Diskuse
Bolesti břicha u mladých žen mohou představovat jedinečné diagnostické dilema. Klíčem k určení etiologie bolesti je důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření včetně gynekologického vyšetření. Diferenciální diagnóza zahrnuje mimo jiné akutní apendicitidu versus gynekologické jednotky, jako je mimoděložní těhotenství, endometrióza, torze vaječníku nebo zánětlivé onemocnění pánve, abychom jmenovali alespoň některé z nich, přičemž je třeba mít na paměti, že se mohou vyskytovat současně s akutní apendicitidou nebo jinými chirurgickými onemocněními.
Akutní apendicitida představuje celoživotní riziko 7 % s maximem výskytu mezi 10. a 30. rokem života a představuje 27,5 % chirurgických urgentních stavů . Roční výskyt ve Spojených státech je 130 000 případů ročně. Bolest v pravém dolním kvadrantu je nejsilnějším ukazatelem akutní apendicitidy, a to i přes počáteční periumbilikální lokalizaci, která se však může lišit podle anatomie pacienta, věku a těhotenství. Přítomna je také anorexie, nauzea (90 %) a zvracení (75 %). Fyzikální vyšetření pravděpodobně odhalí citlivost pravého dolního kvadrantu v McBurneyho bodě, lokalizovanou citlivost na perkusi, hlídání, pozitivní psoas sign, obturator sign, Rovsingův sign a/nebo Dunphyho sign. Leukocytóza (>10000 na mm3) je přítomna v 80 % případů; samotná leukocytóza má však nízkou specificitu. Zvýšený počet WBC ve spojení s neutrofilií a zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu má však senzitivitu 97 až 100 %. Ultrazvuk (senzitivita: 83 %) s nestlačitelným apendixem o průměru > 6 cm a CT vyšetření (senzitivita: 90 %) identifikující periapendikulární zánětlivé změny se používají jako pomoc při diagnostice . Při histopatologickém vyšetření je akutní apendicitida charakterizována slizniční ulcerací a transmurálním polymorfním infiltrátem často s murální nekrózou a serózní zánětlivou reakcí, což dokládá patologický snímek apendixu naší pacientky (obr. 4) .
Endometriomy, známé také jako čokoládové cysty nebo endometrioidní cysty, obsahují tmavě červené, hnědé degenerované krevní produkty. Vyskytují se v reprodukčním věku u 17-44 % všech žen s endometriózou. Dochází k neplodnosti a dysmenoree, protože cysty se nejčastěji nacházejí ve vaječnících a méně často v předním/zadním kulmu, děložních vazivech, děloze nebo tlustém střevě. K nálezům při fyzikálním vyšetření patří citlivost nebo uzlíky v oblasti cul-de-sac nebo uterosakrálních vazů, bolest při pohybu dělohy, zvětšené adnexální masy nebo fixace adnex či dělohy v retroverzní poloze. Prostý rentgenový snímek může v 10 % případů prokázat kalcifikovaný endometriom. Transvaginální USG, CT a magnetická rezonance (MRI) mohou pomoci při diagnostice. Na USG se v 50 % klasicky jeví jako unilokulární cysta a méně často jako multilokulární cysta, cysticko-solidní léze (15 %), čistě solidní léze (1 %) nebo anechogenní cysta (2 %) u postmenopauzálních pacientek . Nálezy na CT vyšetření ukazují hyperdenzní ložisko uvnitř ovariální cysty, které může pomoci odlišit endometriom od jiných pánevních útvarů. Na MRI dobře ohraničené výrazně hypointenzní ložisko s cystickou lézí na T2 váženém obraze mělo senzitivitu 93 %, ale nízkou specificitu 45 %, protože ostatní typy hemoragických cystických adnexálních lézí, jako jsou funkční hemoragické ovariální cysty, se jeví podobně .
Ektopické těhotenství se může vyskytnout ve vejcovodu, děložním hrdle, vaječníku nebo břiše s incidencí 60 000 ročně ve Spojených státech . Ruptura mimoděložního těhotenství představuje lékařskou pohotovost a může mít za následek výraznou bolest břicha nebo pánve. U žen v reprodukčním věku pomáhá v diagnostice hladina β-humánního choriového gonadotropinu (β-hCG) v moči nebo v séru a USG pánve.
Pánevní zánětlivé onemocnění (PID) může vést k endometritidě, salpingitidě, ooforitidě, peritonitidě, perihepatitidě a tubo-ovariálnímu abscesu. Ve Spojených státech se PID vyskytuje u 1 000 000 žen ročně. Mezi běžné nálezy patří vaginální výtok, močové symptomy, anamnéza PID, citlivost mimo pravý dolní kvadrant, citlivost při pohybu děložního hrdla a pozitivní vyšetření moči . Sonografické vyšetření pánve a CT vyšetření identifikují tukové vazivo, endometriální tekutinu, úlomky a nezřetelné roviny tkáně .
Hemoragické cysty žlutého tělíska se běžně vyskytují u žen ve fertilním věku mezi 20.-26. dnem menstruačního cyklu nebo během prvního trimestru těhotenství a představují příčinu hospitalizace u 4 % žen před 65. rokem věku. Prasklé cysty jsou spojeny s náhlým nástupem jednostranné bolesti v podbřišku, nevolností a zvracením, vaginálním krvácením, slabostí, synkopou a citlivostí ramen. Ultrazvuk, CT a MRI mohou identifikovat hemoragickou ovariální cystu nebo adnexální masu spojenou s pánevní tekutinou s vysokým útlumem představující hemoperitoneum .
K torzi vaječníku dochází, když se ovariální cysta nebo novotvar, obvykle ≥ 5 cm, stočí kolem cévní stopky, což ohrozí průtok krve a vede k ischemii vaječníku, která může vést k nekróze, krvácení nebo peritonitidě . Odhaduje se, že torze vaječníku představuje 2,7 % urgentních chirurgických zákroků. Fyzikální vyšetření může odhalit hmatnou adnexální masu . Barevná dopplerovská sonografie identifikuje narušený průtok krve a léčbou je vždy chirurgická detorze.
Apendikální endometrióza se vyskytuje jako samostatná jednotka s incidencí mezi 0,054 % a 0,8 % . Může se projevovat příznaky podobnými akutní apendicitidě, endometrióze, meléně, krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu, intususcepci céka a perforaci . U některých pacientů byla zjištěna souběžná patologie apendixu . Ačkoli v současné době neexistují žádná doporučení pro apendektomii u pacientek s endometriózou, lze apendektomii zvážit jako součást chirurgické léčby endometriózy, aby se v budoucnu předešlo chybné diagnóze.
.