Rak bronchogenny – diagnostyka i leczenie

Zdjęcie: Zapalony papieros w popielniczce autorstwa Tomasza Sienickiego. Licencja: CC BY-SA 3.0

Definicja

Rak bronchogenny, inaczej rak płuca, to nowotwór złośliwy powstający z nabłonka wyściełającego oskrzele lub oskrzelik.

Epidemiologia i etiologia

Zachorowalność na raka oskrzeli szacuje się na ponad 200 000 przypadków rocznie, co czyni go 2. najczęstszym nowotworem złośliwym w Stanach Zjednoczonych, po raku prostaty u mężczyzn i raku piersi u kobiet. Pod względem śmiertelności jest on przyczyną największej liczby zgonów związanych z nowotworami w Stanach Zjednoczonych: około 160 000 zgonów rocznie jest związanych z rakiem oskrzeli. Średni wiek w momencie rozpoznania wynosi około 65 lat.

Obraz: „Lung cancer incidence vs. cigarette consumption” autorstwa Kuebi = Armin Kübelbeck. Licencja: Public Domain

Palenie tytoniu jest najważniejszym etiologicznym czynnikiem ryzyka raka oskrzeli. Ryzyko zachorowania na raka oskrzeli jest bezpośrednio związane z czasem trwania i dawką palenia tytoniu. Bierne (bierne) palenie jest również czynnikiem ryzyka.

Inne znane czynniki ryzyka obejmują ekspozycję na azbest, radon, arsen, beryl, chrom, nikiel i sadzę.

Klasyfikacja

Rak pęcherzykowy dzieli się histologicznie na drobnokomórkowego raka płuca (SCLC) i niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC), przy czym ten ostatni dzieli się dalej na 3 główne podtypy: raka płaskonabłonkowego, gruczolakoraka i raka wielkokomórkowego:

• Gruczolakorak jest najczęstszym typem raka oskrzela, stanowiącym około 35%-40% przypadków. Występuje częściej u kobiet i u osób niepalących. Gruczolakorak jest położony obwodowo i histologicznie zawiera gruczoły.
• Rak kolczystokomórkowy jest silnie związany z paleniem tytoniu w wywiadzie i zwykle lokalizuje się w centrum płuc. Jest on również związany z kawitacją i wydzielaniem białka związanego z hormonem przytarczyc.

Obraz: „Ten słabo zróżnicowany (lity) gruczolakorak wykazuje wiele komórek z wakuolami mucynowymi barwionymi strawionym PAS. Wakuole były trudne do zauważenia na rutynowych przekrojach, a przypadek został pierwotnie sklasyfikowany jako rak wielkokomórkowy” The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). License: Public Domain

• Rak wielkokomórkowy jest położony obwodowo i jest niezróżnicowany histologicznie. Komórki nie wykazują tworzenia gruczołów jak w gruczolakoraku, ani rogowacenia jak w raku kolczystokomórkowym. Jest on związany z paleniem tytoniu i ma złe rokowanie.
• Rak drobnokomórkowy jest nowotworem centralnym i częściej występuje u palaczy. Jest to bardzo agresywna postać raka oskrzeli. W momencie prezentacji guzy te częściej dają przerzuty do odległych narządów, a rokowanie jest zwykle ponure. Wywodzą się one z komórek Kulchitsky’ego (neuroendokrynnych). Mogą być związane z zespołami paraneoplastycznymi (zespół Lamberta-Eatona, ektopowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego lub hormonu adrenokortykotropowego).

Prezentacja kliniczna

Prezentacja kliniczna raka oskrzeli zależy od lokalizacji guza i typu histologicznego. Około 10% pacjentów jest bezobjawowych; rak oskrzela jest wykrywany w badaniach radiologicznych klatki piersiowej wykonywanych z innych powodów.

Kaszel jest najczęstszym objawem; dlatego każda zmiana charakteru lub nasilenia kaszlu u palacza jest zawsze czerwonym alarmem dla możliwego raka płuca. Ze względu na nakładanie się objawów i czynników ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i raka oskrzeli, próg podejrzenia raka płuc u palacza powinien być zawsze niski.

Pacjenci mogą również skarżyć się na brak łaknienia, utratę masy ciała, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, duszność i krwioplucie. Wtórne zakażenia bakteryjne płuc również mogą być objawem raka oskrzeli.

W przerzutowym raku oskrzeli występują również cechy kliniczne związane z zajętymi narządami. Obejmują one napady drgawek, bóle głowy, zmiany osobowości, bóle kości, bóle brzucha i żółtaczkę. Częstymi miejscami przerzutów są węzły chłonne, kości, wątroba, ośrodkowy układ nerwowy (mózg i rdzeń kręgowy) oraz nadnercza.

Zespoły paranowotworowe są zwykle identyfikowane w raku oskrzeli, a każda prezentacja może być wyraźnie powiązana z określonymi podtypami histologicznymi. Na przykład:

• Hiperkalcemia jest częstsza w raku płaskonabłonkowym z powodu ektopowego wydzielania peptydu związanego z hormonami przytarczyc.
• Zespoły endokrynologiczne, takie jak niewłaściwe wydzielanie hormonu antydiuretycznego (SIADH), ektopowe wytwarzanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i zespół Lamberta-Eatona, są związane z SCLC.
• Pochylenie palców (osteoartropatia przerostowa) może występować we wszystkich typach raka oskrzeli.

Badanie fizykalne może być prawidłowe lub może ujawnić następujące elementy:

• Anemię, palce pałeczkowate, powiększone węzły chłonne
• Zmniejszony szmer oddechowy z powodu leżącego u podłoża złośliwego wysięku opłucnowego
• Zawroty głowy towarzyszące przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc
• Obrzęk twarzy, pletyzm, poszerzone naczynia, i obrzęk kończyn górnych w związku z zespołem żyły głównej górnej
• Brzmienie w związku z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego
• Ptoza, mioza i niedomykalność twarzy w związku z zespołem Hornera (guz Pancoasta)

Diagnostic Workup and Staging

Obraz: „60-letni mężczyzna, przewlekły palacz, zgłosił się z krwią w plwocinie i dusznością. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało masę w lewym płucu, a biopsja potwierdziła, że jest to rak” by Dr manikandan d. License: CC BY-SA 3.0

Radiogram klatki piersiowej jest pierwszym krokiem, który należy wykonać u pacjenta z podejrzeniem raka oskrzeli. Każdy znany palacz, który zgłasza się z kaszlem występującym od niedawna lub zmianą kaszlu i czynności oddechowej, powinien zostać poddany badaniu radiologicznemu klatki piersiowej.

Jeśli badanie radiologiczne ujawni guzek, zawsze należy je porównać z poprzednim badaniem radiologicznym klatki piersiowej, jeśli jest dostępne.

Należy zauważyć, że prawidłowe badanie radiologiczne klatki piersiowej niekoniecznie wyklucza raka płuca, ponieważ mały guz może być ukryty w śródpiersiu lub w innym miejscu klatki piersiowej. Jeśli na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego podejrzenie raka oskrzeli jest duże, zaleca się wykonanie dalszych badań obrazowych z użyciem tomografii komputerowej i pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).

Kolejny krok diagnostyczny zależy od lokalizacji guzka:

• W przypadku guzków centralnych cytologia plwociny może pomóc w rozpoznaniu, ponieważ może ujawnić komórki złośliwe. Wskazane są biopsje bronchoskopowe i przezklatkowe w celu określenia typu histologicznego raka oskrzeli, ponieważ ma to wyraźny wpływ na plan leczenia i rokowanie.
• W przypadku guzków obwodowych wskazana jest biopsja przezklatkowa pod kontrolą TK w celu określenia typu histologicznego nowotworu.

Obraz: „Lower respiratory tract: large cell carcinoma – The corresponding surgical resection shows neoplastic cells with abundant pale eosinophilic cytoplasm and a surrounding infiltrate of inflammatory cells which can also be seen among the tumor cells in the fine needle aspirate specimen. Przekrój histologiczny pokazuje proliferację atypowych komórek wzdłuż ścian pęcherzyków płucnych” The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (baza danych obrazów patologicznych). Image# 408049. Obraz i opis pochodzą z AFIP Atlas of Tumor Pathology. License: Public Domain

Rutynowo wykonywane badania laboratoryjne w raku płuca mogą ujawnić hiperkalcemię, hipofosfatemię, hiponatremię (z powodu SIADH) lub zwiększone stężenie ACTH.

Komputerowa tomografia komputerowa klatki piersiowej jest stosowana w celu oceny zaawansowania choroby. Może ono również pomóc w różnicowaniu między SCLC a NSCLC, ponieważ ten pierwszy jest częściej związany z masywnym powiększeniem węzłów chłonnych.

Skanowanie PET jest powszechnie stosowane u pacjentów z rakiem oskrzeli w celu identyfikacji ewentualnego zajęcia śródpiersia i przerzutów odległych.

Po potwierdzeniu rozpoznania histologicznego należy przeprowadzić szczegółową ocenę zaawansowania choroby, aby określić rozległość choroby i obecność przerzutów odległych oraz zidentyfikować potencjalnych kandydatów do operacji.

System TNM (tumor-nodes-metastasis) jest stosowany do oceny zaawansowania raka oskrzeli.

Obraz: „Stages of cancer” autorstwa Simplyanon. License: CC BY-SA 3.0

Leczenie

Plan postępowania w przypadku raka oskrzela opiera się na jego histologii, stopniu zaawansowania, lokalizacji i chorobach współistniejących u pacjenta. Dostępne opcje leczenia są ewoluujące i złożone, a w szerokim ujęciu obejmują chirurgię, radioterapię i chemioterapię.

Generalnie istnieją różne opcje leczenia dla pacjentów z SCLC i NSCLC.

Leczenie NSCLC

We wczesnych stadiach NSCLC chirurgiczna resekcja guza jest wskazana jako terapia intent-to-cure.

W późniejszych stadiach często wskazane jest podejście wielodyscyplinarne wraz z chemioterapią i radioterapią.

Opieka paliatywna powinna być rozpoczęta wcześnie u pacjentów z chorobą przerzutową lub jeśli choroba podstawowa uniemożliwia potencjalnie wyleczalne leczenie, ponieważ poprawia ona jakość życia.

Leczenie SCLC

Ponieważ większość SCLC ma przerzuty w momencie rozpoznania, leczenie chirurgiczne jest często niewykonalne, chociaż może być skuteczną opcją w rzadkich przypadkach, gdy SCLC jest zlokalizowany w płucach.

Chemoterapia i radioterapia powinny być kontynuowane, ale mają ograniczone powodzenie. Wskaźnik 5-letniego przeżycia jest praktycznie zerowy w przypadku SCLC w stadium rozległym.

Tak jak w przypadku NSCLC, opiekę paliatywną należy rozpocząć wcześnie, aby poprawić jakość życia pacjenta.