Radiografická diagnostika
Patognomonické radiografické znaky CAD zahrnují intramurální hematom, přítomnost dvojitého lumen a/nebo intimální flap. Digitální subtrakční angiografie (DSA) je zlatou standardní metodou pro diagnostiku CAD. „String sign“, dlouhý arteriální segment se zúženým lumen, je nejčastějším angiografickým nálezem diagnostikujícím arteriální disekci. Intimální pláty a/nebo dvojité lumeny jsou oceněny u méně než 10 % případů CAD diagnostikovaných pomocí DSA.16 DSA je invazivní vyšetření s odhadovanou mírou iatrogenní cévní mozkové příhody 0,5-1 %.17 Mezi další rizika DSA patří potenciální nefropatie vyvolaná kontrastní látkou a symptomatické krvácení v místě arteriotomie. Dopplerovská ultrasonografie (DUS) je bezpečnou a účinnou metodou diagnostiky arteriálních disekcí s udávanou mírou senzitivity odhadovanou na 90 % při použití v kombinaci s hemodynamickými příznaky a přímými ultrazvukovými nálezy.18 DUS je však omezena kostěnými oblastmi, které nelze přesně insonovat (např, lební baze a/nebo karotického kanálu) a může nadhodnocovat stupeň stenózy.19,20
Magnetická rezonance (MR) a počítačová tomografie (CT) nahradily na mnoha pracovištích konvenční angiografii jako primární diagnostické metody pro CAD. Pokroky v technikách MR a CT angiografie zlepšily celkovou míru senzitivity a specificity při detekci CAD.21 Intramurální hematomy lze snadno identifikovat na sériích T1 vážené MR jako hyperintenzivní signály způsobené akumulací methemoglobinu s charakteristickým půlměsícovitým tvarem přiléhajícím k arteriálnímu lumen. Techniky potlačení tuku mohou v akutním období přesně odlišit malé intramurální hematomy od okolních měkkých tkání. MR angiografie může přesně zobrazit luminální stenózu a/nebo okluzi. Časová souvislost mezi vznikem disekce a zobrazením MR/MRA je potenciálním omezením této diagnostické modality, protože citlivost je nejvyšší během prvních 2 dnů po disekci.
Multidetektorová řadová CT angiografie poskytuje lepší prostorové rozlišení řezů menších než 1 mm při relativně krátké akviziční době a snížených dávkách kontrastní látky.22 CT angiografie může být lepší než MR angiografie při detekci akutního intramurálního hematomu.23 Úplný hyperintenzivní signál v postižené tepně může být obtížné rozlišit mezi intramurálním hematomem a okluzí cévy na MR. Kromě toho CT angiografie přesněji zobrazuje téměř kompletní arteriální okluze a pseudoaneuryzmata než MR angiografie s časem průtoku, která není tak citlivá v pomalu tekoucích arteriálních segmentech.24 Z těchto důvodů je CT angiografie primární diagnostickou metodou používanou na našem pracovišti při rychlé diagnostice CAD. Nedávné obavy veřejnosti a vlády týkající se radiační zátěže pacientů a zdravotníků během diagnostického vyšetření zmírnily používání CT angiografie v naší instituci pro intervalové kontrolní zobrazování ve prospěch MR/MRA, zejména u mladých pacientů.25,26 Obrázky 67-1 až 67-3 znázorňují klasické radiografické nálezy spojené s extrakraniálními disekcemi karotických a vertebrálních tepen.