Pochopení úhrady Medicaid

Medicaid je cenný program, který je určen k úhradě zdravotní péče pro osoby, které si ji nemohou dovolit samy. Pochopení procesu úhrady může být poněkud komplikované a díky našim dlouholetým zkušenostem jako společnosti zabývající se plánováním a poradenstvím v oblasti Medicaid bychom rádi toto téma prodiskutovali a osvětlili.

Způsob úhrady Medicaid závisí v závislosti na vašem státě na celé řadě faktorů, ale existuje několik kritérií, která zůstávají poměrně univerzální. Než však začneme diskutovat o procesech úhrady, je nezbytné, abychom dobře porozuměli různým modelům Medicaid:

• Model poplatků za služby

• Model řízené péče

Model poplatků za služby
Při modelu poplatků za služby (FFS) dostává každá služba určitou úhradu výměnou za poskytnuté služby. Sazby FFS jsou navrženy tak, aby platily lékařům pouze za péči, která byla jednotlivci konkrétně poskytnuta. Bohužel tato výměna není pro lékaře tak výhodná jako práce s pacienty, kteří mají soukromé pojištění. Tento způsob úhrady je v přímém protikladu k modelu řízené péče (viz níže).

• Které státy stále používají model FFS? V posledních několika desetiletích přešlo 38 států a District of Columbia u svých programů Medicaid na určitou formu řízené péče alespoň pro část svých státních programů. Dvanáct států tak nečiní, včetně Connecticutu, Vermontu a Oklahomy.

• Komu se model FFS líbí a komu ne? Vzhledem k tomu, že model Fee-for-Service proplácí faktury nemocnic nebo účty lékařů za položkové poplatky, motivuje poskytovatele zdravotní péče k provádění někdy zbytečných zákroků, protože platba závisí spíše na množství než na kvalitě péče.

  Pro pacienta to má určité výhody, protože není vázán na omezené množství péče: Jejich celková péče není řízena koordinátorem zdravotní péče jako v modelu řízené péče. Pojišťovny se proti těmto praktikám chrání stanovením limitů pro každého příjemce Medicaid. Jednotlivé státy zřejmě nemají tento systém příliš v lásce, protože je často dražší a celá zátěž zdravotní péče leží na jejich bedrech.

Model řízené péče

Díky zákonu o dostupné péči se stále více států obrací ke službám řízené péče s cílem řídit výdaje na Medicaid. Přibližně 70 % příjemců služeb Medicaid je v současné době zařazeno do systémů poskytování řízené péče Medicaid.

V rámci služeb řízené péče je pacient posuzován jako celek, nikoli prostřednictvím jednotlivých služeb. To znamená, že bez ohledu na to, jaké služby jednotlivec využívá, Medicaid vyplácí stejnou částku. Tato částka je pak rozdělena podle obdržených služeb. Pokud jednotlivec obdržel nízký počet služeb, poskytovatelé mohou za každou službu obdržet více peněz. Pokud obdržel vysoký počet služeb, poskytovatelé obdrží za každou službu méně peněz.

Tato platební strategie má zajistit, aby jednotlivci nedostávali lékařsky zbytečné služby a zároveň aby byla každému pacientovi poskytnuta kvalitní péče, kterou potřebuje. Existují však obavy, že pacienti nedostanou potřebné služby kvůli lékařům, kteří mají pocit, že překročili stávající platbu. Obvykle se tyto sazby určují podle počtu osob zařazených do systému, ale mohou být také upraveny podle takových faktorů, jako je ekonomický index Medicare (MEI) a státem stanovené míry úpravy inflace, které jsou pro Medicaid jedinečné.

• Co je ekonomický index Medicare a jak funguje? Ekonomický index Medicare (MEI) je míra inflace nákladů praxe, která byla vyvinuta v roce 1975 jako způsob odhadu ročních změn provozních nákladů a výše výdělků lékařů na základě inflace a nákladů na poskytování služeb.

• Komu tento systém vyhovuje a komu ne? Obecně jsou státy s tímto modelem spokojeny ze dvou důvodů. Za prvé – nyní platí zdravotnímu plánu „kapitovaný“ poplatek – paušální poplatek – což může výrazně snížit náklady. Za druhé – finanční riziko se tak přenáší ze státu na zdravotní plán, stejně jako odpovědnost za jednání s poskytovateli zdravotní péče.

  Již v devadesátých letech minulého století rozpoutal přechod od FFS k čisté kapitaci hněv pacientů i poskytovatelů zdravotní péče, protože motivoval lékaře k poskytování menšího počtu služeb bez ohledu na nemocnost. To nakonec vedlo k tomu, že se lékaři vyhýbali nejnákladnějším pacientům. Většina odborníků se však shoduje, že v modelu řízené péče je v systému méně mezer. Služby mohou být poskytovány mnohem většímu počtu potřebných osob, a to s mnohem větší efektivitou.

Úhrada služeb Medicaid

Pochopit systém Medicaid, odkud peníze pocházejí a jak z nich profituje každý jednotlivec, může být složité. Mnozí lékaři se rozhodnou s Medicaid nespolupracovat kvůli obtížnému vypořádání se s touto úhradou. Naštěstí je však mnoho lékařů ochotno vynaložit úsilí v zájmu pacientů, kteří to potřebují.

• Jak úhrada funguje? To závisí na modelu Medicaid, který daný stát používá. V případě modelu FFS obvykle program lékařské pomoci jednotlivých států platí poskytovatelům standardní sazbu za danou lékařskou službu. V rámci modelu řízené péče platí stát organizaci MCO (Managed Care Organization) kapitalizovanou sazbu – platbu za měsíc/člena – bez ohledu na obdržené služby. Tyto částky se mohou lišit od částek, které mohou lékaři a poskytovatelé zdravotní péče účtovat soukromým pojišťovnám nebo soukromým osobám.

  V některých případech mohou poskytovatelé požádat o „zvýšené“ sazby MA – tj. vyšší než standardní úhrady v závislosti na faktorech, jako je sazba FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) a některé další určující faktory.

• Jak funguje FMAP a jak jsou ovlivněny sazby MA? Program Medicaid je financován společně federální a státní vládou a federální vláda platí státům určité procento výdajů, které se nazývá FMAP. Sazby FMAP se v jednotlivých státech liší na základě kritérií, jako je příjem na obyvatele. V průměru činí federální podíl přibližně 57 %, ale pohybuje se od 50 % v bohatších státech až po 75 % ve státech s nižším příjmem na obyvatele – čím nižší je příjem státu na obyvatele, tím vyšší je federální sazba. Příkladem je Mississippi, kde sazba činí neuvěřitelných 75 %, zatímco v New Yorku, New Jersey, Connecticutu a mnoha dalších státech je to 50 %, což je minimální sazba FMAP. Jinými slovy, na každý 1 dolar ze státních prostředků vynaložených na Medicaid v New Yorku může stát čerpat 1 dolar z federálních odpovídajících prostředků, zatímco Mississippi může za stejný vynaložený 1 dolar získat přibližně 3 dolary. Poskytovatelé ve státech s vyššími sazbami FMAP mohou obecně očekávat lepší úhrady.

• Existují nějaké výjimky ze standardních sazeb FMAP? Ano, v určitých scénářích existují výjimky ze vzorce FMAP. Počínaje rokem 2014 zavedl zákon ACA zvýšené sazby FMAP pro služby poskytované osobám s příjmem do 138 % federální úrovně chudoby, které dříve nebyly hrazeny z programu Medicaid. Státy, které rozšiřují pokrytí Medicaid podle ACA, obdrží zvýšenou sazbu FMAP ve výši 100 % pro rozšiřující se populaci na období 2014-2016. To znamená, že v tomto období federální vláda hradí veškeré náklady na tyto nově oprávněné příjemce a poté se od roku 2020 sníží na 90 %! Tato zvýšená sazba se nebude lišit podle příjmu na obyvatele jako základní FMAP, takže tato dohoda je poměrně atraktivní pro státy jako v New Yorku a New Jersey i pro poskytovatele v těchto státech.

• Kolik poskytují státy ve srovnání se soukromými pojišťovnami? Obecně se sazby plateb Medicaid v jednotlivých státech liší, ale za mnoho služeb platí v průměru jen asi 60 % toho, co platí Medicare nebo soukromé pojištění. To je důvod, proč mnoho pečovatelských domů, domovů pro seniory a dalších poskytovatelů nepřijímá pacienty se službou Medicaid.

• Jak dlouho trvá proplacení? Kdo koho musí kontaktovat? Mnozí lékaři a poskytovatelé se cítí nuceni z morálních a finančních důvodů přijmout určité procento pacientů Medicaid do své praxe, ale uvízli mezi dvěma mlýnskými kameny. Nízká míra úhrady, frustrující čekací doby a stále složitější papírování nepřispívají ke snadné zkušenosti s úhradou.

Toto je stručný přehled pozadí a procesu úhrady pro různé modely Medicaid. Vzhledem k tomu, že stále více států přijímá model řízené péče a také využívá změn ve zdravotnictví, které přinesl zákon o dostupné zdravotní péči, můžeme v příštích letech očekávat významné změny. Doufejme, že tyto změny přinesou zlepšení zdraví všech příjemců a programy zdravotní péče s větší udržitelností do budoucna.

.