Treatment
Chociaż nie ma dużych randomizowanych badań dotyczących rekanalizacji w przewlekłej DVT, istnieje kilka doniesień wskazujących na poprawę objawów u pacjentów, ustąpienie owrzodzeń żylnych i utrzymanie drożności żył.479101718Autor zauważył również znaczną poprawę objawów po rekanalizacji żył, co skłoniło jego grupę do agresywnego leczenia pacjentów z CEAP ≥ 3.
Do wykonania zabiegu pacjenci są planowani ze znieczuleniem, ponieważ rekanalizacja może być zabiegiem długotrwałym, a dyskomfort pacjenta może wpływać na powodzenie. Przedłużona venoplastyka zbliznowaciałych żył może też być bardzo bolesna dla pacjenta. Z tych powodów autor uznał, że najlepiej jest wykonywać zabieg pod monitorowaną opieką anestezjologiczną lub w znieczuleniu ogólnym. Podczas zabiegu utrzymuje się leki przeciwzakrzepowe, zwykle enoksaparynę lub heparynę dożylnie.
Większość pacjentów układana jest w pozycji leżącej na wznak, a dostęp żylny uzyskuje się albo od strony żyły udowej środkowej uda, albo od strony żyły piszczelowej tylnej pod kontrolą USG. Skrzeplina w kości piszczelowej wymaga dostępu do żyły piszczelowej tylnej. W tym przypadku, ponieważ żyły piszczelowe są podatne na skurcz naczyń, należy uzyskać nakłucie pojedynczej ściany. Dostęp do żyły udowej środkowej pozwala na pełną ocenę żyły udowej wspólnej i możliwość przepchnięcia cewnika w żyłach biodrowych. Autor używa mikronakłucia 21-G do uzyskania dostępu do żyły piszczelowej lub udowej. Końcówka igły powinna być potwierdzona w żyle i powinien być zapewniony powrót krwi. Należy zachować ostrożność podczas zakładania drutu 0,018 cala, ponieważ położenie końcówki igły poza światłem żyły również powoduje skurcz żyły. Igłę 21-G wymienia się na system cewników koncentrycznych do mikronakłuwania 5-Fr, po czym cewnik do mikronakłuwania wymienia się na osłonkę 5-Fr. Autor preferuje zakładanie początkowo 13-centymetrowej osłonki do wenografii (Performer Introducer; Cook Medical, Bloomington, IN). Ponieważ autor zwykle umieszcza długą osłonkę 5-Fr (Flexor Ansel Guiding Sheath, Cook Medical) dla wsparcia podczas przekraczania okluzji żylnych, osłonka 13-cm jest wymieniana po wykonaniu wenografii.
Wenografia zwykle pokazuje główny kanał jako cienką linię (określaną jako objaw „sznurka”).1319Żyła jest przekraczana przy użyciu cewnika 4 lub 5-Fr w połączeniu z drutem hydrofilnym. Stosuje się cewnik pleciony, taki jak Cook CXI (Cook Medical), oraz sztywny Glidewire lub Glidewire Advantage (Terumo Medical, Somerset, NJ). Drut jest prowadzony przez środek żyły ruchem obrotowym w celu uniknięcia kolaterali lub dysekcji. Cewnik i osłonka 5-Fr przebiegają w pobliżu końcówki drutu, zapewniając stabilność systemu. Drut nie powinien tworzyć pętli, ponieważ może to doprowadzić do rozcięcia lub wybrania bocznej, a nie zamkniętej żyły.
Powolny postęp dokonywany jest przez żyły biodrowe i do IVC. Cewnik jest prowadzony do niezamkniętego IVC; wykonuje się wenografię w celu potwierdzenia wewnątrzżylnej lokalizacji cewnika. Często konieczny jest dostęp szyjny, aby uzyskać przelotowy dostęp z IVC do żyły głównej górnej. Przewód może zostać zakleszczony i przeciągnięty przez żyłę szyjną, uzyskując dostęp przez żyłę główną górną. W żyle szyjnej stosuje się długą cewkę 8-Fr, aby założyć pętlę (ONE Snare, Merit Medical, South Jordan, UT) i przeciągnąć przewód przez cewkę. Pullback venogram jest zrobiony używając sheath by potwierdzić żylny kurs. Autor ma niski próg wykorzystania ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS; Volcano, Philips Healthcare, Eindhoven, Holandia) do oceny lokalizacji dostępu w stosunku do tętnic biodrowych i żył nerkowych. Często konieczne jest poszerzenie żyły za pomocą 4-mm balonu, aby umożliwić przejście IVUS. Dostęp przez żyłę umożliwia wprowadzenie balonów i osłon nawet przez bardzo ciasne zwężenia, ponieważ po każdej stronie drutu można umieścić napięcie.
Jeśli nie można znaleźć kanału przez IVC przy użyciu drutu hydrofilnego i osłonki z oplotem, niektórzy operatorzy opisują sukcesy w wykonywaniu trombolizy z odcinka zrekanalizowanej żyły. Cewnik Systemu Endowaskularnego Ekosonic (EKOS; BTG Interventional Medicine, West Conshohocken, PA) lub Cewnik Cragg-McNamara (Covidien, Plymouth, MN) umieszcza się w najbardziej dogłowowo położonym fragmencie IVC. Tromboliza jest wykonana przez noc z Alteplase (Genentech, San Francisco, CA) wlewającym przy 1.0 mg/godzinę.
Chronicznie zakrzepnięta żyła jest wtedy leczona z venoplasty. Długość żyły jest sekwencyjnie rozszerzana, od dostępu do IVC. Wenoplastykę rozpoczyna się 6-mm balonem; długie balony są używane w celu zminimalizowania stref venoplastyki (Mustang 6 × 18 cm; Boston Scientific, Marlborough, MA). Balon napełnia się przez co najmniej 30 sekund w każdym segmencie. Wenoplastykę powtarza się wzdłuż żyły przy użyciu balonu o średnicy 8 mm, ponownie w celu utrzymania inflacji przez co najmniej 30 sekund. Wenoplastykę kontynuuje się używając 10-mm balonu od żyły udowej i przedłużając do IVC. W żyłach biodrowych i IVC stosuje się stopniowo coraz większe balony. Stopniowe poszerzanie wykonuje się do momentu poszerzenia żyły udowej wspólnej do 12 mm, żył biodrowych zewnętrznych do 14 mm, biodrowych wspólnych do 16 mm i IVC do 20 mm (balony Atlas; Bard Medical, Tempe, AZ). Następnie wykonuje się powtórną wenografię. W przypadku dobrego przepływu przez żyły piszczelowe i udowe, ale nie przez żyły biodrowe i IVC, wykonuje się stentowanie żył centralnych, co często jest konieczne. Jeżeli żyły piszczelowe i udowe są w znacznym stopniu nieregularne, na noc wykonuje się trombolizę z użyciem Alteplazy. Chociaż Garcia oraz Dumantepe i wsp. przedstawili oddzielne badania dotyczące stosowania EKOS w przewlekłej DVT, autor zazwyczaj używa cewnika Cragg-McNamara do trombolizy nocnej.1720Typowa dawka całkowita wynosi 1 mg/godzinę; jeżeli wykonuje się trombolizę obustronną (a zwykle jest ona wymagana), stosuje się 0,5 mg/godzinę przez każdy cewnik umieszczony w obustronnym dostępie żylnym.
W celu utrzymania przepływu i drożności żył często konieczne jest stentowanie żylne IVC i żył biodrowych. Stenty żylne powinny być oversized około 20%. Autor preferuje użyć Wallstents (Boston Scientific, Marlborough, MA) w IVC, o przynajmniej 20 mm średnicy. Podczas gdy autor wcześniej stosował stenty typu kissing Wallstents w miejscu zbiegu tętnic biodrowych, ostatnio stosuje się stenty typu kissing Gianturco Z-stents (Cook Medical) w miejscu zbiegu tętnic, zgodnie z opisem Raju.21Stenty te są również przewymiarowane o 20%.1021Żyły biodrowe są następnie stentowane 16-mm stentami Wallstents. Stent umieszcza się powyżej więzadła pachwinowego, utrzymując drożność żylną i napływ, co jest konieczne dla długotrwałego sukcesu. Neglén i wsp. wykazali wysokie wskaźniki długoterminowej drożności stentów Wallstent umieszczonych w poprzek więzadła pachwinowego i żyły udowej wspólnej.22
Pacjenci są zwykle obserwowani przez noc i podawana jest im dożylnie heparyna, z docelowym czasem częściowej tromboplastyny (PTT) ustalonym między 60 a 90 sekund. Pacjenci są następnie rozpoczynani od enoksaparyny w dawce 1 mg/kg co 12 godzin i wypisywani na enoksaparynie.
Rysunki 2334przedstawiają4przedstawiają standardową technikę wykonaną przez autora dla żylnej lizy i stentowania.
Piętnastoletnia kobieta z historią zakrzepicy żył głębokich prawej nogi (DVT), która wystąpiła po operacji bunionectomy 1 rok wcześniej. Była leczona enoksaparyną przez 3 miesiące. Objawy choroby uległy poprawie, ale pacjentka nadal odczuwała obrzęk prawej nogi i wczesną męczliwość prawej nogi podczas uprawiania sportu. Rok po przebytej DVT pacjentka zgłosiła się z obrzękiem i bólem lewej nogi. Wstępny wenogram wykazał niedrożność IVC i żył biodrowych z minimalnym przepływem. Żyły udowe powierzchowne i wspólne były drożne. Nie można było określić głównego kanału IVC, więc wykonano lizę przez obustronne żyły biodrowe z końcówką cewnika u zbiegu żył biodrowych z użyciem alteplazy 0,5 g/godzinę.
Piętnastoletnia kobieta po lizie żył. Ten sam pacjent co ryc. 2. Obrazowanie po nocnej trombolizie z użyciem alteplazy. W tym czasie przekroczono główny kanał IVC, zarówno z dostępu szyjnego, jak i udowego. (a) Wenografia wykazała okluzję IVC rozciągającą się do IVC nadnerczowej. Plastykę wykonano przy użyciu 20-mm balonów atlasowych w IVC i 14-mm balonów atlasowych w żyłach biodrowych (Bard Medical, Tempe, AZ). (b) Wenografia pokazuje , że IVC i wspólne żyły biodrowe pozostają zatkane pomimo venoplastyki i nocnej lizy żył.
Piętnastoletnia kobieta po stentowaniu żył. Kolejne wenogramy po stentowaniu IVC i żył biodrowych. 20-mm Wallstent był rozmieszczony w IVC. Stent był rozszerzony do 20 mm. Stent był umieszczony przez szyjny dostęp. Drut z lewej żyły biodrowej został wprowadzony przez stent, używając wirującego cewnika pigtail by potwierdzić, że drut jest przez stent, a nie przez szczeliny. Całujący 16-mm Wallstents był umieszczony na zbiegu żył biodrowych. Stenty zostały przedłużone do poziomu żył biodrowych zewnętrznych, które wykazywały prawidłowy przepływ bez nieregularności lub zwężenia. Pacjent był zaczęty na enoxaparin 1 mg/kg.
.