V současném vědeckém prostředí se praxe do značné míry opírá o důkazy. To platí zejména v případě medicíny, která má silnou vědeckou tradici, i když tradice paternalistického rozhodování zkušených starších lékařů je neméně silná. V tradičním modelu lékařské praxe (včetně praxe v oblasti duševního zdraví) se očekávalo, že vědecká základna nebo důkazy ustoupí moudrému a uváženému, i když intuitivnímu názoru ošetřujícího lékaře. Tento tradiční model se v průběhu dvacátého století proměňoval, a to různými způsoby a z mnoha směrů a sil. Systematické snahy o „převedení výzkumu do praxe“ a odborné nebo konsenzuální pokyny a pokyny pro klinickou praxi (CPG) byly pokusy o převedení vědeckých důkazů do klinické praxe. Novější a vlivné hnutí medicíny založené na důkazech (EBM) a praxe založené na důkazech (EBP) zaujímá rozhodný postoj proti tradičnímu modelu praxe, v němž se očekává, že individuální názor nebo moudrost lékaře ustoupí dostupným aktuálním vědeckým důkazům nebo je alespoň významně zohlední. Ve skutečnosti jde nad rámec tohoto obratu a zahrnuje princip lékařské praxe a zdravotní péče zaměřené na pacienta, tj. ve smyslu individualizace důkazů a podpory osobní volby. Bylo řečeno, že „EBM předpokládá, že preference pacienta, vyjádřené jako informovaná volba, vždy převáží nad vědeckými důkazy“!1
Čtyři základní principy EBM byly nastíněny jako (i) využití nejlepších dostupných vědeckých důkazů, (ii) individualizace důkazů, (iii) zahrnutí preferencí pacienta a (iv) rozšíření klinických odborných znalostí. Tradiční model nevybavil a nevybavuje lékaře dostatečnými odbornými znalostmi, aby byli schopni tyto principy dodržovat, a byla také zdůrazněna potřeba rozšířit klinické odborné znalosti na širokou škálu potřebných dovedností.1
EBM spočívá v použití čtyř základních principů pro individuální rozhodování o léčbě v každém jednotlivém případě. EBP se týkají forem zdravotnických intervencí a schopnosti poskytovat intervence, které se ukázaly jako účinné. Jinými slovy, EBP se týká toho, do jaké míry jednotliví lékaři, týmy a oddělení/nemocnice dodržují a praktikují zásady EBM. Dále se zdravotní péče založená na důkazech (EBHC) týká optimální dostupnosti národních/provinčních systémů zdravotní péče, a odkazuje tedy na makropolitická rozhodnutí pro vytvoření systémů zdravotní péče, které se řídí zásadami EBM.
Používání čtyř základních principů je nutné k tomu, aby se jimi řídilo rozhodování na různých úrovních jednotlivých lékařů/týmů v každém případě pro EBM, oddělení/ústavů jako standardní praxe pro EBP a zdravotních systémů státu nebo země pro EBHC. V krátké době našlo toto hnutí v medicíně a zdravotnictví široké přijetí a stabilitu. Zpráva Institute of Medicine2 uvádí souhrnný popis EBP jako „integraci jejich výzkumných důkazů, s klinickými odbornými znalostmi a hodnotami pacientů“, což je příliš zásadní na to, aby to bylo vyvráceno nebo aby to nebylo uznáno jako cesta vpřed. Potenciál uplatnění tohoto hnutí v oblasti duševního zdraví, zejména v rozvojových zemích, stojí za prozkoumání. Je to vzdálený sen, nebo rodící se realita?“
Zásada využívání nejlepších dostupných vědeckých důkazů není v oblasti duševního zdraví zcela nová. Souběžně s medicínou, a někdy i nezávisle na ní, vytvářela a dokumentovala oblast duševního zdraví „důkazy“ prostřednictvím kontrolovaných studií, včetně zlatého standardu důkazů v podobě randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Takové studie bylo možné provádět pouze u přesně definovaných klinických stavů, nikoliv u široké škály problémů duševního zdraví. V hierarchii „důkazů“ v EBM jsou pod zlatým standardem RCT v tomto pořadí kvaziexperimentální studie, otevřené klinické studie, systematická pozorování a nesystematická pozorování. Velká část současné praxe v klinické psychiatrii nebo v oblasti duševního zdraví je založena na typu důkazů, které jsou v hierarchii EBM považovány za nižší. To platí zejména pro psychologické a psychosociální terapie, s výjimkou několika elegantních studií v těchto léčebných modalitách. Na druhé straně existují léčebné metody s prokázanou účinností, které se zřejmě nedostaly do klinické praxe. Úkol překlenout propast od „výzkumu k praxi“ byl obrovský a zdá se, že se rozšířil na EBM o otázky preferencí a účasti pacientů.
O výběr nejlepších dostupných důkazů a jejich snadné zpřístupnění klinickým lékařům se pokoušelo mnoho skupin, včetně Cochraneovy spolupráce, Schizophrenia Patient Outcome Research Team a Texas Medication Algorithm Project. Úkol najít a vyhodnotit důkazy není vůbec snadný a častými chybami je zaměňování CPG za důkazy nebo přesvědčení, že programy dalšího vzdělávání lékařů (CME) nebo akreditace založená na kreditech CME mohou klinikům pomoci při vyhodnocování důkazů. V přísnější oblasti medicíny byly tyto mýty vyvráceny. Ve větším a ráznějším oboru medicíny je dobře známo a vidět, že CPG vypracované odbornými společnostmi jsou neuspokojivé a často jsou vypracovány tak, aby ospravedlnily postupy jejich členů,3 a že účast na programech CME nemění chování kliniků.4 Zdá se, že potíže v psychiatrii a duševním zdraví jsou způsobeny spíše časovými omezeními a tlakem na přijetí většího počtu pacientů, a to i v americkém prostředí.5 Navíc klíčovým prvkem v přístupu k důkazům a jejich vhodnému využívání je používání počítačů, přičemž stojí za zmínku, že i v zemích, jako jsou USA a Velká Británie, bylo zjištěno, že psychiatrie „si informační technologie osvojuje pomalu“,6 a bylo zjištěno, že psychiatři individuálně zaostávají za ostatními lékaři ve využívání informačních technologií, a to statisticky významně,7,8 s výjimkou mladších psychiatrů, kteří používají počítače ve výrazně vyšší míře než jejich starší kolegové.8
Diskutuje se také o relevanci RCT jako zlatého standardu. Ačkoli se tvrdí, že v současné vědě by RCT tvořily nejvyšší úroveň důkazů, existují obavy, jak mohou být důkazy ovlivněny finanční podporou těchto studií ze strany farmaceutického průmyslu. V systematickém přehledu RCT publikovaných v letech 1966-2002 byl učiněn závěr, že „systematické zkreslení upřednostňuje produkty, které vyrábí společnost financující výzkum. Mezi vysvětlení patří výběr nevhodného komparátoru ke zkoumanému přípravku a publikační zkreslení. „9 Nedávný prudký nárůst trhu s psychofarmakologickými přípravky může tento jev jen dále prohlubovat.
Druhý základní princip individualizace důkazů zahrnuje limity zobecnitelnosti důkazů na každého pacienta v závislosti na klinických otázkách podtypu poruchy nebo komorbidit; stejně jako na proměnných pozadí od věku, pohlaví, socioekonomického statusu, bydliště ve městě až po kulturu a subkulturu. Je fascinující uvažovat o tom, jak bude princip individualizace důkazů pro každého pacienta aplikován na víceosý systém klasifikací.
Třetí základní princip začlenění preferencí pacienta je výsledkem medicíny/zdravotní péče zaměřené na pacienta a spotřebitelského hnutí ve zdravotnictví a činí proces sdíleného rozhodování nezbytným. Tento proces, který povzbuzuje pacienty k větší odpovědnosti za informované rozhodování a dodržování léčby, působí mnoha lékařům zřetelné potíže, ne-li obavy, zejména v oblasti duševního zdraví.10 Potíže, které se vyskytují při posuzování sdíleného rozhodování s duševně nemocnými osobami, nelze smést ze stolu; zároveň stojí za úvahu, zda tradiční hodnoty a systémy přesvědčení lékařů pravděpodobně nebrání možnosti smysluplného partnerství se spotřebiteli služeb v oblasti duševního zdraví. Údajně úspěšná snaha Národní aliance duševně nemocných (National Alliance of Mentally Ill, NAMI) v USA s poskytovateli služeb a zdravotnickými systémy skutečně vzbuzuje naději.11 Zkušenosti NAMI jsou popsány spíše pro EBP než pro EBM, kde je třeba přijímat konkrétní rozhodnutí týkající se jednotlivých pacientů/osob. Vzhledem k tomu, že EBM by zjevně nedovolila použití léčebných metod, které pacient nepovažuje za vhodné/prospěšné pro sebe, pokud z toho vyplývá, že právo odmítnout léčbu konverguje s hnutím EBM. Sociokulturní kontext procesu sdíleného rozhodování v afroasijských zemích bude třeba prozkoumat a operacionalizovat.
Čtvrtý základní princip rozšiřování klinické odbornosti je klíčový, protože se týká potřeby vybavení jednotlivých lékařů a zdravotnických systémů, aby byli schopni účinně poskytovat služby založené na prvních třech principech. Tradiční dovednosti jednotlivých lékařů a klinických týmů je třeba výrazně diverzifikovat a rozšířit tak, aby zahrnovaly analýzu vědeckých důkazů, aplikovaly je na sociokulturní kontext jednotlivce a vedly celý proces dialogu s pacientem a rodinou pomocí efektivní oboustranné komunikace a interpersonálních dovedností.12 Začlenit principy EBM a potřebné dovednosti do osnov nově školených odborníků je mnohem jednodušší než měnit vnímání a styly fungování těch, kteří byli vyškoleni dříve. V USA se o to pokoušeli se skromným úspěchem, ale výzva spočívá v rozvojových zemích, konkrétně ve službách duševního zdraví. Nedostatečný přístup/nevyužívání informačních technologií spolu s agresivním marketingem a propagací ze strany farmaceutického průmyslu (mezinárodního i národního) způsobují, že EBM je vnímána jako vzdálený sen.
Na druhou stranu vývoj sociálních, ekonomických a právních trendů v rozvojových zemích, které jsou podobné trendům v rozvinutých zemích, pravděpodobně způsobí, že hnutí za EBM a EBP bude nevyhnutelné a nevyhnutelné. Vědeckou proveditelnost a etickou správnost tohoto hnutí je třeba uznat jako vznikající realitu. Zdá se, že potřeba skutečné snahy na všech úrovních o posun směrem k implementaci zásad EBP, v rámci možností, je společensko-politickým imperativem. Zdánlivě vzdálený sen o EBM, EBP a EBHC lze skutečně smysluplně syntetizovat se vznikající realitou tohoto imperativu tak, aby se sen naplnil! Orientace na EBP a všudypřítomné liberální ochucení služeb duševní péče zásadami EBP může být prvním krokem k tomu, aby se tento sen stal skutečností. Oblast duševního zdraví v rozvojovém světě by udělala dobře, kdyby s tím mohla účinně začít. Změny postojového paradigmatu a modifikace vzorců chování, které jsou nutné u poskytovatelů služeb, tvůrců politik, spotřebitelů a jejich rodinných příslušníků, jakož i aktivistů, aby se rodící se realita EBP proměnila ve smysluplně realizovatelný sen, jsou obrovské a bude rozumné neočekávat příliš mnoho příliš brzy a nepřipustit samolibost, aby se tak nestalo. Je na poskytovatelích služeb a na spotřebitelích a jejich rodinách, aby spolupracovali a proměnili tuto výzvu v příležitost.
.