Rozhodnutí o doporučení ART
Léčba první linie a ART. Lékaři se mohou eticky potýkat s rozhodnutím, zda svým pacientům s PTSD doporučit ART spolu s dalšími možnostmi terapie na začátku léčebného plánu, nebo zda jim ART nabídnout až poté, co pacienti selžou při terapii první linie. Uvažujte o následujícím: V případě PTSD existuje několik dobře ověřených a účinných léčebných postupů (např. CPT, PE, EMDR); pacienti s PTSD tedy mají šanci, že se jim bude dařit i při použití některého z těchto dalších léčebných postupů bez ART. Ačkoli ART vychází ve srovnání s těmito jinými léčebnými postupy příznivě, neexistují zatím žádné dlouhodobé sledovací studie ART a historie nám ukázala, že může dojít k lékařským chybám, když je léčba předepsána před provedením odpovídajících dlouhodobých studií. Například použití thalidomidu před lety je stále paradigmatickým příkladem. Thalidomid byl poprvé uveden na trh v roce 1957 jako mírná pilulka na spaní bezpečná i pro těhotné ženy, ale testy na zvířatech ve fázi vývoje léku nezkoumaly účinky léku během těhotenství. Do roku 1960 se thalidomid prodával ve 46 zemích a jeho prodeje se téměř vyrovnaly prodejům aspirinu. V 60. letech 20. století se mnoho dětí, které byly thalifomidu vystaveny v děloze, narodilo s fokomelií jako vedlejším účinkem léku, což mělo za následek zkrácení nebo absenci končetin.13 Ukázalo se, že škodlivé jsou i některé způsoby léčby emočních onemocnění, což nás opravňuje k současné skepsi vůči novým terapiím. Praktiky vytváření falešných vzpomínek na incest u pacientů ve snaze odhalit vzpomínky na sexuální zneužívání v dětství; pokusy o konverzi pacientů, kteří byli homosexuálové, a teorie dvojí vazby – teorie, podle níž byla schizofrenie způsobena neřešitelným selháním komunikace mezi dítětem a jeho rodiči, jsou historickými příklady emočního poškození způsobeného některými metodami psychoterapie.14-16
Existují dobré důvody, proč doporučovat léčbu první linie k ochraně pacientů s posttraumatickou stresovou poruchou spíše než volit nové léčebné postupy, které se zdají fungovat rychleji. Zdánlivě prospěšné nové léčebné postupy by mohly mít škodlivé vedlejší účinky, které zatím nejsou zřejmé. Pacienti s PTSD a depresí se mohou cítit beznadějně, a proto jsou zranitelnější, což znamená, že by mohli ochotně přijmout jakoukoli potenciálně slibnou léčbu bez pečlivého zvážení, pokud by to znamenalo, že by se jim mohlo ulevit od jejich příznaků. Někteří lékaři proto mohou považovat za rozumné nabídnout ART pouze v případě, že léčba první linie selhala. Když však pacienti trpí, soucit jim velí, aby jim poskytovatelé poskytli úlevu. Například i v případě, že některé léky na léčbu rakoviny ještě nejsou zcela vyzkoušené, pokud standardní léky u pacienta nezabírají, může poskytovatel zvážit, zda pacientovi nabídnout přístup k experimentálním lékům. V souvislosti s léčbou posttraumatické stresové poruchy by však mohlo pacientovi lépe posloužit, kdyby mu hned na začátku nabídl ART spolu s dalšími terapiemi a umožnil mu, aby se plně informovaně rozhodl, které terapii dá přednost.
Doporučení ART, když není snadno dostupná. Mohou nastat případy, kdy se poskytovatel domnívá, že pacientovi s PTSD by ART prospěla, ale ví, že v dané oblasti nejsou lékaři, kteří by byli vyškoleni k podávání ART. Lékař si pak může z etického hlediska položit otázku, zda by měl pacientovi léčbu přesto doporučit. Běžným příkladem je sdělení pacientovi, že dialýza ledvin by mu zachovala život, i když lékař ví, že si pacient tuto léčbu nemůže dovolit. Eticky vhodnější variantou by v tomto případě bylo poskytnout pacientovi tuto informaci, i když by to mohlo zhoršit pacientovu citovou bolest. Teorie, která stojí za tímto rozhodnutím, spočívá především v tom, že s touto znalostí by se pacient mohl cítit zmocněn najít způsob, jak si dialýzu zaplatit. Za druhé, i kdyby pacient nebyl schopen najít způsob, jak si léčbu zaplatit, klinik respektuje pacientovu autonomii tím, že mu dává možnost se o to alespoň pokusit. Na základě podobného uvažování by poskytovatelé mohli zvážit, zda pacienty informovat o ART, i když není v jejich oblasti snadno dostupná, protože by to mohlo pacientům umožnit najít způsob, jak se k ART dostat, pokud se tak rozhodnou. Existuje několik publikovaných článků popisujících ART dostatečně podrobně, stejně jako informace o ART dostupné na internetu, které mohou lékaři poskytnout svým pacientům a které jim umožní učinit plně informované rozhodnutí, zda ART podstoupit, nebo podstoupit jiný typ léčby.1,4,17,18
Autonomie pacienta. Někdy mohou lékaři eticky zápasit s tím, zda za pacienta učinit rozhodnutí o léčbě, o kterém se lékař domnívá, že je pro něj nejlepší, nebo zda nechat pacienta, aby se o léčbě rozhodl sám. Mnozí etici mohou považovat rozhodování za pacienty namísto rozhodování s pacienty za neetické a nepřijatelně paternalistické. V současné době dokonce zákon nařizuje používat přístupy autonomního rozhodování pacienta (s výjimkou případů, kdy pacientovi hrozí nebezpečí, že ublíží druhým nebo sobě). Dosud dostupné důkazy ukazují, že ART je přinejmenším stejně účinná jako současná léčba první linie.2 Navíc se ukázalo, že ART vyžaduje relativně krátkou dobu léčby bez významných negativních vedlejších účinků;2 umožnit pacientovi, aby se sám rozhodl, zda podstoupí ART oproti jiné formě léčby, by tedy mohlo být rozumným a etickým přístupem při plánování léčebné cesty pacienta.
Existuje jemnost ohledně toho, co by měli lékaři při informování pacientů o ART zmínit. Například při podstupování ART mají pacienti vše pod kontrolou a mohou si vybrat, jaké trauma chtějí překonat, aniž by o tom museli terapeuta informovat. Bylo prokázáno, že ART nabízí řešení a úlevu od symptomů, aniž by bylo nutné sdělovat povahu pacientova traumatu.2 Během terapie ART si pacient může představit zážitek z minulého traumatu a na základě pokynů terapeuta vytvořit místo něj nový obraz této vzpomínky, aniž by musel terapeuta informovat o skutečné povaze traumatu. Rosenzweig se domnívá, že nejlepší klinickou praxí je zmocnit pacienta, nikoli terapeuta, aby rozhodl, zda se podělí o podrobnosti týkající se traumatu. To platí zejména při zvažování načasování řešení zármutku spojeného s traumatem.
Při diskusi s pacienty o možnostech léčby je důležité, aby kliničtí lékaři měli na paměti, že by neměli pouze uvést, co vědí o ART a dalších léčebných postupech první volby u PTSD, a pak nechat na pacientech, aby se o léčbě rozhodli zcela sami. Lékaři by spíše měli se svými pacienty důkladně probrat jednotlivé možnosti léčby a věnovat pečlivou pozornost individuálním potřebám každého pacienta. Důležitým hlediskem je například to, kolik času má pacient na léčbu. Kromě toho je třeba s pacientem před rozhodnutím o optimálním způsobu léčby prodiskutovat, jak se bude cítit při podstupování nové léčby, která zabere méně času, ale má méně studií, ve srovnání se staršími způsoby léčby, které zaberou více času, ale mají více studií. Úkolem terapeuta je vysvětlit, že je k dispozici nová terapie a jak funguje, a poté umožnit pacientovi, aby se rozhodl, zda podstoupí novou terapii, nebo některou z ostatních terapií.
.