Halucinace jsou vjemy bez vnějšího podnětu a jsou doprovázeny přesvědčivým pocitem jejich reálnosti. Jsou diagnostickým znakem schizofrenie, vyskytují se odhadem u 60-70 % osob s touto poruchou, přičemž sluchové halucinace jsou nejčastější. Halucinace však nejsou spojeny pouze s nemocí, ale mohou se vyskytovat i u zdravých jedinců. Například údaje ze šesti komunitních průzkumů v různých zemích ukazují, že 7-30 % dětí a dospívajících uvádí, že zažívají halucinace.1 V souvislosti se zármutkem po smrti manžela/manželky třetina až polovina pozůstalých manželů uvádí halucinace zesnulého.2,3 Transkulturní vlivy mohou také ovlivnit rozlišování mezi realitou a představami, stejně jako normálnost vizualizace obrazů a představ.4 U zdravých lidí lze pseudohalucinace vyvolat i libovolně mírnou smyslovou deprivací; například živé snové vizuální představy lze u některých jedinců vyvolat přiložením dvou polovin pingpongového míčku na oči a několikaminutovým přehráváním nahrávky zvuků vodopádu.5 Neurobiologický základ halucinací byl nejčastěji zkoumán u pacientů se schizofrenií, i když informativní mohou být i studie zkoumající halucinační jevy u zdravých jedinců. Je však třeba poznamenat, že v současné době není známo, zda halucinace vznikají podobnými mechanismy u pacientů a u zdravých lidí.
Jak blízko jsme k pochopení mozkových mechanismů odpovědných za halucinace u psychotických poruch, jako je schizofrenie? Zdálo by se, že mezi různými komplexními příznaky psychotických poruch by halucinace mohly být relativně diskrétním a přesně definovaným příznakem, a tudíž přístupným k pochopení příslušných mozkových mechanismů. Jako první přístup ke studiu mechanismu halucinací byly studovány psychicky normální osoby s halucinacemi způsobenými lézemi, přičemž bylo obecně zjištěno, že léze se nachází v mozkové dráze smyslové modality (např. sluchové, zrakové, somatické) halucinací.6 Například komplexní zrakové halucinace pozorované u syndromu Charlese Bonneta jsou nejčastěji způsobeny poškozením zrakového systému, např. makulární degenerací nebo lézí dráhy centrálního nervového systému mezi okem a zrakovou kůrou.7
V poslední době se ve snaze pochopit oblasti mozku a obvody, které se podílejí na vzniku halucinací, poměrně hojně využívá neurozobrazovací technologie. Nejčastěji byli studováni pacienti se schizofrenií, kteří prožívají sluchové halucinace. Dalo by se očekávat, že základ sluchových halucinací se bude nacházet v mozkových oblastech, o nichž je známo, že slouží normálnímu slyšení, vnímání jazyka a jeho produkci. Stručně je shrňme: primární sluchová kůra, která se podílí na vnímání čistého tónu a výšky tónu, se nachází na dorzální ploše horního temporálního gyru. Ten je obklopen sekundárními sluchovými asociačními oblastmi, které se podílejí na identifikaci složitějších sluchových sekvencí, jako jsou fonetické rysy řeči (nikoli však její význam). Střední spánkový gyrus obsahuje také asociační kůru reagující na srozumitelnou řeč. Dvěma hlavními jazykovými epicentry jsou Wernickeho oblast nacházející se v zadní spánkové a temenní kůře, která spojuje významy slov s předměty a pojmy, a Brokova oblast nacházející se v dolním čelním gyru, která se podílí na tvorbě vět. Kromě toho se předpokládá, že přední cingulární kůra, která se podílí na afektu a pozornosti, se podílí na zajištění behaviorální pohnutky k produkci řeči, zatímco dorsolaterální prefrontální kůra může poskytovat smysl pro dobrovolnou a nedobrovolnou povahu sluchového uvědomování.
Allen a kolegové8 nedávno poskytli vynikající komplexní přehled neurozobrazovacích nálezů o „halucinujícím mozku“. Halucinace u pacientů se schizofrenií byly studovány s ohledem na změny struktury, funkce a konektivity centrálního nervového systému. Nejkonzistentnějším zjištěním strukturálních neurozobrazovacích studií pacientů se sluchovými halucinacemi je snížený objem šedé hmoty v horním temporálním gyru, včetně primární sluchové kůry. Jedna poměrně rozsáhlá studie zaznamenala také snížení objemu v dorsolaterální prefrontální kůře, což naznačuje, že chybné frontotemporální interakce mohou přispívat k tomu, že halucinace jsou nedobrovolné. Studie funkční aktivace aktivně halucinujících účastníků obecně uvádějí zvýšenou aktivitu v jazykových oblastech a v primární sluchové kůře, přičemž silně zapojují horní a střední spánkový gyri, ačkoli byly zapojeny i různé další nesenzorické korové a podkorové oblasti. Několik studií zkoumajících neuronální konektivitu pomocí difuzního tenzorového zobrazování nebo funkční magnetické rezonance u pacientů se schizofrenií, kteří mají sluchové halucinace, shodně prokázalo změněnou konektivitu mezi temporálními, prefrontálními a předními cingulárními oblastmi.
Jedním z hlavních konceptů o původu halucinací je myšlenka, že halucinující jedinci mohou nesprávně přisuzovat vnitřně generovanou řeč (nebo smyslové podněty) jako pocházející z vnějšího zdroje.9 Je zajímavé, že Blakemore a jeho kolegové10 navrhli, že pohled na to, proč se nemůžete lechtat, může poskytnout okno k tomuto jevu. Navrhují, že naše zkušenost s hmatovým nebo jiným podnětem, který si sami generujeme (např. lechtání sebe sama), je ve srovnání s podnětem generovaným zvenčí (např. lechtání někým jiným) oslabena, protože předvídáme smyslové důsledky podnětu generovaného zvenčí. Ukázali, že zdravé kontrolní skupiny vnímaly vlastní lechtání jako méně intenzivní nebo lechtivé než taktilní stimulaci experimentátorem. Naproti tomu účastníci se sluchovými halucinacemi nebo fenoménem pasivity (tj. ztrátou pocitu hranice mezi sebou a druhými) nerozlišovali mezi oběma typy podnětů. Mechanismy, které jsou základem takového nesprávného přisuzování aktů, jež jsou vyvolány vlastním přičiněním, nejsou dosud objasněny. Předpokládá se, že takové deficity v sebepojetí vznikají v důsledku nedostatečné konektivity mezi mozkovými oblastmi, které iniciují akt, a oblastmi, které vnímají smyslové důsledky tohoto aktu (tj. selhání mechanismů korolárního vybíjení).11 Na podporu tohoto konceptu bylo v několika studiích zjištěno, že u pacientů se schizofrenií, kteří měli mluvit nebo dokončovat věty, byla prokázána snížená funkční frontotemporální konektivita, která byla zvláště výrazná u pacientů se sluchovými halucinacemi.12,13 Blakemore a jeho kolegové14 poskytli experimentální důkaz, že dalším nezbytným prvkem umožňujícím rozlišovat mezi vlastními a vnějšími podněty je správné umístění smyslových podnětů v prostoru a čase. Nedávné studie ukázaly, že jedinci se schizofrenií, zejména ti, kteří vykazují příznaky pasivity, vykazují deficity v posuzování časových intervalů, a předpokládá se, že to může přispívat k dysregulaci časové koordinace informací.15,16 Hlubší pochopení toho, jak na neurobiologické úrovni rozlišujeme sebe od druhých, je zjevně důležité pro pochopení halucinací a vhled do neurobiologie časování se také může ukázat jako relevantní.
Dalším zajímavým přístupem, který byl použit ke studiu halucinací, je použití hypnózy k sugerování halucinací u zdravých jedinců. Szechtman a jeho kolegové17 uvedli, že pravá přední cingulární kůra se u hypnotizovaných osob aktivovala, když slyšeli skutečnou vnější řeč nebo když dostali pokyn, aby v hypnóze halucinovali, ale ne když si řeč představovali. Naznačili tak, že přední cingulární kůra se může podílet na přisuzování řeči vnějšímu zdroji. Jak však upozornil Allen s kolegy8 , u kontrol (které nebyly schopny halucinovat v hypnóze) v této studii se mělo očekávat, že se přední cingulární kůra aktivuje i tehdy, když slyšely skutečnou řeč, ale nestalo se tak. Zajímavé je, že Raz a jeho kolegové18 prokázali změněnou aktivaci přední cingulární kůry u vysoce hypnotizovatelných osob, které reagovaly na hypnotickou sugesci (nezahrnovala halucinace). To vyvolává možnost, že by se přední cingulární kůra mohla podílet na hypnotické sugestibilitě jako takové (nebo na přisuzování kontroly vnějšímu zdroji, pravděpodobně hypnotizérovi), a ilustruje složitost interpretace těchto typů modelů. Dalším normálním stavem, který by mohl poskytnout potenciální vhled do halucinací, je spánek s rychlými pohyby očí (REM), protože halucinace a bludy jsou pravidelnými rysy REM.19 Například Blagrove a kolegové20 uvedli, že při probuzení ze snů během spánku REM vykazovaly ženy (ale ne muži) deficit ve sledování podnětů generovaných sebou samými oproti podnětům generovaným zvenčí.
Alen a kolegové8 při shrnutí současných poznatků o neurozobrazování halucinací navrhli model sluchových halucinací, při kterém dochází k nadměrné aktivitě v primárním a/nebo sekundárním sluchovém kortexu v horním temporálním gyru a ke změně konektivity s oblastmi zpracování jazyka v dolní frontální kůře. Tento model zahrnuje také oslabenou kontrolu těchto systémů předním cingulátem, prefrontální, premotorickou a mozečkovou kůrou. V podstatě se zdá, že neurozobrazovací data potvrdila očekávání, že halucinace zahrnují změněnou aktivitu v nervových obvodech, o nichž je známo, že se podílejí na normálním slyšení a jazyku a jejich kontrole. Hlavní otázka, jak tato změněná aktivita vzniká, však stále není zodpovězena. Behrendt21 předložil podnětnou hypotézu založenou na myšlence, že percepční zkušenost vzniká synchronizací gama oscilací v thalamokortikálních sítích. Tato oscilační aktivita je normálně omezována smyslovými vstupy a také prefrontálními a limbickými mechanismy pozornosti. Existují důkazy, že u pacientů se schizofrenií je narušena modulace thalamokortikální gama aktivity vnějšími smyslovými vstupy, což umožňuje, aby při absenci smyslových vstupů hrály převažující roli mechanismy pozornosti. To může vést k halucinacím. Navíc podmínky stresu/hyperarousal a neurochemické změny charakteristické pro schizofrenii (např. abnormality nikotinových receptorů, dopaminergní hyperaktivita) mohou být faktory, které predisponují k tomuto odpojení senzorického vstupu od thalamokortikální aktivity a patologické aktivaci thalamokortikálních okruhů mechanismy pozornosti. Pokrok v pochopení modulace gama rytmů a jejich role ve zpracování informací tak může být zvláště důležitý pro pochopení neurobiologie halucinací a dalších příznaků schizofrenie. Nedávná elegantní práce, která stanovila kritickou roli interneuronů obsahujících parvalbumin (o němž je známo, že je u schizofrenie snížen) při generování oscilací gama22,23 , je příkladem toho, jak základní neurovědní studie na experimentálních zvířatech přispívají k této oblasti.
Co se týče léčby ke zmírnění halucinací, neurozobrazovací nálezy poskytly informace nezbytné k rozhodnutí, na které oblasti mozku by se mohly zaměřit pokusy s opakovanou transkraniální magnetickou stimulací (rTMS) ke snížení sluchových halucinací. V těchto studiích byla pomalá rTMS prováděna nad pravou temporoparietální kůrou u pacientů se schizofrenií, kteří trpěli sluchovými halucinacemi rezistentními na léčbu. Pomalá rTMS byla použita proto, že snižuje mozkovou excitabilitu na rozdíl od rychlejší rTMS používané ke zvýšení mozkové excitability při léčbě deprese. Nedávná metaanalýza24 těchto studií ukázala, že rTMS významně snižuje sluchové halucinace s průměrnou velikostí účinku 0,76. Pro srovnání autoři poukazují na to, že metaanalýza účinků klozapinu oproti typickým antipsychotikům u pacientů s rezistentní léčbou schizofrenie ukázala průměrnou velikost účinku 0,48, přičemž jako výsledek bylo použito celkové skóre na Brief Psychiatric Rating Scale25 (ačkoli tato druhá metaanalýza nebyla zaměřena konkrétně na studium halucinací). RTM tedy mohou být potenciálně účinnou alternativou léčby sluchových halucinací rezistentních na léčbu.
Celkově literatura odráží zapeklité problémy spojené se zkoumáním vyššího psychického procesu, jako jsou halucinace. Ve studiích s lidskými účastníky lze prokázat pouze korelaci nervových procesů s halucinacemi, nikoli jejich definitivní příčinu. K získání důkazů o příčinné souvislosti se často používají zvířecí modely. Pozorování chování by naznačovalo, že zvířata, jako jsou opice a psi, mají schopnost rozeznat, zda vokalizace pochází od nich samých nebo od jiných zvířat. Dalo by se tedy předpokládat, že za abnormálních podmínek mohou zaměňovat vnitřně generované reprezentace zvuků za zvuky pocházející od jiného zvířete. Posoudit behaviorálně možnou přítomnost takových „halucinací“ u zvířete je však problematické. Ve studiích, v nichž byly opicím podávány léky, o nichž je známo, že u lidí vyvolávají psychózy, byly pozorovány změny chování.26,27 Změny, které byly klasifikovány jako chování podobné halucinacím (např. reakce na nezjevné podněty, dlouhodobé zírání), jsou však pro výzkum zaměřený na mechanismy halucinací příliš nespecifické.
Závěrem lze říci, že ačkoli byly získány užitečné poznatky, čeká nás ještě dlouhá cesta k úplnému pochopení toho, co způsobuje „hlasy“ a „vize“ u schizofrenie. Doufáme, že tento krátký redakční nájezd na toto téma vyvolá zvýšený zájem a zamyšlení nad tímto fascinujícím a náročným tématem.