Legislativa a systémy duševního zdraví
Fenomén dvojitých otáčivých dveří, kdy pacienti s duševním onemocněním kolují mezi psychiatrickými zařízeními a věznicemi, přiměl forenzní psychiatry k hlubokému uvědomění si interakcí v systému duševního zdraví a vazeb mezi tímto systémem a justičním a nápravným systémem. Díky své angažovanosti v právních záležitostech se forenzní psychiatři začali významně zajímat o přípravu a uplatňování právních předpisů v oblasti duševního zdraví, zejména o problematiku nedobrovolných závazků, které jsou v mnoha zemích založeny na určování nebezpečnosti na rozdíl od pouhé potřeby léčby, o zacházení s duševně nemocnými pachateli a o právní ochranu nesvéprávných osob (5). Vzhledem k tomu, že jednou z hlavních oblastí jejich odbornosti je posuzování násilí a možnosti budoucího násilného chování, jsou forenzní psychiatři obvykle povoláni k rozhodování o riziku, které představují násilní pacienti s civilní vazbou.
Existuje úzká interakce mezi legislativou, rozvojem adekvátních zdravotnických systémů a poskytováním péče, ať už v ústavech nebo v komunitě. Legislativa v oblasti duševního zdraví s příliš restriktivními podmínkami závazku i pro krátkodobý závazek, deinstitucionalizace vyplývající ze zavírání starých psychiatrických léčeben, změny v systému poskytování zdravotní péče směrem ke krátkodobému přijímání na všeobecná psychiatrická oddělení a následné léčbě v komunitě a velký počet duševně nemocných, kteří končí ve věznicích,vytvořily v mnoha zemích pocit, že systém duševního zdraví je na vodě.Nárůst forenzní psychiatrie může být způsoben změnami v zákonech a liberálnějším přijímáním psychiatrických vysvětlení chování, ale bezprostřednějším důvodem je velký počet duševně nemocných ve forenzních zařízeních, věznicích, věznicích a nápravných zařízeních. Selhání obecného systému duševního zdraví tedy může být příčinou rostoucího významu forenznípsychiatrie (6).
Jedním z důvodů, které se nejčastěji uvádějí jako vysvětlení velkého počtu duševně nemocných, kteří se objevují v justičním/nápravném systému, je politika deinstitucionalizace, kterou vlády prováděly v posledníchpadesáti letech. Obecně se deinstitucionalizace týká legislativních rozhodnutí o uzavření velkých psychiatrických léčeben a přesídlení pacientů do komunity, poskytování krátkodobých hospitalizací na psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic, možností ambulantní léčby, psychosociální rehabilitace, alternativního bydlení a dalších komunitních služeb. Někdy však tato rozhodnutí nereagovala na žádné plánování ani na žádné posouzení potřeb těch pacientů, kteří měli být přesídleni nebo deinstitucionalizováni. Neexistovala ani jasná představa o povaze služeb, které mají být poskytovány, ani o charakteristikách komunit, kam mají být pacienti přemístěni. Rozhodnutí tedy bylačiněnapřevážně na základě rétorického a politického přesvědčení, spíše než na základě řádného vědeckého zdůvodnění.
Myšlenka a politika deinstitucionalizace byly jak chváleny, tak haněny. Pro některé je deinstitucionalizace osvíceným, pokrokovým a humánním souborem politik, který v mnoha komunitách postavil potřeby duševně nemocných do popředí zájmu. V tomto ohledu byla deinstitucionalizace velmi účinná. Deinstitucionalizaci je třeba přičíst k dobru, že se zvýšilo zapojení pacientů do jejich vlastní péče a rehabilitace, že vyvolala otázky, které zpochybňují terapeutický nihilismus rozšířený v předchozím období, že zvýšila viditelnost duševně nemocných v komunitě a ve všeobecných nemocnicích a akademických centrech, že umožnila lepší pochopení procesu onemocnění, které bylo dříve zkresleno negativními účinky dlouhodobé institucionalizace, že poskytla podnět pro výzkum a vzdělávání a že zvýšila povědomí o lidských a občanských právech duševně nemocných.
Na druhé straně se deinstitucionalizaci připisuje i řada negativních účinků. Z právního hlediska byla deinstitucionalizace spolu s právním aktivismem obviňována z toho, že dala podnět k soudním sporům a nákladné nadměrné legalizaci a regulaci psychiatrické praxe (7). ze sociálního hlediska měla řada zhoubných účinků přímý dopad na osud duševně nemocných v komunitě. Patří mezi ně zprávy o „pacientech s otáčivými dveřmi“ (těch pacientech, kteří potřebují opakované a časté hospitalizace)(8) a nárůst v populaci bezdomovců, mezi nimiž je nejméně 30 % chronicky duševně nemocných osob(9). I když je bydlení k dispozici,často se nachází ve zchátralých činžácích ve vnitřních městech nebo v psychiatrických ghettech velkých městských center, kde se zbavení a zmatení duševně nemocní procházejí v omámení a mluví sami se sebou a kde se snadno stávají oběťmi loupeží, znásilnění, zneužívání a fyzického násilí. Někteří z nich prostě umírají na ulici v mrazivých zimních nocích (10). deinstitucionalizace je také obviňována z kriminalizace (11) a přesunu duševně nemocných ze systému duševního zdraví do justičního/nápravného systému a z násilného chování některých duševně nemocných v komunitě.
Nejostřejší kritika deinstitucionalizace však již není zaměřena na myšlenku přesídlení pacientů zpět do jejich komunit, ale na způsob, jakým byla tato myšlenka realizována. Ať už kvůli finančním omezením nebo krátkozraké administrativě, faktem je, že v mnoha komunitách se psychiatrické léčebny vyprazdňovaly rychleji, než docházelo k rozvoji adekvátních komunitních zdrojů a komunitních alternativ, jak je předpokládala původní politika.
Těmto neblahým následkům deinstitucionalizace je třeba čelit uvědoměním, že existují léčebné alternativy k ústavní péči v podobě lepších léků se zvýšenou účinností a efektivitou, které se stávají široce dostupnými, a psychosociálních léčebných strategií, které rovněž poskytují nové osvědčené způsoby zvládání duševně nemocných osob v komunitě (12). V tomto ohledu rozvoj soudů pro duševní zdraví v některých zemích, alternativy odklonu od trestu odnětí svobody, asertivní komunitní léčba a intenzivní metody case managementu, jakož i využívání příkazů k léčbě v komunitě (13), spolu s lepšími politikami v oblasti bydlení, ukazují na společenský posun k řešení nespravedlnosti deinstitucionalizace s cílem stabilizovat pobyt duševně nemocných v komunitě. Zároveň se zdá, že hodnocení programů proti stigmatizaci naznačují, že některé z těchto iniciativ pomáhají měnit postoje veřejnosti k duševním nemocem (14) a zvyšují povědomí o otázkách lidských práv v léčbě a péči o duševně nemocné v mnoha zemích (15,16).
.