Diskuse
Zatímco v 70. letech 20. století činila pětiletá míra přežití u karcinomu žaludku 15 %, v současnosti se tato míra pohybuje kolem 30 %. Nejdůležitější příčinou špatné prognózy je pozdní diagnóza. Význam CT vyšetření břicha pořízeného za optimálních podmínek při diagnostice časného karcinomu žaludku byl zdůrazněn v závěrečných prohlášeních dvou významných mezinárodních setkání konaných v roce 2014 . Přesnost diagnostiky karcinomu žaludku při předoperačním CT vyšetření se pohybuje od 69 do 85 %. Diagnostika je však obtížnější v případech časných stadií karcinomu žaludku. Proto je přesnost pro stanovení diagnózy mnohem nižší (26-53 %) .
Pětileté přežití u časného stadia karcinomu žaludku se pohybuje mezi 85 a 100 %. U pokročilého karcinomu žaludku je však tato míra výrazně nižší (7-27 %) . Zvýšená tloušťka stěny žaludku při CT vyšetření je při časné diagnóze karcinomu žaludku považována za patologickou. Potřeba časné diagnostiky karcinomu žaludku pomocí CT vyšetření byla předmětem mnoha studií, které zkoumaly nepatologickou tloušťku stěny žaludku. Existuje mnoho studií, které uvádějí, že tloušťka normální žaludeční stěny při CT snímání za optimálních podmínek je nižší než 5 mm . Existují však i zprávy uvádějící, že normální žaludeční stěna může být silná až 12 mm .
Nejsložitější lokalitou pro hodnocení tloušťky žaludeční stěny pomocí CT je antropylorická oblast (distální část žaludku). Zvýšená tloušťka v antroporální stěně se většinou připisuje fyziologickým příčinám (jako jsou nadměrné peristaltické pohyby v antru a tloušťka struktury hladké svalové stěny), optimální koherenci kvality CT vyšetření (antrální distenze) nebo benigním příčinám, jako je gastritida sekundárně způsobená infekcí H. pylori. Tato situace, považovaná za benigní a nepodléhající dalšímu zkoumání, představuje hlavní překážku pro včasnou diagnostiku nádorů vycházejících z této oblasti. Endoskopické hodnocení všech pacientů se ztluštěním stěny v antropylorické oblasti při CT zobrazení vede ke zvýšeným nákladům, ztrátám práce, komplikacím a zbytečně přeplněnému rozpisu termínů na endoskopických pracovištích, což následně vede k prodloužení doby objednání a zpoždění v diagnostice a léčbě verifikovaných pacientů hledajících urgentní řešení . Proto je dobré vyhodnocení tloušťky stěny interpretované na CT vyšetření důležité z hlediska včasné diagnózy a prevence zbytečných vyšetření.
Cho a kol. hodnotili tloušťku stěny antra u 120 pacientů a zjistili průměrnou tloušťku stěny 12,5 mm vzniklou z benigních příčin, zatímco v případech sekundárních malignit byla naměřena tloušťka 19 mm . V další studii Tongdeeho a kol. byla tloušťka stěny antra způsobená maligními příčinami 16,64 ± 7,28 mm a tloušťka stěny způsobená benigními příčinami 5,68 ± 2,13 mm . Mezi nejčastější příčiny benigní tloušťky stěny patří chronická gastritida a peptický vřed, kde je hlavním etiologickým faktorem H. pylori. V rozvojových zemích je H. pylori infikováno více než 90 % populace, v rozvinutých zemích je to 50 %. H. pylori se většinou nachází v předžaludku a je obvykle asymptomatický . Ve studiích zkoumajících vliv H. pylori na tloušťku stěny žaludečního antra nebyl vliv pozitivity H. pylori spojen s tloušťkou stěny . V této studii byl zjištěn významný rozdíl mezi tloušťkou stěny antra u benigní a maligní skupiny (OR = 1,60; 95% CI: 1,22-2,09; p = 0,01) (tab. 1). V analýze ROC byla pro hraniční hodnotu tloušťky stěny antra >11 mm AUC 0,862, senzitivita 75 %, specificita 86 %, PPV 0,866, NPV 0,745 a p < 0,001 (tab. 2, obr. 1). To by mohlo být dobrým vodítkem pro lékaře hodnotící CT břicha. Tloušťka stěny by mohla umožnit včasnou diagnostiku a léčbu pacientů. Pozitivita H. pylori byla 70,5 % u pacientů, u nichž byl na základě histopatologického vyšetření učiněn závěr, že se jedná o benigní onemocnění. Navíc nebyla zjištěna žádná souvislost mezi průměrnou tloušťkou stěny antra a pozitivitou H. pylori (p > 0,05).
Karcinom žaludku je 1,8-2,0krát častější u mužů než u žen. Incidence se zvyšuje s věkem a nejčastěji se vyskytuje v 6. a 7. dekádě. Ačkoli je karcinom žaludku v časných stadiích obvykle asymptomatický, v pokročilých stadiích může způsobovat nevolnost, zvracení, úbytek hmotnosti a anémii . Symptomatické období onemocnění je obvykle spojeno s pokročilým stadiem, kdy je často zaznamenána malnutrice a chronická anémie, což potvrzuje pokles hladiny Hb a albuminu. Průměrné předoperační hodnoty Hb se u těchto pacientů pohybují od 11,1 g/dl do 12 g/dl . Podobně existuje řada studií uvádějících předoperační hodnoty albuminu mezi 3,0 a 3,9 g/dl u pacientů s nádory žaludku . V souladu s literaturou byl v jednorozměrné statistické analýze zjištěn významný rozdíl ve věku, hodnotách Hb a albuminu mezi skupinami pacientů s maligním a benigním onemocněním. V multivariační logistické regresní analýze však hladina albuminu nebyla významná. Zařazení pacientů s podezřením na tloušťku stěny, ale vyloučení pacientů s verifikovaným karcinomem žaludku na základě CT nálezu mohlo vést ke zjištění, že nízká hladina albuminu v důsledku malnutrice u našich pacientů nebyla nezávislou proměnnou (tab. 1). Do benigní skupiny byly navíc zařazeny tři případy vředů. Průměrná tloušťka stěny těchto případů byla 13,5 ± 1,29 mm, hodnota Hb byla 9,23 ± 1,38 g/dl a hodnota albuminu byla 2,97 ± 0,49 mg/dl, což byly hodnoty vyšší než u ostatních benigních případů a podobné jako u maligní skupiny. Přestože jsme žaludeční vřed klasifikovali jako benigní, patří mezi onemocnění, která by měla být diagnostikována a léčena včas z hlediska souvisejících rizik.
Diagnóza karcinomu žaludku je založena na patologickém vyšetření. Proto je u podezřelých případů zlatým standardem patologické hodnocení endoskopické biopsie. Diagnózu karcinomu žaludku nelze stanovit pouze na základě CT vyšetření, věku, hodnot Hb a albuminu. Kliničtí lékaři by měli být při hodnocení pacienta selektivní. Horní endoskopické vyšetření se nedoporučuje u každého pacienta s epigastrickými obtížemi, protože to může vést ke zvýšení výdajů na zdravotní péči, ztrátě práce, komplikacím, zbytečnému zahlcení termínů na endoskopickém oddělení a zpoždění v získání zdravotní péče u pacientů, kteří potřebují urgentní návštěvu. Tloušťka žaludeční stěny, věk, hodnoty albuminu a Hb by však mohly lékařům umožnit předpověď a předběžnou diagnózu při hodnocení pacienta. Domníváme se, že upřednostnění vyšetření těchto specifických pacientů by mohlo být účinné při snižování prodlev v diagnostice a léčbě. V této studii jsme zjistili, že tloušťka žaludeční stěny na CT, hodnoty Hb, věku a albuminu vykazovaly významné rozdíly mezi benigními a maligními studovanými skupinami. Tyto parametry by mohly být užitečné pro klinické hodnocení pacienta, protože tyto parametry mohou přispět k diagnostice a léčbě pacienta. Větší prospektivní kohortové studie, v nichž by se při hodnocení pacientů kromě klinických příznaků, jako je ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, nevolnost a zvracení, měly zohlednit i hodnoty tloušťky žaludeční stěny, Hb, věku a albuminu, by mohly být užitečné pro vytvoření schématu klinického algoritmu pro včasnou detekci potenciálně maligních pacientů.
Naše studie s sebou nese nevýhody, které se týkají všech retrospektivních studií, a proto má určitá omezení. Za prvé, studie zahrnovala pouze pacienty s podezřením na tloušťku žaludeční stěny, ale pacienti s normální tloušťkou žaludeční stěny a ti, u nichž bylo při CT hodnocení vysloveno silné podezření na nádor žaludku, byli vyloučeni. Dalším omezením bylo široké věkové rozpětí. V neposlední řadě mohl výsledek ovlivnit omezený počet pacientů.
.