejména Afroameričané – mají velmi hluboce zakořeněný strach z orgánů činných v trestním řízení. Takový stres – jako že si to vybírá obrovskou daň na vašem těle. A to nemusí nutně mít – jako, že váš lékař to nemůže napravit, že?
CORINNE LEWIS: Uh-huh. Stres může mít opravdu obrovský dopad na vaše fyzické zdraví, ale samozřejmě také na vaše duševní zdraví. A co mi přišlo opravdu zarážející, je to, že spousta lidí žijících v chudobě, se kterými jsme mluvili ve fokusních skupinách, hovořila o tomto problému – „V mé komunitě jsou opravdu, ale opravdu rozšířené problémy s duševním zdravím, ale je tu také stigma, a my o tom nemluvíme. A nemluvíme o tom s našimi lékaři.“
SHANOOR SEERVAI: Takže vaše obavy o duševní zdraví pravděpodobně zhoršuje stres, se kterým musíte žít. Jaké stresy zažívají lidé žijící v chudobě? Co se objevilo?“
CORINNE LEWISOVÁ: Myslím, že v první řadě je trápí to, jak vyjít s penězi. Žít od výplaty k výplatě, mít na bydlení. Možnost sehnat a dovolit si zdravé a výživné jídlo pro sebe a pro své děti. Být schopni, víte, prostě platit každodenní účty a šetřit na horší časy a tak podobně.“
SHANOOR SEERVAI: Pojďme tedy nyní mluvit o tom, co řekli lékaři, se kterými jsme dělali rozhovor. Jaké jsou jejich zkušenosti s péčí o lidi, kteří se potýkají se všemi těmito stresy, aby prostě přežili?
CORINNE LEWISOVÁ: Ano. Takže – poté, co jsme udělali ohniskové skupiny s pacienty s nízkými příjmy – jsme si uvědomili, že opravdu potřebujeme jít a promluvit si s poskytovateli primární péče. Lidé, kteří mají poskytovatele primární péče, to je osoba, kterou navštěvujete opravdu dlouhou dobu. Měla by to být taková kontinuální, komplexní, koordinovaná péče.
Takže jsme udělali fokusní skupiny s lékaři primární péče, kteří ordinují v komunitách, kde je hodně pacientů s nízkými příjmy.
A co jsme slyšeli, byla – tato otázka času. Což se zcela shodovalo s tím, co jsme slyšeli od pacientů s nízkými příjmy. Že, víte, „můj lékař je u vás pět minut a pak odejde“. Lékaři to vědí. A byli z toho opravdu, opravdu naštvaní. Protože tito lidé – víte, šli do primární péče, protože chtěli trávit čas s pacienty. Primární péče je tradičně tou praxí v medicíně, kde se s lidmi opravdu seznámíte. Víte. Jste v neděli v obchodě s potravinami a vidíte své pacienty. Jste součástí komunity. Takže se cítili opravdu, opravdu rozervaní, upřímně řečeno, tím, že mají ty finanční tlaky, že musí s pacientem strávit pět minut.
SHANOOR SEERVAI: Jaké jsou finanční tlaky, které tyto lékaře nutí k tomu, aby se svými pacienty trávili jen pět minut?
CORINNE LEWISOVÁ: Takže poskytovatelé primární péče jsou obvykle hrazeni nebo placeni pojišťovnami za návštěvu. Takže pokaždé, když navštíví pacienta, dostanou platbu. Také – když se setkáváte s mnoha pacienty s nízkými příjmy, kteří jsou obvykle hrazeni z programu Medicaid nebo si platí z vlastní kapsy podle nějaké klouzavé stupnice, bývají – tyto platby bývají – bývají nižší.
SHANOOR SEERVAI: Dobře.
CORINNE LEWIS: Takže úhrada za primární péči z programu Medicaid je nižší, než by platila například soukromá pojišťovna. V průběhu času se také úhrady Medicaid za primární péči ve skutečnosti snížily. Takže poskytovatelé primární péče, kteří navštěvují hodně pacientů s nízkými příjmy, opravdu jen proto, aby se uživili a dosáhli svého výsledku, musí navštěvovat mnohem více a více pacientů.
SHANOOR SEERVAI: Jak tento problém obejdou?
CORINNE LEWISOVÁ: Ano. Spousta poskytovatelů, se kterými jsme mluvili, říkala, že jsou na telefonu prakticky 24 hodin denně, 7 dní v týdnu.
SHANOOR SEERVAI: Páni.
CORINNE LEWIS: Takže dávají svým pacientům – to platí zejména ve venkovských komunitách, jak jsem zjistila, protože jsou – pokud jde o poskytovatele primární péče v dané komunitě, jsou to oni. Víte, nikdo jiný v okolí není. Buď oni, nebo nemocnice. Takže vlastně mluvili o tom, že pacientům dávají číslo svého mobilního telefonu.
A vzpomínám si, že jeden lékař řekl: „To byl nejúčinnější způsob, jak udržet pacienty mimo pohotovost. Je prostě dát jim svůj mobilní telefon a říct: „Zavolejte mi kdykoli“. Ano.
SHANOOR SEERVAI: Problémy by stejně neměly eskalovat na úroveň pohotovosti, že? V ideálním případě byste měli být schopni pravidelně navštěvovat svého lékaře, kde se váš malý kašel nezmění v horečku 105 stupňů a vy pak musíte jít na pohotovost.
CORINNE LEWIS: Správně. Lidé s nízkými příjmy, kteří nechodí k lékaři, protože si to buď nemohou dovolit, nebo se obávají, že dostanou nějaký překvapivý účet za lékařskou péči, nebo nedůvěřují lékaři primární péče – často pak jen čekají, až se jejich zdravotní problém vystupňuje do té míry, že musí jít na pohotovost.
Takže mnoho lidí, zejména nepojištěných, chodí za péčí na pohotovost. Což je obrovský problém a vede to k vyšším nákladům v systému zdravotní péče. Takže primární péče je opravdu důležitá pro prevenci takovýchto událostí a pro zajištění toho, aby lidé byli zdraví a nedostali se do bodu, kdy by museli jít na pohotovost.
SHANOOR SEERVAI: Pojďme se bavit o lékařích ve venkovských komunitách. Protože s několika z nich jsem také dělal rozhovor. A jeden z nich, který je v malém městě v Arizoně a slouží spoustě lidí žijících v chudobě v tomto městě, ale také slouží lidem, kteří žijí v indiánské rezervaci, která je vzdálená asi hodinu cesty. A říká, že tito lidé cestují hodinu na každou stranu, jen aby se k ní dostali. Ale protože je jediným lékařem primární péče v tomto regionu, dělají to.
CORINNE LEWIS: Zajímavé bylo slyšet od poskytovatelů zejména to, že vědí, že doprava je pro jejich pacienty velkým problémem. Ale prostě nevědí, jak to vyřešit. Nevědí, co mohou udělat kromě toho, že řeknou: „Tady je číslo mého mobilu, zavolejte mi a můžeme se pokusit to vyřešit.“
SHANOOR SEERVAI: Jeden z poskytovatelů, se kterým jsem mluvila, řekl, že někdy dá svým pacientům 20 dolarů na – když řeknou: „Nemáme peníze na benzín,“ tak jim prostě dá 20 dolarů. Ale to není vůbec udržitelné.
CORINNE LEWISOVÁ: Ano. Ne, to je neuvěřitelné, ale rozhodně to není systémové řešení.
SHANOOR SEERVAI: Jaká jsou některá řešení, na která můžeme začít poukazovat, když už máme pohled jak lidí, kteří zdravotní systém využívají, tak jejich lékařů?
CORINNE LEWIS: Aha. Takže si myslím, že Medicaid hraje při řešení některých z těchto problémů obrovskou roli. Takže zřejmá věc je, že Medicaid by mohl více proplácet primární péči. To by znamenalo, že by poskytovatelé měli trochu volnosti, aby mohli trávit více času se svými pacienty, místo toho, aby, víte, přijímali další a další a další pacienty.
Myslím si, že další věc je, že poskytovatelé se prostě musí chovat k lidem s respektem. Uznat, že je to problém, že pacienti s nízkými příjmy se takto cítí, a snažit se se svými pacienty lépe komunikovat.
SHANOOR SEERVAI: Mám pocit, že se to snadněji řekne, než udělá.
CORINNE LEWIS: Je to – je to snadnější říct, než udělat. Ale myslím, že existují způsoby, jak – přinejmenším vzdělávání by se dalo zlepšit a školení by se dalo zlepšit.
SHANOOR SEERVAI: Takže dva lékaři, které jsem měl před několika týdny v pořadu The Dose, mluvili o věcech, které se učí na lékařské fakultě, a pak o věcech, které se na lékařské fakultě neučí. A jeden z nich nadhodil otázku nákladů. A ona řekla: „Víte, my jsme vlastně nebyli vyškoleni, abychom s pacienty mluvili o nákladech. A je to něco, co opakovaně pozoruje, jaký pocit stigmatu mají moji pacienti, když si jdou vyplnit recept a zjistí, že si to nemohou dovolit.“
Takže teď dělá to, že se snaží na to upozornit, dopředu.
CORINNE LEWISOVÁ: Rozhodně. Myslím, že by bylo opravdu, opravdu užitečné, kdyby poskytovatelé byli transparentnější ohledně nákladů a cítili se pohodlně, když o tom s pacienty prostě mluví. Ale dokonce bych řekla – samotné náklady pro lidi s nízkými příjmy v systému zdravotní péče jsou obrovským problémem. Nemělo by se stávat, že si pacient nemůže naplnit léky, protože si je nemůže dovolit.
Takže snížení nákladů z kapes, spoluúčasti, pro pacienty s nízkými příjmy je podle mě opravdu důležité. A rozšíření přístupu k cenově dostupnému pojištění, aby lidé, víte, měli prostředky na získání péče, kterou potřebují, je také opravdu důležité.
Rozšíření péče ve státech, které ji ještě nerozšířily, by určitě pomohlo lidem s nízkými příjmy žijícím v těchto státech, kteří si právě teď zdravotní péči prostě nemohou dovolit.
SHANOOR SEERVAI: Když se vrátíme k tomu prvnímu příběhu, který jste mi vyprávěl. Měli jsme tu osobu, která se obávala o své duševní zdraví. Šla ke svému lékaři. Měla pocit, že není vyslyšena, a dostala recept, který nemohla vyplnit, a nakonec si zaplatila někoho, kdo se staral o její dítě.
Jak se v tomto rozhovoru opakovaně objevilo, to prostě zní jako nejhorší možná zkušenost, kterou můžete mít, když jdete ke svému lékaři. Co jsme se dozvěděli o tom, jak by tato zkušenost mohla být jiná?
CORINNE LEWISOVÁ: Myslím, že podstata je v tom, že lidé žijící v chudobě chtějí a potřebují lepší péči. A jejich lékaři také skutečně chtějí pomoci tyto problémy řešit. Nechtějí, aby si jejich pacienti nemohli dovolit péči nebo aby jim nedůvěřovali a měli pocit, že ordinace lékaře je místo, kam se chodí, když je vám špatně.
Takže možnost mluvit s lidmi přímo a vyslechnout si názory pacientů a poskytovatelů mi ukázala, že je opravdu důležité zapojit do své práce lidi, kterých se vaše práce přímo dotýká. A že pacienti a poskytovatelé opravdu musí začít mluvit mezi sebou a musí mluvit i s námi, jako s lidmi zapojenými do politických diskusí.
SHANOOR SEERVAI: Když jsme začali vytvářet tento podcast, chtěli jsme poskytnout nové způsoby přemýšlení o některých složitých otázkách ve zdravotnictví. Daří se nám to? Dejte nám vědět, co si o tom myslíte. Zanechte nám hodnocení v iTunes nebo ve své oblíbené podcastové aplikaci.
Jsou témata ve zdravotnictví, o kterých chcete vědět více? Pošlete nám e-mail. Naše adresa je .