K redakci,
Jednotky intenzivní péče jsou v posledních měsících zahlceny pacienty s COVID-19 ARDS a byla hlášena zvýšená úmrtnost . Směrnice Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 a nedávno i Americká hrudní společnost (ATS) navrhly léčit COVID-19 podle protokolu ARDSnet . Existuje však několik otázek, kterým bychom se chtěli věnovat, pokud jde o ventilační strategii a podávání tekutin. Interakce srdce a plic může hrát zásadní roli, zejména při léčbě pacientů s COVID-19.
V největší sérii téměř 1600 pacientů s COVID-19 na JIP byl medián PaO2/FiO2 160 a medián použitého PEEP 14 cmH2O . Zdá se, že PEEP byl nastaven podle předem stanovených kritérií (ARDSnet, směrnice SSC-COVID-19, prohlášení ATS) . Nicméně se zdá, že COVID-19 ARDS není „typický“ . U pacientů z našeho oddělení byl medián statické compliance 52 ml/cmH2O a zdá se, že tomu tak je u většiny intubovaných pacientů v Řecku (compliance 50-65 ml/cmH2O, neoficiální zprávy) i v jiných zemích . Ι u našich pacientů byla průměrná hodnota PaO2/FiO2 89 . Pokud bychom postupovali podle navržených protokolů, měli jsme použít PEEP 18 cmH2O. Naopak medián PEEP 8 cmH2O byl „nejlepší“ PEEP, hodnocený kombinací respiračních proměnných (compliance, FRC, PaCO2) a hemodynamiky prostřednictvím echokardiografie (funkce RV, SPAP přes trikuspidální regurgitaci). Pokusy se zvýšeným PEEP zhoršily hemodynamiku a zvýšily množství vazopresorů. Ve většině případů bylo o podání tekutin rozhodnuto s ohledem na index distenzibility dolní duté žíly a změnu pulzního tlaku (dechový objem nastaven na 8 ml/kg).
Je známo, že při relativně normální plicní poddajnosti se na pleurální tlak přenáší i více než 50 % alveolárního tlaku. Relativně vysoký PEEP (u nerekrutabilní plíce) může mít škodlivý vliv na hemodynamiku a zhoršovat žilní návrat. Kromě toho aplikace vysokého PEEP v případě, že to není nutné, zbytečně zvyšuje transpulmonální tlak, který vytlačuje oblasti plic Westovy zóny 3 do zón 2 a 1, což vede k ventilaci mrtvého prostoru a zvyšuje plicní cévní rezistenci . Oba účinky se zhoršují u hypovolemických pacientů. Omezení příjmu tekutin proto nemusí být u SARS-COV-2 ARDS tak použitelné. Hypovolemie a hemodynamická kompromitace u pacientů s hypertenzí mohou přispívat k pozorované zvýšené mortalitě u těch pacientů, kteří dostávají diuretika jako standardní léčbu, protože hemodynamická nestabilita vede k orgánové hypoperfuzi a nakonec k fatálnímu multiorgánovému selhání .
Zdá se, že u většiny pacientů se SARS-CoV-2 musíme opustit protokol ARDSnet (high-PEEP, low-Vt). Echokardiografie v místě péče může být vodítkem pro rozhodování.