PREZENTACE PŘÍPADU
Pětapadesátiletá žena se v uplynulém týdnu potýkala s progresivní dušností při námaze. V její anamnéze byl významný karcinom prsu diagnostikovaný před sedmi lety (léčený mastektomií a chemoterapií), dále hypertenze a refluxní ezofagitida. Užívání léků zahrnovalo ramipril, domperidon a omeprazol.
Na pohotovosti měla pacientka teplotu 36,4 °C, krevní tlak 110/75 mmHg, srdeční frekvenci 120 tepů/min, dechovou frekvenci 28 dechů/min a saturaci kyslíkem 90 % na pokojovém vzduchu. Puls v krční žíle byl zvýšen na 8 cm nad sternálním úhlem. Její srdeční ozvy byly slabé, ale nebyly patrné žádné jasné galopové rytmy, třesky ani šelesty. Plicní pole byla při auskultaci čistá, s tupostí při perkusi na bazích. V oblasti hlavy a krku, axilární oblasti ani v tříslech nebyla palpačně zjištěna žádná lymfadenopatie. Vyšetření břicha neodhalilo žádný ascites ani zvětšení jater nebo sleziny. Nebyly zjištěny žádné známky periferních otoků.
Krevní obraz obsahoval normální kompletní krevní obraz, elektrolyty, močovinu, kreatinin, mezinárodní normalizovaný poměr a parciální tromboplastinový čas. Jaterní biochemie byla abnormální, se zvýšenou aspartátaminotransferázou 128 U/l, alaninaminotransferázou 79 U/l, gama-glutamyltransferázou 233 U/l, alkalickou fosfatázou 130 U/l a konjugovaným bilirubinem 28 mmol/l. Jaterní biochemie byla abnormální. Ještě na pohotovosti klesla její saturace kyslíkem na 84 %, a to i přes použití 100% inspirovaného kyslíku. Krátce poté provedené vyšetření arteriálních krevních plynů ukázalo pH 7,39, parciální tlak (Pa) CO2 35 mmHg, PaO2 57 mmHg a bikarbonát 20 mmol/l. Alveolárně-arteriální kyslíkový gradient byl výrazně abnormální a činil 612 mmHg.
Elektrokardiogram ukázal sinusovou tachykardii se zploštěním vlny T ve svodech V2 až V6 a také nízké napětí QRS. Rentgenový snímek hrudníku odhalil oboustranný pleurální výpotek, bibasilární atelektázu a zvětšenou siluetu srdce (obr. 1). Vzhledem k hluboké hypoxemii bylo provedeno vyšetření počítačovou tomografií k vyloučení plicní embolie. Ten odhalil velký perikardiální výpotek a subsegmentální plicní embolii postihující levý horní lalok (obrázek 2).
Rtg hrudníku prokazující kardiomegalii a oboustranný pleurální výpotek
Počítačová tomografie prokazující plicní embolii v levém subsegmentálním plicním laloku (šipky)
Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče. Bylo provedeno echokardiografické vyšetření k bližší charakteristice výpotku viditelného na počítačové tomografii. To ukázalo perikardiální tamponádu s kolapsem pravé komory (obr. 3). Systolický tlak v pravé komoře byl odhadnut na 30 mmHg a systolická funkce pravé komory se zdála být zachována. Jehlovou perikardiocentézou bylo odstraněno 600 ml krvácející tekutiny a perikardiální drén byl ponechán in situ. Následující den byla zahájena opatrná antikoagulace intravenózním heparinem pro plicní embolii.
Echokardiografie prokazující tamponádu s kolapsem pravé komory a levé síně (šipka označuje kompresi pravé komory)
Na jednotce intenzivní péče klesl pacientův krevní tlak na 90/50 mmHg, což vyžadovalo augmentaci intravenózním dopaminem. Její hypoxémie neustoupila, jak se očekávalo, navzdory zmírnění tamponády a terapeutické antikoagulaci plicní embolie v průběhu tří dnů. Její PaO2 na 65 % vdechovaného kyslíku bylo 65 mmHg. Hypoxemie se zdála být neúměrná zaznamenané subsegmentální plicní embolii, zejména při absenci plicní hypertenze. Proto byl proveden transezofageální echokardiogram k posouzení přítomnosti intrakardiálního zkratu. To odhalilo obousměrný tok přes patentní foramen ovale (PFO) (obr. 4) s pravolevým zkratem během systoly (spojeným s těžkou globální hypokinezí pravé komory). Razantní podávání tekutin umožnilo přerušit intravenózní podávání dopaminu. Vzhledem k přetrvávající hypoxemii byl PFO uzavřen perkutánně pomocí uzávěru Amplatzer (AGA Medical, USA) (obr. 5). Hypoxemie ustoupila a pacientka byla úspěšně odpojena od tracheostomie a nakonec propuštěna z nemocnice. Kontrolní echokardiografie o jeden a tři měsíce později prokázala obnovení funkce pravé komory a žádné známky zkratu nebo recidivujícího významného výtoku. Cytologie perikardiální tekutiny odhalila buňky adenokarcinomu. Onkolog pacientky byl požádán, aby ve světle těchto nálezů přehodnotil její karcinom prsu. Byla domluvena léčba warfarinem po dobu celkem tří měsíců s ambulantním sledováním mezinárodního normalizovaného poměru.
Dopplerovská echokardiografie prokazující pravolevý zkrat v systole (vlevo) a levopravý zkrat v diastole (vpravo). LA Levá síň; RA Pravá síň
Zavedení uzávěru Amplatzer (AGA Medical, USA) pro patent foramen ovale
.