POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE
Zaangażowanie tylnego nerwu międzykostnego poważnie wpływa na funkcję bardziej dystalnych mięśni, ale oszczędza niektóre supinacje zapewniane przez mięsień dwugłowy. Najczęściej do zajęcia PIN dochodzi w wyniku spontanicznego uwięźnięcia; 23,27,33,52 jednak PIN może zostać uszkodzony lub uciśnięty w wyniku penetrujących lub stłuczonych ran tkanek miękkich, złamań kości promieniowej lub łokciowej, guzów wywodzących się z kości lub tkanek miękkich lub operacji naprawiających złamania w tej okolicy.5,9,55,57 Pacjent może prezentować się z dysfunkcją wszystkich mięśni unerwianych przez PIN lub początkowo tylko z porażeniem wyprostu jednego lub więcej palców w stawach śródręczno-paliczkowych (ryc. 7-15). Później dochodzi zwykle do porażenia innych mięśni unerwianych przez PIN. Tak więc wyprost nadgarstka jest słaby, szczególnie w kierunku łokciowym z powodu osłabienia ECU, a pacjent nie może wyprostować palców w stawach śródręczno-paliczkowych z powodu osłabienia extensor digitorum i nie może wyprostować kciuka z powodu osłabienia mięśni extensor pollicis brevis i longus. Uwięźnięcie jest zwykle spowodowane przez włóknistą krawędź proksymalnej części powierzchownej głowy kości ramiennej lub rzadko przez zbliznowaciały kompleks naczyniowy lub pasmo łącznotkankowe tuż przed wejściem PIN między dwie głowy kości ramiennej.45,53
Ten region jest złożony anatomicznie i obejmuje arkadę Frohse’a. Spinner opisał również uwięźnięcie PIN przez krawędź ECRB przy pronacji.52 Przewlekłe podrażnienie może prowadzić do zespołu uwięźnięcia, prawdopodobnie związanego z obciążającą supinacją i pronacją; opisano niewielką liczbę pojedynczych przypadków u pływaków, graczy w Frisbee i tenisa, skrzypków i dyrygentów muzycznych. Zaburzenia te nie powinny być mylone z „łokciem tenisisty”, który związany jest z bocznym bólem łokcia przy powtarzającej się pronacji/ supinacji. Impingement na PIN nie jest częścią tego problemu, który jest zwykle spowodowany zapaleniem nadkłykcia.13
„Zespół tunelu promieniowego” został scharakteryzowany przez niektórych autorów jako ból i tkliwość w okolicy mięśnia ramienno-łopatkowego przedramienia, szczególnie przy głębokiej palpacji ze zgięciem lub zgięciem grzbietowym nadgarstka, albo przy pronacji lub supinacji z uciskiem.29,35 Sugerowane jest podrażnienie PIN, ale bez mierzalnej klinicznie lub elektromiograficznie utraty funkcji w dystrybucji tego nerwu. Dokładna natura tego zaburzenia pozostaje jednak niejasna.
Gałęzie PIN do mięśnia nadgrzebieniowego zwykle opuszczają nerw proksymalnie do jego wejścia między dwiema głowami mięśnia nadgrzebieniowego.54 Mięsień nadgrzebieniowy jest uzupełnieniem silnego bicepsa w czynności supinacji. Supinacja powinna być badana przy wyprostowanym łokciu, aby zmniejszyć efekt zastępczy mięśnia dwugłowego, który jest skutecznym supinatorem, gdy łokieć jest zgięty. Pacjenta prosi się o obrócenie dłoni w górę z pozycji pronacji lub dłoni w dół.
Gałąź ECU ma zmienne pochodzenie, ale zwykle powstaje z PIN w okolicy łuku Frohse’a.52 Mięsień ten rozciąga nadgarstek w kierunku łokciowym, w przeciwieństwie do ECR, który rozciąga go w kierunku promieniowym. ECU ma bardziej proksymalne wejście nerwowe z SSRN lub całego nerwu promieniowego, zanim podzieli się na PIN i SSRN.
Zgięcie grzbietowe nadgarstka może być czasami symulowane przez zginanie palców w celu złożenia ich w pięść pomimo braku mięśni ECU i ECR, szczególnie jeśli mięsień extensor communis jest nieco zwłókniały i skrócony z powodu bezpośredniego urazu lub przewlekłego porażenia. Wyprost nadgarstka jest realizowany przez działanie licznych ścięgien, z których najsilniejszym jest ECRB. Ruch ten powoduje, że ręka znajduje się w „położeniu roboczym” i przejmuje luz ścięgien zginaczy długich palców, co pozwala na utrzymanie mocnego chwytu. Mięśnie ECRL i ECRB mogą natomiast rozciągać nadgarstek z umiarkowaną siłą, aczkolwiek z wyraźnym dryfem promieniowym. Tak więc porażenie nerwu promieniowego objawia się całkowitym opadnięciem nadgarstka, natomiast pacjent cierpiący na porażenie PIN wykazuje wyprost nadgarstka, choć słaby i asymetryczny (ryc. 7-15, 7-16). Po opuszczeniu pokrywy mięśnia nadgarstka, PIN dociera do grzbietowej części przedramienia i rozgałęzia się w sposób „pesowaty”, zaopatrując mięsień dwugłowy wspólny palca wskazującego, palca długiego, serdecznego i małego.
Skurcze długie przedramienia rozciągają palce w stawach śródręczno-paliczkowych. Zarówno pacjenci z porażeniem promieniowym, jak i z porażeniem nerwu wzrokowego wykazują opadanie palców w stawie knykciowym.15 W ręce bez porażenia stawy międzypaliczkowe są rozciągnięte dzięki działaniu mięśni wewnętrznych ręki uzupełnionych aktywnością ścięgien prostowników długich. Może to powodować pewne zamieszanie w umyśle klinicysty, kiedy pacjent z opadnięciem nadgarstka może być w stanie rozprostować palce. To zamieszanie można łatwo usunąć poprzez bierne wyprostowanie nadgarstka pacjenta, a następnie poproszenie go o wyprostowanie palców w stawach śródręczno-paliczkowych. Pacjent ze sparaliżowanymi prostownikami długimi nie jest w stanie rozprostować stawów śródręczno-paliczkowych, nawet jeśli można w miarę dobrze rozprostować palce przy zgiętych stawach śródręczno-paliczkowych, używając lumbricales.
Inną metodą badania extensor communis i extensor pollicis longus jest umieszczenie ręki pacjenta dłonią w dół na płaskiej powierzchni, a następnie poproszenie go o uniesienie każdego palca i kciuka z osobna przy oporze stawianym przez egzaminatora.17 W tej pozycji, badający może również sprawdzić extensor indicis palca wskazującego oraz extensor digiti minimi palca małego. Innym sposobem badania wyprostu palców jest zaciśnięcie przez pacjenta pięści, a następnie wyprostowanie każdego palca z osobna bez przytrzymywania pozostałych palców kciukiem.
Najważniejsza jest metoda badania funkcji extensor pollicis longus, ponieważ mięśnie abductor pollicis longus i brevis mogą dobrze symulować tę funkcję. Badający umieszcza przedramię pacjenta w pozycji połowicznej pronacji, z łokciową stroną dłoni na płaskiej powierzchni.62 Następnie pacjent jest instruowany, aby odciągnąć kciuk od palca wskazującego w kierunku równoległym, wbrew oporowi.
.