Umělé protržení plodových obalů, známé také jako prasknutí plodové vody nebo amniotomie, je běžnou praxí na mnoha porodnických odděleních po celém světě. Někde je považována za rutinní, zatímco jinde se používá k urychlení prodlouženého porodu.
Nejnovější výzkumy však naznačují, že tato praxe přináší matce poměrně malý užitek a může jí potenciálně uškodit. Jak by tedy měly porodní asistentky k tomuto postupu přistupovat?
Co je umělé protržení plodových obalů (ARM)?
Umělé protržení plodových obalů (ARM) během časného porodu je jedním z nejčastěji prováděných postupů v porodnické praxi. Blány jsou během vaginálního vyšetření propíchnuty háčkem s dlouhou rukojetí ve tvaru háčku, čímž dojde k uvolnění plodové vody.
Předpokládá se, že protržení blan uvolňuje chemické látky a hormony, které mohou stimulovat a urychlit kontrakce a následně zkrátit délku porodu (Smyth, Alldred a Markham 2007).
ARM se provádí také proto, aby bylo možné umístit elektrody na skalp plodu, pokud je vyžadováno zvýšené monitorování. Jedná se o jednoduchý zákrok, který se provádí, když je děložní hrdlo částečně rozšířené a vyprázdněné, přičemž plod je ve vertexové prezentaci s hlavičkou nebo jinou prezentující částí dobře přiloženou k děložnímu hrdlu, aby nedošlo k výhřezu pupečníku (Romm 2010).
Pro jistotu by měl zákrok vždy doprovázet monitoring plodu spolu s vyhodnocením barvy plodové vody, která by měla být čirá a bez zabarvení mekonia, protože to může indikovat potíže plodu.
Ačkoli má ARM potenciál urychlit porod, jedná se také o zákrok, který může způsobit výrazné zvýšení bolesti, protože hlavička dítěte po zbytek porodu tlačí přímo na děložní hrdlo (RCM 2012).
Zkracuje ARM spontánní porod?“
ARM je běžný postup porodní asistentky, který je často považován za rutinní součást aktivně vedeného porodu. Nedávný Cochraneův přehled však nedokázal vyvodit jednoznačné závěry o použití samotné amniotomie ke zkrácení porodu ve srovnání s ženami, kterým nebyl proveden žádný zákrok.
Některé důkazy naznačují, že kombinované použití amniotomie a intravenózního oxytocinu je účinnější než samotná amniotomie, nicméně bylo také zjištěno, že časná ruptura vaku blan je spojena se zvýšením počtu císařských řezů (Romm 2010).
V rozporu s těmito zjištěními však Smyth, Alldred a Markham (2007) naznačují, že amniotomie provedená na začátku porodu vede také k dřívějšímu dosažení plné dilatace děložního hrdla. Tyto výsledky jsou podle nich natolik povzbudivé, že je třeba provést další randomizované kontrolované studie srovnávající účinky časné i pozdní amniotomie na délku porodu.
Hiersch et al. (2014) uvádí, že elektrická aktivita myometria se po ARM významně zvyšuje a augmentace je nejúčinnější u žen s nižším indexem tělesné hmotnosti a počátečními nižšími bazálními děložními kontrakcemi.
Přestože jsou naznačeny některé výhody, přibývá důkazů, že časná ruptura membrán je spojena také s významnými riziky a nevýhodami. Podle Royal College of Midwives (2012) by se měla používat pouze v případě abnormálního postupu porodu.
Argument proti ARM
Na rozdíl od předchozích studií Storgaard a Uldbjerg (2009) zjistili, že ARM při hodnocení v pěti randomizovaných, kontrolovaných studiích nepřinesla žádný rozdíl v délce trvání první doby porodní.
Další studie, které hodnotily použití ARM u spontánního porodu, rovněž nezjistily žádné důkazy o zkrácení první doby porodní a dospěly k závěru, že rutinní amniotomie by neměla být doporučována jako součást standardního vedení porodu a péče o něj (Smyth, Markham a Dowswell 2013).
Podobně Royal College of Midwives (RCM 2012) v komentáři k nedávnému Cochranovu přehledu dospěla k závěru, že nejenže nebyl prokázán žádný statistický rozdíl v délce první doby porodní, ale amniotomie byla také spojena s možným zvýšeným rizikem císařského řezu.
Kromě zvýšené bolesti matky Romm (2010) upozorňuje na následující důležité rizikové faktory spojené s časným protržením plodových obalů:
- Intrauterinní infekce;
- Propad pupečníku a
- Přerušení okultní placenty nebo vasa previa s následným krvácením matky.
Porod se stává bolestivějším při ARM
Snad jedním z největších argumentů proti ARM je to, že matky uvádějí, že způsobuje větší bolestivost porodu. V rozsáhlé studii, kterou provedla organizace National Childbirth Trust a o níž informovala Royal College of Midwives (2012), bylo dotazováno 3000 žen. Výsledky byly jednoznačné – dvě třetiny žen uváděly, že se po protržení vaku blan zvýšila rychlost, síla a bolestivost kontrakcí.
Nejenže tyto ženy kontrakce hůře zvládaly, ale také potřebovaly více analgetik a měly pocit, že byla narušena fyziologie porodu, takže se cítily celkově méně spokojené se svým porodem (RCM 2012).
Změna zvyklostí a tradic
Překonání přitažlivosti zvyklostí a tradic může být náročné, pokud jde o změnu zavedených postupů. V případě amniotomie se mnozí výzkumníci vyjadřovali ke skutečnosti, že porodní asistentky se před provedením tohoto zákroku zřídkakdy ptaly matky na souhlas nebo v mnoha případech dokonce diskutovaly o tom, co se bude dít.
Tento nesouhlasný zásah je jedním z aspektů amniotomie, který by mohl a měl být změněn, a přestože se komunikační dovednosti v posledních letech obecně zlepšily, nyní se volá po tom, aby se amniotomie prováděla pouze s informovaným souhlasem.
Mnozí autoři opět upozorňují, že ve světle nejnovějších výzkumných poznatků by se o potenciálně negativních účincích amniotomie mělo otevřeně diskutovat a ženy by měly dostat čas na zvážení svých možností. Jinými slovy, žena by neměla být žádána o souhlas bezprostředně před vaginálním vyšetřením nebo během něj (RCM 2012).
Závěr
Je sice pravda, že ARM může vést k porodu, který je o něco kratší, než kdyby se membrány nechaly prasknout spontánně, ale ARM má také za následek větší bolest, což potenciálně vede k častějšímu používání epidurálů a vyššímu počtu císařských řezů.
Každý zásah, který zasahuje do schopnosti ženy zvládnout porod, má významné důsledky pro její fyzickou a psychickou pohodu, potenciálně u ní vyvolává pocit traumatu a snižuje její přirozené schopnosti zvládat porod.
To vedlo mnoho porodních asistentek k tomu, že pokud je to klinicky bezpečné, měly by se nejprve vyzkoušet jiné neškodné metody stimulace pomalého porodu, jako jsou změny polohy a pohyb, aby se předešlo nutnosti intenzivnějších postupů.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, ‚Does artificial rupturing of membranes in the active phase of labor enhance myometrial electrical activity?‘, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, viewed 16 May 2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, zobrazeno 17. května 2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health, Churchill Livingston, s. 398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Induce Or Wait? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, zobrazeno 17. května 2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, ‚Amniotomy for shortening spontaneous birth‘, Cochrane Database of Systematic Reviews, zobrazeno 17. května 2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, zobrazeno 17. května 2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, ‚The Use of Amniotomy to Shorten Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review“, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, viewed 17 May 2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/
.