Impact of Self-Watching Double J Stent Insertion on Pain Experience of Male Patients: A Randomized Control Study Using Visual Analog Scale

Abstract

Objective. Potwierdzenie bezpieczeństwa i możliwości wykonania zabiegu wszczepienia stentu podwójnego J w znieczuleniu miejscowym oraz ocena wpływu szczegółowych wyjaśnień i obserwacji zabiegu wszczepienia stentu podwójnego J na odczuwanie bólu przez pacjentów płci męskiej. Materiał i metody. Osiemdziesięciu mężczyzn, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu, randomizowano i podzielono prospektywnie na grupę A, której pozwolono obserwować zakładanie stentu DJ, i grupę B, której nie obserwowano. Wszystkie zabiegi wszczepienia stentu DJ były wykonywane przez starszego urologa w sali operacyjnej urologii z lub bez kontroli fluoroskopowej. Na zakończenie zabiegu dokumentowano parametry życiowe i czas trwania zabiegu oraz proszono chorych o wypełnienie nieoznaczonej 100 mm wizualnej analogowej skali bólu (VAS) zaraz po opuszczeniu sali operacyjnej przez chirurga. Wyniki. Średnia wieku w badanej grupie wynosiła 38,8 roku; większość pacjentów miała założony stent DJ z powodu niedrożności moczowodu, a ich leczenie przebiegało bez powikłań. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę między grupami A i B w zakresie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi po zabiegu oraz średniego bólu w skali VAS. Wnioski. Założenie stentu DJ w znieczuleniu miejscowym jest zabiegiem bezpiecznym i możliwym do wykonania. Zalecamy samodzielną obserwację i szczegółowe wyjaśnienia dla pacjentów poddawanych zabiegowi wszczepienia stentu DJ w celu zmniejszenia bólu i lęku związanego z zabiegiem.

1. Introduction

Double J (DJ) ureteric stent insertion under general anesthesia (GA) is more frequent procedure in daily work of our urology department. Co więcej, ten trend praktyki będzie odbywał się kosztem dostępności łóżek szpitalnych i zależności od personelu.

Nowoczesne cystoskopowe zakładanie stentów moczowodowych typu Double J zostało po raz pierwszy opisane w 1978 roku, co było tradycyjnie wykonywane w znieczuleniu ogólnym u pacjentów hospitalizowanych.

Poleganie na GA dla tej procedury w ostrym ustawieniu może opóźnić czas do umieszczenia stentu, w zależności od dostępności personelu i zasobów .

Co więcej, GA nie jest bez ograniczeń i ryzyka, szczególnie u otyłych, starszych lub tych z chorobami współistniejącymi układu sercowo-naczyniowego. Uraz dróg oddechowych, obrzęk, porażenie strun głosowych, skurcz oskrzeli, aspiracja i śmierć z powodu niewłaściwej intubacji są zgłaszanymi powikłaniami intubacji dotchawiczej.

Pomimo postępu w dziedzinie endourologii, badania opisujące bezpieczeństwo i wykonalność wprowadzenia stentu DJ w znieczuleniu miejscowym są nieliczne i nie oceniały doznań bólowych .

Koncepcja odwracania uwagi za pomocą muzyki, szczegółowych wyjaśnień i oglądania procedury podczas endoskopii nie jest nowa.

Jest ona stosowana w celu zmniejszenia bólu i lęku podczas operacji minimalnie inwazyjnych, na przykład bronchoskopii, kolonoskopii, kolposkopii i cystoskopii .

Ostatnio opublikowano pięć randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących wpływu na ból pacjentów oglądających procedurę cystoskopii. Soomro et al., Patel et al., and Clements et al. zaobserwowali zmniejszenie poziomu bólu w grupie pacjentów, którym pozwolono na oglądanie zabiegu. W przeciwieństwie do tych wyników, Cornel i wsp. oraz Kesari i wsp. nie stwierdzili różnicy w poziomie bólu i lęku między dwiema grupami. Ból jest odczuciem subiektywnym; może być jednak mierzony pośrednio za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) i zmian autonomicznych, takich jak tachykardia, nadciśnienie tętnicze, łzawienie i diaforeza, które mogą być ustalonymi oznakami bólu lub nieodpowiedniej analgezji.

Celem tego badania jest potwierdzenie bezpieczeństwa i wykonalności założenia stentu DJ w znieczuleniu miejscowym (LA) oraz ocena wpływu szczegółowego wyjaśnienia i obserwacji założenia stentu DJ na poziom odczuwanego bólu u pacjentów płci męskiej, przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS) i zmian parametrów życiowych (tętno, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi) przed i po zabiegu.

VAS to pozioma linia o długości 100 mm, która może być używana do ilościowego określenia bólu w ciągłej skali od 0 do 10. Jest łatwy w użyciu i wymaga niewielkiej ilości języka pisanego.

2. Materiały i metody

Badanie zostało przeprowadzone na oddziale urologii szpitala dydaktycznego po uzyskaniu zgody komisji etycznej.

W okresie sześciu miesięcy, od stycznia do lipca 2012 roku, do badania włączono wszystkich mężczyzn w wieku powyżej 18 lat, którzy zgłosili się do poradni chorób układu moczowego i mieli wskazania do założenia DJ (nie dający się opanować ból nerki lub kolka moczowodowa, gorączka i ropomocz, umiarkowany lub ciężki stopień wodonercza, kamica nerkowa przed zewnętrzną litotrypsją falą uderzeniową -ESWL – powyżej 2 cm, anuria spowodowana kamicą moczową).

Kryteriami wyłączenia z badania były: wcześniejsza cystoskopia w wywiadzie, kliniczne dowody zwężenia cewki moczowej, choroba psychiczna, niezdolność do zrozumienia procedury lub kwestionariuszy, niedrożność ujścia pęcherza moczowego, wymiana stentów oraz pacjent żądający znieczulenia ogólnego.

Wszystkie stenty moczowodowe DJ były wstawione jako tymczasowy pomiar podczas oczekiwania na ostateczne leczenie 4-6 tygodni później zgodnie z dostępnością sali operacyjnej.

Osiemdziesiąt zgadzających się podmiotów było randomizowanych przez losowanie do obserwowania lub nie obserwowania ich wstawiania stentu DJ.

Zostali oni podzieleni na grupę A (ci pacjenci, którzy mieli obserwować swoją procedurę) i grupę B (ci pacjenci, którzy nie mogli obserwować swojej procedury).

Wszyscy pacjenci otrzymali krótkie wyjaśnienie od oficera medycznego na temat procedury w ambulatorium, a następnie zostali przyjęci do szpitala jako przypadek dzienny.

W przypadku grupy A, monitor wideo został umieszczony tak, aby zarówno pacjent, jak i operujący urolog mogli zobaczyć procedurę. W grupie B monitor był ustawiony tak, że tylko operujący chirurg mógł widzieć zabieg, a nie pacjent.

Zabieg wykonywany był na sali operacyjnej urologii w pozycji litotomijnej przez starszego urologa z lub bez prowadzenia fluoroskopii, gdzie pozycja stentu DJ była sprawdzana pooperacyjnie za pomocą zdjęcia rentgenowskiego nerki, moczowodu i pęcherza moczowego (KUB-X-ray).

Ustalono obwodową linię żylną i podano profilaktycznie antybiotyk dożylnie.

Po ułożeniu chorego i wyszorowaniu roztworem powidonu z jodyną oraz standardowym obłożeniu, do cewki moczowej wstrzyknięto 2% żel lidokainowy.

Stent DJ założono u wszystkich badanych w sposób standardowy przy użyciu sztywnego cystoskopu 20 F Storz z obiektywem 30 stopni, uzyskując korzystne wyniki i nie odnotowano żadnych powikłań śród- ani pooperacyjnych.

Zanotowano tętno pacjentów przed zabiegiem, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi oraz czas zabiegu.

Natychmiast po tym, jak urolog opuścił salę operacyjną, oficer medyczny, który był zaślepiony na szczegóły badania, zebrał dane dotyczące parametrów życiowych i poprosił pacjentów o zarejestrowanie ich odczuwania bólu za pomocą 100 mm nieoznaczonej skali VAS.

Kategoryzowaliśmy ból jako łagodny, umiarkowany i silny. Brak bólu został zdefiniowany jako wynik 0, łagodny ból jako wynik 1-3, umiarkowany ból jako wynik 4-7, a silny ból jako wynik 8-10.

Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o możliwych infekcyjnych konsekwencjach procedury i otrzymali gotowy dostęp do porady telefonicznej lub przyjęcia do szpitala w razie potrzeby.

Do podsumowania wyników zastosowano statystyki opisowe. W celu sprawdzenia zależności między kategoriami bólu a typami grup pacjentów zastosowano test Chi-kwadrat. Testy niezależne posłużyły do określenia średnich różnic w poziomie bólu oraz zmian parametrów życiowych między dwiema grupami przed i po zabiegu. Testy sparowane posłużyły do oceny średnich różnic pomiędzy wartościami parametrów życiowych przed i po zabiegu dla każdej z grup. W tym badaniu za istotny statystycznie uznano test o wartości < 0,05.

3. Wyniki i analiza

W tabeli 1 wykazano, że średni wiek pacjenta wynosił 38,8 lat. Średni czas trwania zabiegu wynosił minut. Liczba chorych, u których założono DJ z powodu kamicy moczowodowej wynosiła 46 (57,5%) ogółu przypadków, kamica nerkowa występowała w 21 przypadkach (26,25%), a następnie anuria w 13 przypadkach (16,3%).

Używając skali 0-10, stwierdzono, że średni wynik bólu (odchylenie standardowe) w skali VAS wynosił . W poszczególnych kategoriach 14 (17,5%) chorych nie odczuwało bólu podczas zabiegu. Z drugiej strony 27 (33,8%) chorych odczuwało ból łagodny, 28 (35%) chorych odczuwało ból umiarkowany, a tylko 11 (13,8%) chorych odczuwało ból silny. Przeprowadziliśmy test chi kwadrat, aby określić, czy istnieje związek między kategoriami bólu a typami grup pacjentów. Test chi kwadrat daje wartość = 0,000 < 0,05, co sugeruje, że kategorie bólu doświadczane przez pacjentów mają związek z grupą, do której należą.

Aby potwierdzić te ustalenia, wykonaliśmy niezależny test w celu określenia, czy średnia parametrów życiowych przed i po zabiegu jest istotnie różna dla grup A i B. Niezależny test został również wykonany w celu sprawdzenia istotnej różnicy w średnim wieku i czasie trwania zabiegu.

Tabela 2 przedstawia wyniki testów. Należy zauważyć, że każdy test z wartością > 0,05 oznacza, że -test jest statystycznie nieistotny.

Z tabeli 2 zaobserwowaliśmy, że średni wiek i czas trwania zabiegu nie różniły się znacznie w obu grupach. Również częstość tętna oraz skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi przed zabiegami okazały się porównywalne dla obu grup chorych.

Jednakże skurczowe ciśnienie krwi po zabiegu oraz średni ból przy użyciu VAS różnią się w sposób istotny statystycznie (przy wartości < 0,05). Wyniki te potwierdzają, że pacjenci, którzy mogli obejrzeć zabieg odczuwają mniejszy ból w porównaniu do tych, którzy nie oglądali zabiegu. Średnia ocena bólu doświadczanego przez pacjentów z grupy B (którzy nie mogli oglądać procedur) jest prawie czterokrotnie wyższa niż średnia ocena bólu w grupie A (którzy oglądali procedury).

Czternastu pacjentów z grupy A nie doświadczyło bólu w ogóle, w porównaniu do żadnego z grupy B.

Większość pacjentów z grupy B doświadczyła umiarkowanego bólu, ale większość z grupy A doświadczyła tylko łagodnego bólu.

Ten pacjent z grupy B doświadczył silnego bólu w porównaniu z tylko jednym pacjentem z grupy A.

Tabela 2 pokazuje, że większość pacjentów z grupy B, którzy nie oglądali zabiegów, należała do kategorii bólu silnego i umiarkowanego. Natomiast większość pacjentów z grupy A, którzy oglądali zabiegi, należała do kategorii bólu łagodnego lub w ogóle nie odczuwała bólu.

Tabele 3 i 4 przedstawiają wyniki analizy porównawczej średnich zmian parametrów życiowych przed i po zabiegach odpowiednio dla poszczególnych grup A i B.

Ogólnie zauważamy, że dla obu grup średnie parametrów życiowych po zabiegach są wyższe niż średnie parametrów życiowych przed zabiegami. W grupie B średnia ciśnienia skurczowego i rozkurczowego wzrasta po zabiegu. Wyniki testów sparowanych potwierdzają istotny wzrost średnich skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, ale brak istotnego wzrostu wartości tętna. Jednak w grupie A tylko średnie rozkurczowe ciśnienie krwi jest istotnie wyższe po zabiegu.

4. Dyskusja

Wymagania dotyczące ograniczonych łóżek szpitalnych i zasobów pomocniczych, sali operacyjnej, oszczędności pieniędzy i czasu są coraz większe i każda możliwość zmniejszenia tych wymagań z wykorzystaniem procedur ambulatoryjnych jest zawsze interesująca.

DJ stent jest generalnie wstawiany w sali operacyjnej z lub bez fluoroskopowego prowadzenia przy użyciu giętkiej lub sztywnej cystoskopii, ponieważ oba są dobrze tolerowane i nie ma znaczącej różnicy w wynikach, jak donoszą Sivalingam i wsp. Znieczulenie miejscowe lub ogólne jest nadal przedmiotem dyskusji; pomimo wyższego wskaźnika działań niepożądanych niż znieczulenie miejscowe lub regionalne, znieczulenie ogólne pozostaje najczęściej stosowaną techniką znieczulenia w chirurgii ambulatoryjnej.

Ból podczas cystoskopii może być uzależniony od rodzaju, objętości, czasu i temperatury stosowanego smaru, oglądania i szczegółowego objaśnienia procedury.

Jednakże żadne z tych badań nie odniosło sukcesu w zmianie bólu i niepokoju podczas cystoskopii.

We wszystkich dotychczas opublikowanych badaniach badano ból podczas cystoskopii diagnostycznej, kontrolnej i drobnego zabiegu terapeutycznego (usunięcie DJ) oraz oceniano możliwość wprowadzenia stentu DJ w warunkach LA jako oddzielnego tematu. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą w niniejszej pracy oceniono wykonalność wprowadzenia stentu DJ pod LA oraz zbadano wpływ szczegółowego wyjaśnienia i monitorowania wideo w czasie rzeczywistym procedury na odczuwanie bólu jako jednego tematu.

Wizualna skala analogowa (VAS) jest ważnym narzędziem o dobrej responsywności i akceptowalności; była szeroko stosowana w literaturze medycznej.

Klinicznie VAS może być używana do pomiaru bólu, nudności, zmęczenia i jakości snu, bez klinicznie istotnej różnicy między nasileniem odczuwanego bólu a punktacją bólu w skali VAS.

Nasze badanie wykazało, że pacjenci, którzy mieli możliwość oglądania procedur, odczuwali mniejszy ból w porównaniu z tymi, którzy tego nie robili.

Mimo to uważamy, że ci pacjenci z grupy A, mieli umiarkowany i silny ból, ponieważ dalsza poprawa w zmniejszaniu bólu w tej grupie może nie być możliwa z powodu ogólnego minimalnego lęku zgodnie z ustaleniami Kobayashi i wsp.

Ogółem, nastąpił wzrost środków parametrów życiowych po zabiegu, ale wydaje się, że grupa B doświadczyła bardziej znaczącego wzrostu w porównaniu z grupą A.

In addition there was statistically significant difference in postprocedural systolic blood pressure between groups; however these changes in blood pressure may be from clinical point of view insignificant, as Soomro et al. reported that minor changes in vital signs may be related to other factors besides procedure-related discomfort .

5. In Conclusion

DJ stent insertion under local anesthesia is safe and feasible. Zaleciliśmy samoobserwację i szczegółowe wyjaśnienia dla pacjentów , którzy poddali się wstawieniu stentu DJ by zmniejszyć ból i niepokój związany z procedurą.

.