Patologická krátkozrakost (myopická degenerace)

Patologická myopie (myopická degenerace)

Patologická myopie s nakloněným diskem a peripapilární atrofií RPE a cévnatky.

© 2020 Americká oftalmologická akademie.

Patologická myopie (myopická makulární degenerace)

Onemocnění

Patologická myopie představuje podskupinu myopie a postihuje až 3 % světové populace. Ztráta zraku související s patologickou myopií má velký klinický význam, protože může býtprogresivní, nevratná a postihuje jedince v jejich nejproduktivnějšíchletech. Vysoká krátkozrakost je definována jako refrakční vada nejméně -6,00D nebo axiální délka 26,5 mm nebo více. Definice patologické myopie v prvních studiích nebyla jednotná a většinou se točila kolem kombinace refrakční vady a axiální délky, což může jednoduše odrážet vysoký stupeň myopie. Navíc neexistovaly jasné důkazy pro zvolené hraniční hodnoty. V posledních letech se definice patologické myopie posunula na „přítomnost myopické makulopatie stejné nebo závažnější než difuzní chorioretinální atrofie“. Myopická makulopatie zahrnuje difuzní chorioretinální atrofii, skvrnitou chorioretinální atrofii, lakunární trhliny, myopickou choroidální neovaskularizaci (myopickou CNV) a makulární atrofii související s CNV.

Epidemiologie

Celková celosvětová prevalence se odhaduje na 0,2-3,8 % s regionální variabilitou, ale rozdílné definice patologické myopie používané v prvních epidemiologických studiích mohou omezovat srovnatelnost výsledků. Prevalence patologické myopie související s poruchou zraku byla v evropských studiích uváděna jako 0,1-0,5 % a v asijských studiích jako 0,2-1,4 %.

Patofyziologie

Hlavními navrhovanými faktory, které vedou ke vzniku patologické myopie, jsou prodloužení axiální délky a zadní stafylom. Biomechanické síly související s axiálním prodloužením oka mají za následek roztahování očních vrstev a postupné ztenčování sítnice, cévnatky a skléry.

Rizikové faktory

Při vzniku krátkozrakosti hrají roli jak environmentální, tak genetické faktory, které jsou blíže popsány v příslušném článku. V současné době není role známých genetických variant souvisejících s krátkozrakostí při vzniku patologické krátkozrakosti dobře stanovena. Mezi primární rizikové faktory patologické myopie patří vyšší věk, větší axiální délka a vyšší sférický ekvivalent myopie. Byly navrženy další možné rizikové faktory, jako je ženské pohlaví, větší plocha optického disku a rodinná anamnéza myopie. Úloha úrovně vzdělání při vzniku patologické myopie je v současné době nejasná.

Historie

Pacienti mohou popisovat nutnost nosit v dětství silné brýle nebopomalu postupující ztrátu zraku. Mohoupozorovat novou metamorfopsii nebo skotom, když se rozvinou makulární komplikace omezující vidění.

Fyzikální vyšetření

Nezbytné je posouzení zrakové ostrosti, nitroočního tlaku, zornicovéreakce a vyšetření rozšířeného fundu. Důkladné makulární vyšetření a vyšetření periferní deprese jsou klíčové pro odhalení komplikací souvisejících s patologickou myopií. Zejména praskliny v laku, myopická schíza nebo choroidální neovaskularizace v makulární oblasti a díry nebo trhliny v periferii sítnice. Přínosné může být posouzení zorných polí a testování Amslerovy mřížky.

Příznaky

Pacienti mohou být během pomalu postupujícího útlumu RPE a cévnatky asymptomatičtí. V případech, kdy dojde k rozvoji centrální CNV nebo foveální schízy, může pacient zaznamenat fokální oblast rozmazání, metamorfopsii nebo skotom, které mohourychle způsobit závažný pokles centrálního vidění. Periferní CNV může zůstat nezjištěna.

Příznaky

Progresivní ztenčení a zeslabení pigmentového epitelu sítnice (RPE) se vyvíjí v různých klinických stadiích na celém fundu. Deskovitý vzhled odpovídajícínepravidelnému rozložení atrofie RPE a proměnlivému odrazu světla lzepozorovat i u mladých pacientů s vysokou myopií. Pokud útlum RPE obklopuje optický disk, je tento hypopigmentovaný nález popisován jako peri-papilární atrofie.

Obvykle má optický disk oválný vzhled en-face a označuje se jako nakloněný disk. Zdá se, že zrakový nerv zasahuje do protáhlé koule pod úhlem. Nakloněný vzhled je charakterizován temporálním zploštěním disku, které je částečně způsobeno peri-papilární sklerální expanzí. Výsledkem je hypopigmentovaný myopický půlměsíc nebo myopický kužel v místě, kde je skléra přímo viditelná. U středně pokročilého onemocnění budou pod atrofickým RPE zřetelněji vidět cévy cévnatky. S postupujícím onemocněním však atrofuje i samotná cévnatka a cévy v cévnatce mohou být méně patrné.

Lakérové trhliny jsou nepravidelné žlutě vypadající pruhy často viditelné v zadním pólu a jsou přítomny u 4,2 % očí s axiální délkou alespoň 26,5 mm. Představují trhliny v Bruchově membráně a mohou být ohnisky budoucí choroidální neovaskularizace (CNV). Bylo zjištěno, že u 29,4 % pacientů s trhlinami v laku se nakonec vyvine CNV. Časem se tyto trhliny mohou rozšiřovat a roztahovat a v pozdních stadiích mohou připomínat vzhled geografické atrofie podobně jako u pokročilé nenovaskulární věkem podmíněné makulární degenerace (AMD).

Fuchsovy skvrny (označované také jako Forster-Fuchsovy skvrny) jsou oblasti hyperplazie RPE, u nichž se předpokládá, že jsou reakcí RPE na předchozí regresi CNV. Myopická CNV je nejčastější příčinou ztráty zraku při vysoké myopii a byla zaznamenána v 5 až 10 % případů patologické myopie.

Vývoj stafylomu, charakterizovaný vyklenutím sklerální tkáně typicky zahrnující optický disk nebo makulu, je častým jevem, který se odhaduje u 35 % očí s vysokou myopií. Tento jev může být obtížně rozpoznatelný při biomikroskopii, ale je zřejmý při optické koherenční tomografii (OCT) nebo B-skenu oftalmologického ultrazvuku. Stafylomata jsou běžně spojena s trhlinami v laku, útlumem RPE, epiretinální membránou a makulární nebo foveální schizou.

Klasifikace

Vzhledem k tomu, že neexistuje centralizovaná definice a terminologie patologické myopie, mezinárodní skupina odborníků na vysokou myopii vypracovala zjednodušenou systematickou klasifikaci založenou na metaanalýze patologické myopie (META-PM). Myopická makulopatie byla rozdělena do pěti různých kategorií na základě atrofických změn.

• Kategorie 0: žádná degenerativní změna makuly
• Kategorie 1: pouze teselační fundus
• Kategorie 2: difuzní chorioretinální atrofie
• Kategorie 3: patchová chorioretinální atrofie
• Kategorie 4: V poslední době bylo zjištěno, že mnoho pacientů s makulárními změnami způsobenými patologickou myopií není dostatečně zastoupeno v klasifikačním systému zaměřeném na atrofii. Nově navržený klasifikační systém ATN pro myopickou makulopatii zahrnuje atrofickou (A), trakční (T) a neovaskulární (N) složku.
  

  Klinická diagnóza

  Diagnostika je založena na vyšetření fundu s identifikací charakteristických znaků, absenci pravděpodobnější příčiny degenerace a diagnostických testech popsaných níže.

  Diagnostické postupy

  Fluoresceinová angiografie je užitečná pro hodnocení myopických pacientů z hlediska rozvoje CNV. Časné snímky mohou ukázat poruchu přenosu v podobě skvrn nebo oblastí atrofie RPE v oblasti makuly a/nebo kolem terče zrakového nervu. Angiografie může identifikovat trhliny laku v časných a tranzitních fázích podle lineární distribuce defektu přenosu. U patologické myopie bývá vývoj CNV menší a méně exsudativní ve srovnání s CNV pozorovanou u AMD. Myopická CNV se může jevit jako ohnisko hyperfluorescence s lemem hypofluorescence odpovídajícíhyperpigmentaci na okraji léze. Jakékoli související krvácení bude mít za následek blokovanou fluorescenci. Únik je patrný na pozdních snímcích s rozmazáním pigmentového okraje nebo bez něj. Únik přítomný u myopické CNV je jemnější než u CNV související sAMD a je běžné, že únik CNV může být částečně nebo zcela zakryt překrývajícím subretinálním krvácením.

  Indokyanová zelená angiografie (ICG) může být citlivější proodhalení CNV, protože cévní únik u patologické myopie je obvykle méně nápadnýnež u patologie související s AMD a může být snadněji přehlédnut při fluoresceinové angiografii. Přes menší nálezy na zobrazovacích studiích u myopické CNV ve srovnání s nálezy u CNV související s AMD pacienti často konstatují, že tyto menší léze významně mění zrakový vjem.

  Spektrální doménové OCT (SD-OCT) je dlouhodobě preferovanou metodou sledování myopické CNV. Přestože FA nebo ICG jsou pro detekci citlivější, SD-OCT je neinvazivní,kvantifikovatelná a široce dostupná metoda sledování CNV. CNV bude viditelná jako subretinálníhyperreflexní léze s intraretinální tekutinou nebo bez ní, subretinální tekutina nebo odchlípení epitelu pigmentu. Fyzikální topografie stafylomu a ztenčené vrstvy sítnice představují výzvu pro interpretaci OCT u myopického pacienta. Rozlišení je však pro většinu pacientů přiměřené. OCT se spektrální doménou umožňuje také detekci myopické foveoschízy nebo vzniku makulární díry. Z tohoto důvodu umožňuje hodnocení pacientů pomocí SD-OCT lepšídemonstraci makulární anatomie ve srovnání s bimoskopickým vyšetřením. V současné době se zkoumá úloha OCT angiografie u patologické myopie.

  V poslední době se k hodnocení různých tkání postižených patologickou myopií zavádí swept source a ultraširokoúhlé (UWF) OCT. OCT se zameteným zdrojem využívá jako zdroj světla laser se zametací vlnovou délkou a má menší roll-off citlivosti s hloubkou tkáně než konvenční OCT se spektrální oblastí. Při použití delší centrální vlnové délky je potenciálně možný průnik do hlubších tkání a lepší hodnocení cévnatky a skléry. UWF-OCT je podobný OCT se zameteným zdrojem, ale používá více skenovacích linií k vytvoření skenovacích map, což bylo využito k vizualizaci zadních stafylomů, myopické makulární retinoschízy a kopulovité makuly. Údaje poskytnuté těmito novějšími zobrazovacími technikami mohou pomoci pochopit patofyziologii patologické myopie i nové terapeutické přístupy.

  Management

  Pacienti se stabilní vysokou myopií mohou být každoročně sledováni z hlediska zrakové ostrosti, refrakce a celkového očního zdraví. V případě rozvoje CNV nebo jinýchkomplikací jsou pacienti sledováni pečlivěji podle jejich léčebnéhorežimu.

  Léčebná terapie

  Není známa žádná lokální, místní nebo systémová farmakoterapie ani chirurgický zákrok, který by účinně změnil nárůst osové délky a ztenčení, k němuž dochází ve skléře, cévnatce a sítnici očí s patologickou myopií. Studie na zvířatech a studie in vitro ukázaly, že zesíťování sklerálního kolagenu může zastavit progresi patologické myopie, ale k objasnění těchto účinků je zapotřebí dalšího výzkumu. Existuje však léčba CNV, která je hlavní komplikací patologické myopie.

  První široce rozšířenou terapií CNV u patologické myopie bylafototermální laserová ablace nových cév. Tato léčba byla komplikována vysokou mírou recidivy a tendencí fotokoagulační jizvy se časem rozšiřovat, což zvyšovalo riziko ztráty centrálního vidění, protože hranice laserové jizvy zasahovala nebo se rozšiřovala do fovey.

  Fotodynamická terapie (PDT) nahradila termální laser v pozdějších 90. letech, což bylo podpořeno důkazy ze studie Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP). Výhodou PDT bylamožnost selektivně zasáhnout neovaskulární cévy s menším kolaterálnímpoškozením sítnice, RPE a cévnatky a omezit vznik velkýchjizviček pozorovaných při léčbě fototermálním laserem. Studie VIP ukázala, že PDT byla lepší než placebo při snižování středně těžké ztráty zraku po 12 měsících. Po 24 měsících však nebyl mezi jednotlivými léčebnými rameny nostatisticky významný rozdíl. PDT byla omezena pozorováním, že až 13 % má i přes léčbu stále středně těžkou ztrátu zraku a až 57 % má po jednom roce přetrvávající únik.

  Terapie antivaskulárním endoteliálním růstovým faktorem (VEGF) je nyní považována za intervenci první linie u očí s myopickou CNV. Prvotnídůkazy byly založeny především na retrospektivních studiích a zkušenostech kliniků. V současné době je publikován nebo probíhá stále větší počet prospektivních a randomizovaných studií. Jednou z takových studií bylaRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients withChoroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající intravitreální ranibizumab sPDT v léčbě myopické CNV. Tato studie zaznamenala zlepšení zrakové ostrosti po 12 měsících v rameni léčeném ranibizumabem. Studie REPAIR (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) rovněž prokázala účinnost a bezpečnost ranibizumabu u myopické CNV. Mezitím studie MYRROR (Intravitreální injekce afliberceptu u pacientů s myopickou choroidální neovaskularizací) zjistila, že aflibercept je účinný a bezpečný u myopické CNV u asijské populace. Současné údaje naznačují, že u pacientů s makulární degenerací komplikovanouCNV je pravděpodobnější klinická odpověď a vymizení CNV během 1-3 injekcí ve srovnání s dlouhodobě pokračujícími injekcemi. V současné době je ranibizumab 0,5 mg schválen FDA pro léčbu myopické CNV.

  Chirurgie

  Pacienti se zhoršeným viděním při makuloschíze nebofoveoschíze mohou mít prospěch z vitrektomie, která zmírní trakci na foveu a zabrání vzniku makulárních děr nebo odchlípení makulární sítnice. O tom se dále pojednává v článku o myopické trakční makulopatii. Pacienti s makuloschízou komplikovanou makulárními dírami nebo významnou chorioretinální atrofií mají horší zrakovou prognózu. Nicméně 80 % pacientů s foveálním odchlípením a 50 % pacientů s retinoschízou může mít po operaci lepší vidění. V případě makulární díry s odchlípením nebo bez odchlípení je nezbytná plynová tamponáda nebo tamponáda silikonovým olejem, protože podporuje opětovné uložení vrstev sítnice. Peeling vnitřní limitující membrány je rovněž považován za důležitý přínos pro zmírnění trakce a zlepšení míry uzavření makuly.

  Může také dojít k odchlípení sítnice. Pokud jsou omezena na oblast stafylomu, lze je někdy sledovat bez zásahu. Pokud je zjištěna jakákoli progrese, je indikována okamžitá operace. Uvádí se, že použití amakulární spony k léčbě stafylomu i probíhající sklivcové trakce má v případech recidivujícího odchlípení vyšší míru opětovného přiložení fovey než samotná vitrektomie. Přímá makulární vzpěra i bez vitrektomie měla dobrou míru opětovného přilnutí sítnice, pravděpodobně kvůli změně rozložení vektorových sil umožňující lepší kontakt RPE s neurosenzorickou sítnicí. Tento přístup je však obecně považován za druhou linii kvůli pooperačním komplikacím, jako je metamorfopsie a změna choroidální cirkulace. Bylo také naznačeno, že současného řešení foveoschízy, odchlípení sítnice a makulární díry bylo dosaženo častěji při makulárním vyklenutí než při vitrektomii. Úloha makulární sponky je však stále kontroverzní.

  Komplikace

  Komplikace spojené se zrakovou morbiditou u patologickémyopie zahrnují progresivní ztenčení a atrofii vedoucí ke ztrátě fotoreceptorů, rozvoj CNV, makulární díry, odchlípení pigmentového epitelu a makulární nebo foveálníodchlípení. U devadesáti procent pacientů s CNV se očekává atrofie v okolí jakékoli dříve regredované CNV. Další komplikací je periferní odchlípení sítnice.

  Prognóza

  Progresivní zhoršování zraku v podobě postupného ztenčování sítnice, atrofie a roztahování stávajících jizev se očekává přibližně u 40 % pacientů s patologickou myopií. V jedné studii se během 6 let u 1,2 % krátkozrakých očí vyvinula patologická krátkozrakost a u 17 % očí se stávající patologickou krátkozrakostí došlo k progresi. Výchozí závažnost myopie a axiální délka byly silnými prediktory zhoršení prognózy a tyto faktory byly spojeny s horší zrakovou ostrostí a kvalitou života související se zrakem.

  Prevence

  V poslední době se objevují studie naznačující intervence, které mohou pomoci snížit riziko progrese myopie (viz https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

  1. American Academy of Ophthalmology (Oční lékařství). Patologická myopie s nakloněným diskem a peripapilární atrofií RPE a cévnatky. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Zpřístupněno 19. května 2020.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Ryan et al. Retina. 2013
  3. Ohno-Matsui K. Pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
  4. 4.0 4.1 4.2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
  5. 5.0 5.1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization: An Evidence Based Systemic Review (Systémový přehled založený na důkazech). American Journal of Ophthalmology. 2014; 15:9-25.
  6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
  7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetic variants linked to myopic macular degeneration in persons with high myopia: Konsorcium CREAM. PLoS ONE 14(8): e0220143.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M et al. „The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents“. Přehled oftalmologie. 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
  9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. Prevalence a progrese myopické retinopatie u dospělých Číňanů: Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
  10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
  11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidální neovaskularizace u patologické myopie. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
  12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. „Diagnostika a léčba CNV u myopické makulární degenerace“. Eyenet 2015; 4:35-37.
  13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
  14. Ohno-Matsui K et al. Zobrazování patologické myopie. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
  15. 15.0 15.1 Saw SM, Matsumura S a Hoang QV. Prevence a léčba krátkozrakosti a myopické patologie. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2):488-499.
  16. 16.0 16.1 Wolf et al. „RADIANCE: randomizovaná kontrolovaná studie ranibizumabu u pacientů s choroidální neovaskularizací sekundární k patologické myopii“. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
  17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
  18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY et al. Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization: Studie MYRROR. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
  19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.