Reaktivní porucha attachmentu (RAD) je dětská porucha charakterizovaná extrémně nevhodným sociálním vztahem v různých sociálních interakcích, která musí být přítomna před dosažením věku 5 let (American Psychiatric Association, 2000). Pozorované poruchy v sociálních interakcích musí být přičitatelné patogenní péči, která je definována jako neuspokojení základních citových a/nebo fyzických potřeb dítěte a/nebo absence stabilního pečovatele, ke kterému by si dítě mohlo vytvořit vazbu. Podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (4. vydání; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) se RAD vyznačuje dvěma podtypy: inhibovaným a disinhibovaným. U inhibovaného typu bývají děti emočně uzavřené a je nepravděpodobné, že by vyhledávaly útěchu nebo pozornost, a to i od známých dospělých. U disinhibovaného typu jsou děti v sociálních interakcích příliš asertivní a vyžadují pozornost nebo náklonnost od všech dospělých v jejich blízkosti (včetně cizích lidí). Překvapivě málo prací však zkoumalo užitečnost léčby této poruchy. Cílem této zprávy je na základě údajů z úspěšné léčby jednoho dítěte s RAD podnítit vědce k výzkumu zaměřenému na identifikaci účinné léčby této poruchy.
Děti s diagnózou RAD zřejmě vykazují výrazně více problémů v chování a psychosociálních problémů než děti bez této poruchy. Ačkoli se RAD věnuje jen malá empirická pozornost, výzkum prokázal, že děti s RAD dosahují výrazně vyššího skóre než děti bez RAD v následujících dimenzích: obecné problémy s chováním, sociální problémy, stažení, somatické stížnosti, úzkost/deprese, problémy s myšlením, problémy s pozorností, delikventní chování, agresivní chování, nedostatek empatie a nadměrná sebekontrola (Kay Hall & Geher, 2003), a symptomy RAD jsou spojeny s vyšší mírou hyperaktivity a dalších behaviorálních a emočních problémů (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Klinické případové studie naznačují, že RAD je také spojena s deficity v oblasti sociálních vztahů, opožděným vývojem jazykových a motorických dovedností, neosvojením si dovedností v oblasti sebeobsluhy přiměřených věku, problematickým stravovacím chováním (např. přejídáním), emoční labilitou, problémy s pozorností a soustředěním, impulzivitou a opozičním chováním (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Kromě toho děti, které zažívají patogenní péči (symptom RAD), vykazují četné maladaptivní chování, včetně hypersexuality, impulzivity, hyperaktivity, opoždění vývoje, poruch řeči, sebevražedných a vražedných myšlenek, hromadění/hromadění jídla, jakož i problémy s chováním, jako jsou krádeže, lhaní, ničení majetku, zakládání požárů a týrání zvířat (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
Přes behaviorální a emoční problémy spojené s RAD chybí epidemiologické údaje o míře výskytu RAD. Většina prací zabývajících se výskytem RAD zkoumala, zda jsou děti v náhradní péči zvláště ohroženy symptomatologií RAD. Nové údaje naznačují, že tyto děti skutečně vykazují vyšší míru symptomů RAD než děti, které nejsou v systému náhradní péče (Millward et al., 2006). Navíc se zdá, že přibližně 35 % až 45 % týraných dětí v pěstounské péči má klinicky významné symptomy RAD (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Jak naznačuje název poruchy, předpokládá se, že RAD je důsledkem narušené vazby s primárními pečovateli, která je výsledkem patogenní péče. Podle teorie attachmentu (Bowlby, 1978) si dítě vytváří vazbu k primárnímu pečovateli již od kojeneckého věku v důsledku potřeby ochrany, péče a útěchy. Problematická vazba může sloužit jako rizikový faktor pro pozdější problémy, jako je externalizující problémové chování (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Vzhledem k vysoké míře symptomů RAD u dětí, které zažily suboptimální péči (např. některé děti v pěstounské péči), by léčba zaměřená na zmírnění symptomatologie RAD a souvisejících poruch mohla snížit utrpení mnoha dětí.
Současná léčba RAD bývá založena na terapii vazby. Snad nejvíce propagovanou z těchto léčebných metod je terapie držením, známá také jako rebirthing nebo terapie snižující vztek. Jak popisují Hanson a Spratt (2000), tyto terapie vycházejí z předpokladu, že behaviorální rysy RAD jsou důsledkem potlačeného vzteku, který prožívají děti, jež zažily patogenní péči. Terapie tedy spočívaly v dlouhodobém omezování dítěte a vystavování dítěte škodlivým podnětům (např. lechtání, šťouchání, klepání, křiku), dokud nepřestanou pokusy dítěte uniknout škodlivým podnětům. V tomto okamžiku je dítě předáno pečující osobě k připoutání. Předpokládá se, že v tomto okamžiku může dojít ke zdravému připoutání, protože vztek dítěte se uvolnil v průběhu omezující a škodlivé podněty působící části léčby.
Málo výzkumů zkoumalo, zda jsou terapie držením účinné při léčbě RAD. Ve skutečnosti je nám známa pouze jedna publikovaná studie terapie držením u dětí s problémy s připoutáním (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Účinnost terapie držením byla zkoumána na vzorku dětí, jejichž pěstouni se obrátili na kliniku pro poruchy attachmentu. Způsobilé děti vykazovaly jak agresivní chování, tak potíže s připoutáním k pěstounům. Účastníci terapie držením se skládali z rodin, které byly ochotné se do terapie držením zapojit. Srovnávací skupinu tvořily rodiny, které se rozhodly nezúčastnit se terapie držením z důvodů, jako jsou časová a/nebo finanční omezení a nezájem o léčbu. U dětí, které absolvovaly terapii držením, došlo k významnému snížení agresivního a delikventního chování ve srovnání s dětmi, které se terapie držením neúčastnily. Tato studie má však několik omezení, která ztěžují její interpretaci. Pravděpodobně nejvýznamnějším omezením je, že účastníci nebyli náhodně přiřazeni k podmínkám léčby. To je problematické, protože by mohly existovat velmi významné rozdíly mezi těmi rodinami, které byly ochotné a schopné účastnit se udržovací terapie, oproti těm rodinám, které se jí neúčastnily. Například vzhledem k tomu, že srovnávací skupinu tvořili přinejmenším někteří pečovatelé, kteří neměli čas ani finanční prostředky na léčbu, mohli mít ti pečovatelé v aktivní léčbě více času, který mohli trávit s dětmi mimo léčbu. Čas strávený s dětmi mimo léčbu mohl vést k většímu připoutání k pečujícím osobám a alespoň částečně vysvětlit pozorované zisky.
Kromě nedostatku empirické podpory pro terapie připoutání, jako jsou terapie držením a znovuzrozením u RAD, varuje před používáním těchto terapií řada odborníků na duševní zdraví a odborných společností (např, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin a kol. 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Používání terapií typu holdingu se varuje z několika důvodů. Například u některých dětí, které podstoupily terapii držením, došlo k fyzickému zranění, a dokonce k úmrtí (viz Chaffin et al., 2006). Kromě toho je sporné, zda je uvolňování vzteku skutečně prospěšné. Empirické důkazy totiž naznačují, že uvolňování hněvu může ve skutečnosti zvyšovat hněv a agresivitu (Bushman, 2002). Další kritika terapií zadržováním spočívá v tom, že vzhledem k tomu, že děti s RAD mají obvykle za sebou těžkou historii zneužívání nebo zanedbávání, mohly by terapie zadržováním udržovat trauma, které tyto děti zažily (Hanson & Spratt, 2000). Takové kritiky v kombinaci s nedostatkem empirických prací podporujících účinnost terapií držením naznačují potřebu alternativních způsobů léčby RAD.
Ačkoli jsou terapie držením nejpopulárnější a nejkontroverznější z terapií připoutání, byly vyvinuty i další terapeutické techniky založené na připoutání pro děti s problémy s připoutáním (např. terapie hrou, arteterapie). Dosud však nevíme o žádné randomizované klinické studii (RCT), jejímž cílem by bylo zhodnotit užitečnost terapie specificky zaměřené na RAD. Ve skutečnosti jediná RCT, o které víme, byla v této oblasti navržena tak, aby zhodnotila užitečnost intervence zaměřené na prevenci dlouhodobých problémů s chováním u dětí v pěstounské péči, což je skupina se zvláštním rizikem symptomatologie RAD (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), manualizovaná intervence pro pěstouny malých dětí v rozsahu 10 sezení, se zaměřuje na behaviorální, emoční a fyziologickou dysregulaci, která může vzniknout v důsledku špatného zacházení. Při jednoměsíčním sledování vykazovala batolata a kojenci ve skupině ABC nižší hladiny kortizolu a méně problémů s chováním hlášených rodiči u batolat (ale ne u kojenců) ve srovnání s účastníky v kontrolní skupině vzdělávání. Ačkoli je to slibné, není zatím jasné, zda by tato intervence byla účinná u kojenců a dětí s RAD, vzhledem k tomu, že tato studie nehodnotila symptomatologii RAD. Ačkoli totiž kojenci a děti v této studii byli považováni za rizikové z hlediska rozvoje poruch regulačního chování a utváření vztahů, nebyly u nich ve skutečnosti zaznamenány žádné psychologické diagnózy ani problematické chování (např. odpor, vzdor nebo agrese). Tato intervence se navíc přímo nezabývala agresivním a zlostným chováním (běžnými koreláty RAD), čímž se dále omezuje zobecnitelnost těchto zjištění na léčbu RAD. A konečně, vzhledem k tomu, že děti v této studii byly ve věku od 20 do 60 měsíců, nejsou dosud známy žádné empiricky podporované léčebné postupy pro starší děti a dospívající s RAD.
Při absenci empiricky podporovaných léčebných postupů pro RAD může být rozumným přístupem zkoumání užitečnosti léčebných postupů, které byly zdokumentovány jako účinné při léčbě poruch s podobnými příznaky a koreláty (a které nezpůsobují žádnou újmu). Bylo zjištěno, že několik léčebných postupů je účinných při snižování mnoha problémů s chováním. Například programy výcviku rodičů, jako je Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) a Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003), jsou empiricky založené léčebné postupy, které se zaměřují především na pomoc rodičům zlepšit kvalitu interakcí s dítětem, jasně sdělit očekávání ohledně chování a zajistit vhodné důsledky pro chování dítěte. BMT se jevila jako zvláště vhodná pro léčbu dítěte prezentovanou v této případové studii vzhledem k věkové vhodnosti této léčby (např. PCIT se zaměřuje na děti předškolního věku) a užitečnosti u jednotlivých klientů (např, Incredible Years je obecně založen na skupinové léčbě).
BMT (Barkley, 1997) se skládá z manualizovaného léčebného programu o 10 sezeních pro pečovatele o děti školního věku s problémy v chování, jako je vzdor, agrese a problémy s pozorností a soustředěním (tj. problémy běžně se vyskytující u RAD). BMT je navržen tak, aby pečujícím osobám poskytl psychoedukaci o špatném chování dětí a také aby je poučil o rodičovských dovednostech, které mohou použít ke zvýšení dodržování pravidel, snížení rušivého chování, zavedení správného kázeňského systému a zlepšení školního chování pomocí domácího systému odměn. Bylo zjištěno, že BMT je účinná při snižování problémového chování u dětí ve věku od 6 do 11 let (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). BMT je také spojena s nižším počtem předčasných ukončení u pečujících osob ve srovnání s jinými terapiemi zaměřenými na trénink pečujících osob (např. trénink komunikace při řešení problémů), jejichž cílem je snížit problémové chování u dětí (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Kromě toho nebyly zaznamenány žádné zprávy o škodlivých následcích pro děti účastnící se BMT. Vzhledem k tomu, že děti s RAD často vykazují opoziční a agresivní chování (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), vyplývá z toho, že BMT se může ukázat jako účinná léčba RAD. Kromě toho BMT zahrnuje komponenty, které byly v nedávné metaanalýze identifikovány jako spojené s lepšími výsledky mezi terapiemi založenými na attachmentu, včetně časového omezení, zaměření na cíl, orientace na chování a zájmu o účast rodičů (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Předběžná zjištění z případové studie pacienta podstupujícího léčbu RAD jsou uvedena pro ilustraci potenciální užitečnosti této léčby pro snížení symptomů RAD a souvisejících poruch.
.