PMC

Úvod

Kontuze myokardu je vzácnou komplikací tupého poranění hrudníku; častěji se vyskytuje při poranění v důsledku nehod spojených s náhlým snížením rychlosti vozidla.1 Diagnostika kontuze myokardu je velmi obtížná vzhledem k nespecifickým příznakům pacienta a neexistenci ideálního diagnostického testu. K jejímu odhalení je k dispozici několik metod, například elektrokardiografie (EKG), echokardiografie, nukleární zobrazování srdce a srdeční biomarkery, z nichž žádná nemá 100% citlivost.2, 3 Fázový přístup k pacientům s podezřením na kontuzi myokardu povede k významnému snížení počtu pacientů s úrazem přijatých do nemocnice a ke snížení počtu zbytečných diagnostických zákroků.4 Bylo zdokumentováno, že zavedení EKG v první fázi ošetření osoby s traumatickým zhmožděním (významné hrudní poranění) na hrudníku ukáže, zda je pravděpodobnost zhmoždění vysoká; jedná se tedy o doporučený diagnostický test třídy I.5 Významné hrudní poranění může zahrnovat vícečetné zlomeniny žeber, současné zhmoždění plic a hemotorax.

U těchto stavů se důrazně nedoporučuje přidávat k EKG biomarkery. V případech abnormálního EKG však měření biomarkerů na začátku hospitalizace a znovu o 4-6 hodin později zvýší negativní prediktivní hodnotu samotné této metody. Měření biomarkerů je součástí negativní prediktivní hodnoty II. třídy.5, 6 Pokud jsou výsledky vyšetření v krocích 1 a 2 abnormální nebo pokud je pacient v šoku a zvažují se kardiální příčiny, doporučuje se echo nebo dlouhodobé sledování (24-48 hodin).7-10 Nejnovější studie minimalizovaly nutnost echokardiografie u sternálních zlomenin.1 Doporučení pro rutinní echokardiografii má proto omezenou hodnotu.

Diagnostikovat kontuzi myokardu u pacientů s úrazem na oddělení urgentního příjmu je stále náročné a nejmodernější diagnostické testy jsou drahé a v současných neutěšených podmínkách v Íránu nedostupné. Tato studie se pokusila poskytnout vhodný diagnostický algoritmus a kroky k odstranění mnoha nejasností při řešení těchto pacientů.

Stanovení problému

Na základě prevalence úrazů v městských komunitách a nedostatku specifických testů pro diagnostiku kontuze a kontuze myokardu jsme se rozhodli navrhnout diagnostickou logiku krok za krokem jako vodítko, které by snížilo zbytečné náklady na diagnostiku a dlouhodobé hospitalizace pacientů s úrazem. Měli bychom vypracovat bezpečný protokol, který by byl vhodný pro řešení pacientů s podezřením na kontuzi myokardu odesílaných do center s různou úrovní vybavení zejména v oblastech s omezenými zdroji.

Postup

Neexistuje žádný jedinečný postup pro diagnostiku kontuze myokardu, přičemž jediným průkazným testem je pitva. Proto na základě analýzy řady prací navrhujeme vhodný přístup a nabízíme rozumné a dostupné vodítko založené na dostupných statistických údajích a vědeckých důkazech. Pomocí rozhraní PubMed byla provedena počítačová rešerše v databázi MEDLINE. Pomocí primární vyhledávací strategie byly vyhledány citace v anglickém jazyce týkající se kontuze myokardu z let 1977 až 2012: (Myocardial Contusion) AND (Blunt Chest Trauma). Články byly vybrány ze společných výzkumných center kardiologie a kardiovaskulární chirurgie. Byly také vybrány související články z PubMedu a použity k identifikaci článků podobných primární strategii. Ze 104 článků rozpoznaných těmito dvěma metodami byla u 33 potvrzena kontúze myokardu po tupém poranění hrudníku. Každý článek byl přezkoumán 2 autory naší pracovní skupiny. Byly shromážděny údaje a bylo dosaženo konsenzu pro konečné stanovisko a doporučení vůči tomuto pokynu.

Otázky k řešení

Nejdůležitější otázky při jednání s pacienty s traumatem jsou:

1. Jak postupovat u pacientů s podezřením na kontuzi myokardu?

2. Jaký je první krok při jednání s pacienty s podezřením na kontuzi myokardu?

3. Jaké kroky následují po normálních a abnormálních výsledcích vyšetření?

4. Jak dlouhý pobyt v nemocnici je nutný a kteří pacienti jsou vhodní k propuštění?

5. Jsou po propuštění nutná nějaká další opatření?

6. Kteří významní pacienti s hrudním traumatem potřebují operaci?

Logistický přístup k léčbě pacientů s podezřením na kontuzi myokardu by mohl být vysvětlen zodpovězením několika klíčových otázek:

1. U kterých pacientů je podezření na kontuzní poranění myokardu (MCI) po tupém hrudním poranění (BTT)?5, 11

MCI je neobvyklým vedlejším účinkem BTT a obvykle je důsledkem dopravní nehody nebo nehody způsobené náhlou ztrátou rychlosti, která se nazývá decelerační poranění. Může být také důsledkem přímého úderu do hrudníku.

Přesný výskyt MCI po BTT není znám, ale studie uvádí, že se pohybuje mezi 8 % a 71 %.11 Definitivní diagnózu lze stanovit pouze přímým pohledem při pitvě. K diagnóze MCI je nutné silné podezření. Pacienti, kteří utrpěli významné hrudní trauma, jsou k MCI náchylní. V těchto situacích zahrnují významná traumata mnohočetné zlomeniny žeber, hemotorax, plicní kontuzi a nitrohrudní cévní poranění. U pacientů s těmito poraněními je 13% pravděpodobnost tupé kontuze myokardu. Mohou také pociťovat bolesti, jako je angina pectoris a infarkt, které se nesnižují analgetiky. Pacienti mohou mít dušnost; vyšetření by proto mělo být nespecifické. Mohou mít vlající hrudník, citlivost hrudní stěny, dysrytmii nebo ektopický rytmus nebo sinusovou tachykardii. Někdy nemají žádné běžné příznaky. Je třeba poznamenat, že zlomenina hrudní kosti nemusí nutně znamenat významné poškození. Příznaky pacienta a fyzikální vyšetření proto nejsou pro diagnostiku MCI specifické. Na základě mechanismu závažnosti úrazu by měla být provedena vhodná diagnostická opatření.

2. Jaké je přiměřené a vhodné diagnostické opatření u pacienta s podezřením na MCI?

Na základě studií provedených na takových pacientech je doporučením třídy I 12svodové EKG. Pozoruhodné je, že pravé EKG (V4R) upravené na pravou komoru (RV) a EKG s omezeným počtem svodů nepomáhají; proto je 12svodové EKG prvním krokem u pacienta s podezřením na MCI.12, 13

EKG je citlivou metodou a nejlepším samostatným prediktorem MCI. Ve skutečnosti bude mít 40 až 83 % pacientů s MCI abnormální EKG. Maximální abnormalitou, která bude na EKG patrná, je arytmie, která se obvykle projeví během prvních 24-48 hodin. Fibrilace komor je nejčastější příčinou úmrtí. Zhmoždění levé komory (LK) se projeví abnormalitou ST-T a patologickými Q vlnami. Fibrilace síní koreluje se špatnými výsledky. Častá je blokáda pravého raménka. Vyskytuje se také atrioventrikulární (AV) blokáda prvního stupně, blokáda levého raménka, hemiblokády a AV blokáda třetího stupně.

Naneštěstí neexistuje žádný vztah mezi závažností kontuze a arytmií a EKG změny související s následky traumatu jsou slabé.6, 14

Některé studie ukázaly, že měření hladiny troponinu je užitečné jako screening před EKG.15-18 U pacienta, u kterého je podezření na MCI, bude možné na základě vyhodnocení hladiny troponinu a EKG rozhodnout:

1. Jaké jsou výsledky vyšetření? Pokud je EKG normální a test na troponin negativní, je MCI téměř vyloučena, a pokud je stabilní, může být pacient propuštěn.

2. Pokud je počáteční EKG abnormální, doporučuje se 24-48hodinové monitorování. Pro zvýšení citlivosti je lepší porovnat druhé EKG s předchozím.

3. Pokud je první EKG abnormální a troponinový test je pozitivní, je nutný další diagnostický krok. Nejvhodnějším a nákladově nejefektivnějším krokem je echokardiografie (doporučení II. třídy).5, 6

Transezofageální echokardiografie (TEE) je citlivější než transtorakální echokardiografie (TTE), protože není nutné udržovat správnou polohu (na rozdíl od TTE), ale není vidět hrudní aorta a 90 % ruptur aorty se vyskytuje v istmu, který dobře ilustruje rupturu. Výtokový trakt RV není při TTE vidět, ale při TEE jej lze detekovat. TTE nemá dobrou korelaci s EKG a enzymatickým vyšetřením. Echokardiografie je opodstatněná a nezbytná za následujících podmínek:

1. Pokud je vstupní EKG abnormální a test na troponin je pozitivní.

2. Pokud je pacient po úrazu v šoku a nekardiální příčiny jsou zamítnuty.

3. Pokud je na EKG patrná hemodynamická nestabilita nebo arytmie. Pokud TTE nepomůže a existuje podezření na kardiální příčiny, doporučuje se TEE.5, 6, 19-22

Je třeba poznamenat, že zlomenina sterna neznamená MCI a monitorování není nutné v případě normálního EKG a negativního troponinového testu. Pokud jsou rentgenový snímek hrudníku, EKG a hladina troponinu normální, může být pacient propuštěn.

V retrospektivní studii mělo 67 ze 100 pacientů izolovanou zlomeninu hrudní kosti a na základě abnormálních výsledků EKG byla zaznamenána MCI ve 4 %.23 Proto se echokardiografie u izolované zlomeniny hrudní kosti nedoporučuje.23

Pravděpodobnost těchto poruch lze vidět při echokardiografii. Podle toho lze stanovit následné kroky léčby na základě následujících pozorovatelných poruch u pacientů s MCI:

1. Angiografie je nutná, pokud je na echokardiografickém snímku s poruchou EKG patrná porucha pohybu stěny a snížená ejekční frakce.

2. Při významném výpotku a tamponádě, které vyžadují intervenci a chirurgický zákrok.

3. Při výpotku a tamponádě, které vyžadují intervenci a chirurgický zákrok. Při významném onemocnění srdečních chlopní a dysfunkci LK vyžadující okamžitý chirurgický zákrok, které jsou patrné na echokardiogramu.

4. Při akutním zhoršení srdeční funkce po úrazu je nezbytná normální angiografická léčba pozitivním inotropem a intraaortální balónkovou pumpou.

5. Při akutním zhoršení srdeční funkce po úrazu. O ruptuře struktury se rozhodne na základě závažnosti viditelných abnormalit, jako je komorové septum, komorové aneuryzma a aortální píštěl do srdečních komor.6

Malé procento pacientů s MCI s příznaky infarktu myokardu bude odesláno do nemocnice. U většiny z nich se nejedná o skutečnou koronární stenózu a změny ST se u nich projeví až 5-7 dní po úrazu. Tito pacienti rozhodně vyžadují angiografii, ale často mají normální koronární aktivitu. Příčinou infarktu myokardu u těchto pacientů může být trombóza in situ nebo disekce. Pokud nemají zakázáno užívat antikoagulancia, lze u nich provést perkutánní koronární intervenci.

3. Za jakých podmínek je vhodné provést nukleární vyšetření?

Perfuze myokardu pomocí TC99 je schopna prokázat snížení perfuze myokardu, ale není doporučena pro diagnostiku MCI a nemá smysl ji rutinně používat.

Perfuze myokardu pomocí thalia je užitečná pro hodnocení levé komory (LK), ale vzhledem k poloze pravé komory (PK) se kontaminace pravé komory (PK) zdvojnásobila na LK.24-27 Některé studie prokázaly, že skenování není užitečné pro vyšetření MCI.24-27

4. Je vyšetření metabolismu myokardu pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) u traumatu cenné?28, 29

Metabolismus lze hodnotit pomocí PET a jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT) perfuze, pokud jsou výsledky echokardiografie a EKG abnormální a koronarografie normální. Pokud se perfuzní a metabolické defekty shodují, stanoví se diagnóza infarktu. O první zprávě o použití metabolické PET u 45letého pacienta s podezřením na infarkt myokardu pojednává studie Pai M. a kol.29

Dnes je nejlepší metodou k posouzení viability myokardu PET s fluorem-18 (18F-FDG), i když se nedoporučuje k rutinnímu použití.

Pokud není důkaz u osoby s podezřením na MCI dostatečný, je v doporučeních třídy III a užitečné jsou následující body:

1. Rutinní kontrola troponinu u všech pacientů s traumatem a sériová kontrola v případě abnormality jsou doporučeny. (Optimální doba kontroly není uvedena.)

2. U pacienta s normální echokardiografií, CT nebo magnetickou rezonancí srdce není angiografie ani farmakologická léčba užitečná.

3. U starších pacientů s onemocněním srdce a nestabilními stavy spojenými s abnormálním EKG je rozumné provést operaci s monitorováním a použitím katétru plicní tepny30 (Swan Ganz).

Zkrátka nový algoritmus pro detekci MCI u pacientů s úrazem přijatých na traumatologické pohotovostní oddělení je uveden na obrázku 1.

Srdeční enzymy

Srdeční enzymy jsou malé molekuly uvolněné do krevního oběhu z jakéhokoli důvodu po poškození buněčné membrány myokardu. Existuje několik typů srdečních enzymů a nejspecifičtější jsou troponin I a troponin T. Ostatní enzymy, jako je keratinfosfokináza a myoglobin, mají velkou falešnou pozitivitu při zvýšení CPK MB z hlediska traumatu svalové hmoty a nedoporučují se u pacientů s traumatem.

Zlomeniny sterna

Dnes zlomenina sterna neodráží závažnost traumatu a nemá další diagnostickou hodnotu při echokardiografii a indikaci normálního enzymu troponinu. Proto budeme moci tyto pacienty s úrazem bezpečně propustit.

Chirurgická oprava

U pacientů s úrazem je při významném a závažném poškození chlopně nutná chirurgická oprava. Pokud poškození chlopně vede k srdečnímu selhání a šoku, je chirurgická oprava a/nebo náhrada chlopně nevyhnutelná. V případě ruptury myokardu vedoucí k srdeční tamponádě nebo poranění koronárních tepen nebo aorty je chirurgická oprava opodstatněná a nezbytná.

Další různá diagnostická vyšetření

Indikace rutinních, časově a finančně efektivních vyšetření u stavů s podezřením na kontuzní poranění byla popsána v textu. Testy jako nukleární kardiologické vyšetření a perfuzní vyšetření myokardu jsou příliš nákladné. U některých pacientů, kteří utrpěli poranění žeber a plic v souvislosti s nehodou vedoucí k pohmoždění srdce, mohou být použity další nástroje ke zjištění, zda došlo k závažným poraněním srdce, žeber nebo tepen nebo ke zlomeninám. Mezi tyto nástroje patří počítačová tomografie (CT) srdce, rentgenový snímek hrudníku a EKG ke sledování srdeční činnosti a echokardiogram k zobrazení průtoku krve srdcem.31 Výsledky studie Elieho a spol.32 ukázala, že využití kombinace echokardiografie, EKG a testů na troponin u vhodných pacientů by mohlo urychlit diagnostiku a stratifikaci rizika u pacientů s tupým poraněním.

Budoucnost a kontroverze

Budoucí cesta ke zlepšení léčby a diagnostiky tupého poranění hrudníku zahrnuje diagnostické testy, endovaskulární techniky a výběr pacientů. Využití torakoskopie pro léčbu a diagnostiku hrudních poranění se bude rozšiřovat. Více se rozšíří používání ultrazvuku pro diagnostiku v případech, jako je hemotorax a srdeční tamponáda. V neposlední řadě budou k diagnostice závažných poranění hrudní aorty a jejích větví častěji využívány techniky CT vyšetření. Budou se dále rozvíjet endovaskulární techniky, které se budou častěji používat k opravě poranění velkých cév. Budou nově definovány nechirurgické techniky a výběr pacientů pro odloženou operační léčbu ruptury hrudní aorty.33

Doporučení

• Prvním krokem diagnostiky a doporučení třídy I je EKG u všech pacientů s podezřením na kontuzi myokardu na základě mechanismu úrazu.

• Kontrola srdečních enzymů není doporučena třídou I, ale kontrola současných srdečních enzymů spolu s EKG u pacientů se silným podezřením na kontuzi je doporučením třídy II.

• Echokardiografie není první linií diagnostiky. Pokud je echokardiogram abnormální, srdeční enzymy a šok jsou na základě chirurgických příčin neopodstatněné, a proto je echokardiografie logická a doporučená jako součást třídy II.

.