Diskuse
Od roku 1974, kdy Edel navrhl techniku TD (2), byly popsány různé metody odběru CTG s cílem snížit pooperační komplikace v dárcovském místě u pacientů (3-6,24). Je však třeba mít na paměti, že každá technika odběru by měla poskytovat možnost dosažení ideálního štěpu, který by splňoval následující charakteristiky (8): poskytovat správnou velikost podle klinických požadavků, dosahovat uspokojivých výsledků z hlediska augmentace alveolárního hřebene nebo krytí gingiválních recesů, být snadno a rychle proveditelnou technikou a způsobovat pacientovi co nejmenší diskomfort a co nejméně pooperačních komplikací a vytvářet ránu v místě dárce, která by se rychle hojila.
Pouze 3 studie (9,14,17) srovnávaly techniku TD s jinými možnostmi chirurgické léčby (FGG, SI, modifikovaná SI), zatímco některé další studie uváděly výsledky specifické techniky (10,12,15-16,18-19) nebo srovnávaly FGG s PI nebo SI (8,11,13). Každopádně všechny tyto studie ukázaly, že nejdůležitějšími komplikacemi po odběru štěpu budou bolest, zánět, krvácení, nekróza laloku a infekce v místě dárce.
Co se týče bolesti, v této studii 35 % pacientů ve skupině TD vykazovalo silnou bolest, zatímco v testované skupině žádný pacient neudával tento stupeň bolesti, což bylo statisticky významné (p=0,001). Pouze 3 studie (9,14,17) použily TD jako negativní kontrolu a jejich výsledky jsou různorodé. Del Pizzo et al (9) zjistili, že v TD skupině 8 % pacientů udávalo absenci bolesti po 14 dnech, ale autoři neinformovali o stupni bolesti ostatních pacientů; Zuchelli et al (14) informovali o užívání analgetik a ukázali, že bylo vyšší v TD skupině, ale nebylo statisticky významné, zejména u pacientů, u kterých došlo k primárnímu intaktnímu hojení bez nekrózy nebo infekce. Je třeba poznamenat, že v této studii pacienti v kontrolní skupině, kteří pociťovali vyšší bolest, byli také pacienti, u nichž se projevila nekróza (28 %), což bylo relativně vyšší procento než 0 %, resp. 25 % pozorovaných v předchozích publikacích (10,12). Ačkoli Fickl et al (17) rovněž prokázali, že spotřeba analgetik a doba užívání léků proti bolesti byly v testovaných skupinách nižší než ve skupině TD, při porovnání úrovně bolesti nenašli významné rozdíly.
Co se týče zánětu, Harris (10) ve své studii na 500 pacientech léčených technikou PI zjistil zánět u 5. pacientů, kteří byli léčeni technikou PI.4 % případů, což je velmi podobné procento jako v naší testované skupině (5 %) a zřetelně menší než to, které uvádí Griffin v roce 2006 (11), kdy 34,9 % pacientů léčených technikou PI a 18,6 % pacientů léčených technikou FGG vykazovalo známky zánětu, resp. než 30 %.3 % pozorovaných Romanem et al (15) u jejich pacientů léčených technikou SI.
Griffin et al (11) zjistili, že riziko výskytu středně těžkého až těžkého zánětu v místě dárcovství bylo 3krát vyšší u kuřáků. Roman et al (15) sice zaznamenali středně těžký zánět u 30,3 % vzorku, který zahrnoval kuřáky, ale autoři se touto otázkou nezabývali. Také Burkhardt et al. (18), ačkoli hodnotili pouze bolest, zjistili, že byla statisticky významně vyšší u silnějších štěpů a u kuřáků. Na druhou stranu Harris a kol (10) při studiu přítomnosti komplikací nezjistili žádné rozdíly související s věkem, pohlavím, kouřením, lokalizací defektu nebo velikostí štěpu. V této studii byli v obou skupinách kuřáci a nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v žádné ze zvažovaných komplikací, což je v souladu s předchozími studiemi (10).
Co se týče krvácení, Del Pizzo (9) zjistil krvácení ve 33 % případů, kdy byla provedena FGG, v 16 % případů ošetřených technikou TD a v 8 % případů ošetřených technikou PI. Naproti tomu Harris (10) zjistil krvácení pouze u 2,2 % z 500 pacientů léčených technikou PI. Femminella et al (19) při srovnání FGG a SI nezaznamenali žádné krvácení, což se shoduje s našimi výsledky v testované skupině, kde nebyl použit žádný stent ani jiné zařízení s cílem minimalizovat tuto komplikaci. Griffin et al (11) při srovnání technik FGG a PI zjistili více krvácení v první skupině (5,7 % oproti 1,2 %), přičemž tyto výsledky byly lepší než výsledky pozorované Del Pizzo et al (9) nebo Harrisem et al (10). V této studii byly rovněž pozorovány lepší výsledky v testované skupině (0 %) než v kontrolní skupině (15 %), podobně jako u Del Pizzo et al (9).
Nakonec, pokud jde o infekci a nekrózu, Harris (10) nezaznamenal prakticky žádnou infekci, neboť ji pozoroval pouze u 0,8 % pacientů, a žádné známky nekrózy při provádění techniky PI. To je velmi podobné výsledkům zjištěným u námi navrhované techniky: žádná infekce a nekróza >30 % u 5 % pacientů, což bylo statisticky významné ve srovnání s kontrolní skupinou, kde byla přítomnost infekce 15 % a nekróza >30 % u 35 % ( tabulka 2). Na druhé straně Yen et al. v roce 2007 (12) zaznamenali po odběru štěpu technikou SI známky infekce a nekrózy v 5 %, resp. 25 % případů. Zucchelli et al (14) ve své studii na 50 pacientech léčených technikou FGG nebo TD zjistili nekrózu u 28 % pacientů ve skupině TD.
Při odběru pojivové tkáně je třeba mít na paměti, že různé techniky ovlivňují nejen pooperační komplikace, ale také kvalitu a složení tkání(25). I když je technika FGG jednodušší na provedení než odběr CTG, může mít negativní důsledky, jako je větší pooperační bolestivost a estetické změny v místě příjemce. I když se FGG ručně deepithelizují, aby se dosáhlo štěpu pojivové tkáně, a podobně jako se to děje při extraorální deepithelizaci subepiteliální CTG, zbylé ostrůvky epiteliálních buněk, které zjistil Harris v roce 2003 (26), by mohly být příčinou estetických komplikací (barva, textura, jizva…), proto by se to mělo dlouhodobě studovat (25). Také Harris (26) uvádí, že kvalita tkání byla nepravidelná, přičemž při hlubším odběru štěpů získal větší množství lamina propria. V této studii byly pozorovány uspokojivé výsledky, pokud jde o průměrné pokrytí kořenů, s téměř 100% en Miller třídy I a II a mírně nižším průměrným pokrytím u GR třídy III (80 %). Je třeba poznamenat, že v obou skupinách byly CTG odebírány z hlubokých oblastí.
Předpokládá se, že některé klinické parametry by mohly být příznivými ukazateli pro dosažení dobrých výsledků při léčbě recesů III. třídy (27). Esteibar a kol. v roce 2011 (27) ukázali, že jedním z těchto faktorů je tloušťka štěpu.
Při zohlednění výše uvedených výsledků se zdá, že nově popsaná technika by mohla splňovat charakteristiky pro získání ideálního štěpu, jak je navrhl Harris v roce 1997 (8), i když lze namítnout, že se jedná o techniku náročnou na dovednosti operatéra.
.